I. Синдром длительного сдавления.

Синдром длительного сдавления (посттравматический токсикоз)- это разновидность закрытых повреждений, возникающих в результате продолжительного сдавления (свыше 4-6 часов) тканей, приводящего к прекращению в них кровотока. Наиболее часто синдром длительного сдавления возникает у пострадавших под завалами (стихийные бедствия, землетрясения, техногенные катастрофы, аварии при подземных и строительных работах). При этом преобладает, как правило, сдавление конечностей (60% нижние конечности, 20%-верхние). Длительное воздействие не на конечности, а на другие отделы туловища (голову, грудную клетку, область живота) приводит к изменениям, не совместимым с жизнью.

В развитии нарушений, вызываемых сдавлением тканей, выделяют периоды компрессии и декомпрессии.

В периоде компрессии в тканях, подвергшихся сдавлению, нарастают явления кислородного голодания, связанные с нарушением кровотока. Спустя 3,5-4 часа после начала компрессии развивается некроз тканей (в основном - скелетной мускулатуры), сопровождающийся накоплением большого количества токсинов. Общее воздействие продуктов некротического распада тканей на организм не проявляется, пока они не поступят в общий кровоток.

Начало периода декомпрессии связано с моментом восстановления кровообращения. При этом происходит «залповый» выброс накопившихся в тканях за время компрессии токсичных продуктов.

В периоде декомпрессии различают несколько стадий:

- 1 стадия «ранняя» длится 1-2 суток.

В ближайшие часы после освобождения (обычно 4-6 часов) наступает резкое ухудшение общего состояния, появляется жажда, рвота, вялость, температура повышается до 39º, пульс частый, падение АД. Конечность резко увеличивается в объем е, приобретает деревянистую плотность. Кожа пораженной области бледная с багровыми участками и геморрагическими (кровянистыми) пузырями, холодная на ощупь. Пульсация резко ослаблена или полностью отсутствует. Усиливаются боли в конечности, появляются в области поясницы. Моча красная за счет присутствия миоглобина (токсический белок, который образуется вследствие распада мышечных тканей). Отмечаются явления шока, острая дыхательная недостаточность, снижение диуреза (мочеиспускания).

- 2 стадия «промежуточная» (острой почечной недостаточности), длится от 10-12 дней до 1,5месяцев. Характеризуется явлениями острой почечной недостаточности. Резко уменьшается выделение мочи вплоть до анурии (отсутствие мочи), в моче нарастает содержание белка, возникает повторная рвота, быстро развивается интоксикация (отравление организма), отек всего тела. Пострадавших мучают выраженные боли в пояснице.

- 3 стадия «поздняя». Наступает постепенное разрешение острой почечной недостаточности, исчезает отек конечности. Улучшается общее состояние. Боли в конечности уменьшаются, но присоединяется гнойная инфекция, В подкожной клетчатке и глубже лежащих тканях возникают гнойные очаги, трофические (связаны с нарушением питания) язвы. Со временем стихают проявления гнойных процессов, закрываются раны с образованием рубцов.

- 4 стадия «остаточных явлений» в виде атрофии мышц, невритов, хронических артритов. Функции конечности полностью восстанавливаются только у 30% пострадавших.

Неправильно оказанная помощь приводит к тому, что значительная часть пострадавших умирает в 1-2-е сутки после травмы.

ПМП при синдроме длительного сдавления.

Оказание ПМП должно быть максимально стандартизировано. Основная задача, решаемая на этапе первой помощи- предотвращение «залпового» выброса токсичных веществ в кровоток в первые минуты периода декомпрессии.

Алгоритм действий, направленных на снижение “залпового” выброса состоит из 4 последовательных этапов:

1. если это технически возможно, у основания сдавленной конечности накладывают артериальный (кровоостанавливающий) жгут;

2. конечность освобождают от сдавливающего груза;

3. эластичным бинтом забинтовывают всю конечность от наложенного жгута до кончиков пальцев (выполняется тугое бинтование от центра на периферию, тем самым пережимают поверхностные вены, по которым происходит значительная часть «сброса» токсинов). Необходимо помнить, что перед тугим бинтованием конечности на раны или ссадины требуется наложить асептическую повязку.

4. снимают артериальный жгут.

Исключением являются те случаи, когда жгут необходим для временной остановки наружного кровотечения. Кроме того, жгут не снимают, если пострадавшая конечность нежизнеспособна.

Перед началом транспортировки необходимо выполнить транспортную иммобилизацию, даже если нет признаков переломов.

Конечность необходимо охладить (обложить льдом), что способствует снижению обменных процессов и повышению устойчивости тканей к недостатку кислорода, а также препятствует быстрому поступлению токсинов в общий кровоток, за счет уменьшая циркуляции крови в мелких сосудах.

Весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше. Введение анальгетиков и других препаратов, щелочное питье может быть выполнено еще до извлечения пострадавшего из-под завала.

Транспортировка осуществляется щадящим транспортом лежа на носилках, независимо от тяжести механических повреждений и субъективного самочувствия. Госпитализация при синдроме длительного сдавления должна проводиться в максимально сжатые сроки.

УТОПЛЕНИЕ.

Утопление – как причинагибели людей – самая многочисленная среди различных травм со смертельным исходом. Различают 3 вида утоплений:

-истинное утопление (эквивалентные термины: первичное, “мокрое”, “синее”);

-асфиксическое утопление (“сухое”);

-синкопальное утопление (“белое”);

Истинное утопление составляет подавляющее большинство всех несчастных случаев на воде. В его основе лежит аспирация (вдыхание) значительного количества воды. Начинается оно с интенсивной борьбы за жизнь. Нарушается частота, ритмичность, и глубина дыхания. В легкие поступает большое количество воды, всасываясь в кровь, вода увеличивает объем циркулирующей крови (сердце не справляется с нагрузкой, замедляется кровоток, возникает венозный застой) и приводит к разрушению (гемолизу) эритроцитов. Всё это приводит к нарушению газообмена и кислородному голоданию.

При истинном утоплении необходимо различать утопление в морской воде и утопление в пресной воде. Морская вода представляет собой гипертонический, по отношению к плазме крови, раствор солей; попадая в альвеолы (микроскопические “ячейки” легочной ткани, в которых осуществляется обогащение крови кислородом), морская вода способствует извлечению жидкости и белка из сосудистого русла. Пресная вода, являясь гипотоническим раствором, уже через 2-3 минуты переходит из альвеол в кровеносную систему. Отек легких при утоплении в морской воде наступает сразу же, при утоплении в пресной воде он возникает спустя некоторое время.

Клинически истинное утопление проявляется отсутствием или недостаточностью дыхательных движений, кожные покровы и видимые слизистые цианотичны (с синюшным оттенком), особенно ушные раковины, кончики пальцев и слизистая губ. Вены головы, шеи, конечностей переполнены кровью и резко выделяются на поверхности кожи. Лицо отечно, изо рта и носа выделяется большое количество пены, которая часто окрашена кровью (за счет отека легких). Зрачки очень слабо реагируют на свет.

Асфиксическое утопление наблюдается в 10-15% случаев при этом возникает другой тип дыхательных нарушений. Утоплению предшествует торможение ЦНС под влиянием алкогольного опьянения, травмы черепа, испуге.

В ответ на попадание в дыхательные пути первой порции воды возникает ларингоспазм (спазм гортани), который предотвращает дальнейшее попадание воды. Вода заглатывается в большом количестве в желудок, что создает опасность рвоты и аспирации (вдыхания) рвотных масс.

Признаки: пострадавший без сознания, кожные покровы бледные, может отмечаться незначительный цианоз («бледные утопленники»), пульсация на периферических артериях значительно ослаблена или отсутствует. Наблюдается периодические сокращения дыхательной мускулатуры, не приводящие к вентиляции легких; при этом образуется белая пушистая пена, которая выделяется через рот и носовые ходы.

Синкопальное утопление характеризуется наступлением смерти пострадавшего от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие эмоционального стресса, воздействия холодной воды. При синкопальном утоплении наблюдается резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек вследствие генерализованного спазма сосудов. Пульс на сонных артериях отсутствует, зрачки широкие, носовые ходы и рот свободны

При обвалах и засыпании землей также нарушается легочный газообмен в результате проникновения пыли, земли, песка в легкие. Нарушения газообмена приводят к асфиксии (удушью).

ПМП ПРИ УТОПЛЕНИЯХ.

Спасенные требуют срочных мер сердечно-легочной реанимации, осуществляемой в полном объеме. Искусственную вентиляцию легких начинают, если это возможно, уже в ходе извлечения из воды и продолжают без перерыва на берегу.

При истинном утоплении успех возможен, если пребывание под водой не превышает 3-6 минут. Для синкопального типа срок пребывания под водой, при котором возможен эффект, может составлять 10-12 минут. При утоплении в холодной воде проявляется защитный эффект гипотермии, что позволяет добиться успеха даже через 20 и более минут пребывания под водой.

В период оказании ПМП допускаются ошибки, связанные с попытками полностью освободить легочную ткань от воды. Это приводит к значительной потере времени, что снижает вероятность успешной реанимации, или полностью исключает возможность восстановления жизненных функций.

Необходимо знать, что вода, находящая в бронхиолах (мельчайших бронхах) и альвеолах, после начала искусственной вентиляции легких, проникает в кровеносное русло и не препятствует обогащению крови кислородом. В первую очередь это касается истинных утоплений в морской воде, при которых освобождение нижних дыхательных путей от жидкости стандартными приемами практически невозможно в связи с быстрым развитием отека легких.

Для предупреждения рвоты и «срыгивания» с последующим вторичным вдыханием желудочного содержимого показано удаление воды из желудка, в ходе которого освобождаются и верхние дыхательные пути (трахея и главные бронхи). С этой целью пострадавшего укладывают на бедро согнутой ноги верхним отделом живота и, надавливая на надчревную область, эвакуируют жидкость. Указанный прием необходимо проводить с максимальной быстротой (не более 10 секунд). Затем с помощью марлевой салфетки, намотанной на палец, очищают полость рта от грязи (тины) и остатков желудочного содержимого. После этого незамедлительно приступают к проведению искусственной вентиляции и закрытого массажа сердца в соответствии со стандартными правилами сердечно – легочной реанимации. В ходе проведения реанимационных мероприятий обязательно согревание пострадавшего (особенно в холодное время года).

Критериями правильно оказанной помощи являются:

- появление самостоятельного дыхания;

- появление сердцебиения;

- восстановление реакции зрачков на свет.

Оказывая помощь пострадавшим, следует помнить, что при утоплении возможно повторное развитие отека легких или пневмонии за счет аспирации желудочного содержимого. Поэтому все пострадавшие, даже если на момент спасения их состояние было удовлетворительным, подлежат госпитализации.

 

1. Понятие о травматическом шоке, виды шока. Фазы и степени шока.

Под шоком понимают сложную нервнорефлекторную реакцию организма в ответ на чрезмерное болевое раздражение. Шок характеризуется глубокими расстройствами основных жизненных функций:

- кровообращения

- дыхания

- обмена веществ.

Однако ведущую роль в развитии шока играет нарушения функций нервной системы.

Виды шока:

1) Травматический (при тяжёлых травмах)

2) Ожоговый (при обширных ожогах)

3) Гемолитический (при переливании несовместимой крови)

4) Септический (при сепсисе)

5) Анафилактический (при повышенной чувствительности к чужеродным веществам)

6) Токсический (при отравлениях)

Травматический шок является одной из частых причин гибели раненых.

Возникновению и развитию шока будут способствовать:

1) значительная кровопотеря

2) охлаждение

3) голодание

4) физическое утомление

5) психическая травма

6) поздний вынос пострадавших

7) вторичная травматизация при оказании помощи и эвакуации

8) запоздалая и неполноценная мед. помощь

По клиническому течению различают 2 фазы шока:

1) эректильная (фаза возбуждения) – развивается непосредственно после повреждения, характерно двигательное и речевое возбуждение при сохранении сознания. Пострадавшие жалуются на боль, кричат, требуют помощи. Голос глухой, взгляд беспокойный. Лицо и видимые слизистые бледные, холодный пот. Болевая реакция резко повышена. Пульс обычной частоты. Кровяное давление нормальное или повышенное (максимально до 150-190мм. рт. ст.). Дыхание частое, неравномерное. Данная фаза шока кратковременна, поэтому ее часто не выявляют. Переход шока из этой фазы в торпидную происходит быстро. Чрезмерно длительная эректильная фаза - плохой признак для пострадавшего.

2) торпидная ( фаза торможения) – характеризуется угнетением всех жизненных функций организма, возбуждение сменяется всеобщим торможением.

В зависимости от тяжести фаза делится на 4 степени:

При шоке 1-й степени (лёгкий шок). Состояние пострадавшего удовлетворительное, сознание сохранено. Максимальное АД 90-100мм. рт. ст. Пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, температура тела нормальная или несколько снижена. Одышка до 22-24 в минуту. Прогноз благоприятный.

Для шока 2-й степени (шок средней тяжести) характерно состояние средней тяжести. Максимальное АД 75-90мм. рт. ст. Сознание сохранено, но заторможено. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, обильный холодный липкий пот. Температура тела снижена до 35,8 градусов. Тоны сердца приглушены. Пульс 100-140 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное, учащенное. Спасение жизни пострадавшего возможно при проведении экстренной противошоковой терапии.

Третья степень (тяжёлый шок). Состояние тяжелое. Максимальное АД-50-75мм. рт. ст. Пострадавший в сознании, но вяло реагирует на раздражение. Пульс 140-180 ударов, очень слабого наполнения. Температура тела снижается до 35,5 градусов. Прогноз очень серьезный.

При шоке 4-й степени (терминальный шок). Состояние пострадавшего крайне тяжелое. Максимальное АД не определяется или ниже 50мм.рт.ст. Сознание затемнено. Кожа бледная, покрыта холодным липким потом. Зрачки расширены. Пульс на лучевых артериях почти не прощупывается, слабая пульсация сонной и бедренной артерии. Как правило, шок 4-й степени редко заканчивается благополучным исходом.

По времени возникновения различают первичный и вторичный шок:

первичный – развивается сразу после повреждения или в ближайшее время (через 1-2 часов). Это непосредственный результат травмы.

вторичный – возникает спустя 4-24 часа, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего.

2. Основные противошоковые мероприятия, проводимые при оказании ПМП. Оказание ПМП пострадавшим с признаками травматического шока должно начинаться незамедлительно.

Первая медицинская помощь при шоке должна быть направлена на:

1) остановку кровотечения (наложить жгут, давящую повязку). Борьба с шоком при не остановленном кровотечении неэффективна.

2) снятие или уменьшение болей (достигается приданием пострадавшему положения, при котором меньше условий для усиления болей, проведением надёжной иммобилизации, наложением повязки на рану). Пострадавшему вводят обезболивающие, снотворные, успокаивающие препараты (промедол, баралгин, анальгин, настойку валерианы, при отсутствии обезболивающих можно дать выпить немного спирта или водки).

3) улучшение дыхания и сердечной деятельности (для этого необходимо расстегнуть одежду, обеспечить приток свежего воздуха, придать пострадавшему положение, облегчающее дыхание, в крайнем случае - проведение реанимационных мероприятий).

4) предупреждение охлаждения (раненого укрывают, дают обильное питье – горячий чай, кофе, воду, если нет подозрения на повреждение органов брюшной полости).

5) эвакуацию пострадавшего (скорейшая транспортировка, пострадавший в состоянии шока подлежит первоочередному выносу и эвакуации.)

Шок легче предупредить, чем лечить.

Принципы профилактики:

- уменьшение болей (медикаментозная профилактика шока состоит в даче всем тяжело раненым обезболивающих и успокаивающих средств)

- введение жидкости

- согревание

- создание покоя и тишины вокруг раненого

- бережную транспортировку в лечебное учреждение

3. Уход за ранеными, находящимися в состоянии шока.

1) строгое наблюдение за состоянием пострадавшего, при малейшем ухудшении следует немедленно сообщить врачу.

2) педантичное выполнение лечебных мероприятий – залог успеха борьбы с шоком.

3) пострадавшему необходимо создать максимальный покой. В палате должно быть светло, тепло и тихо. Назначения надо выполнять быстро. Все действия должны быть направлены на успокоение раненого.

4) профилактика пролежней, дыхательных осложнений.

Особенности проведения противошоковых мероприятий у детей.

Шок у детей возникает чаще и протекает тяжелее вследствие несовершенства регуляторных механизмов. Шок у детей развивается быстро и достигает большой глубины в короткие сроки, однако даже глубокие нарушения в органах и системах в большинстве случаев обратимы.

Комплекс терапевтических мероприятий в основном тот же, что и для взрослых, но имеет особенности:

1) Медикаментозные средства дозируются в соответствии с возрастом и весом ребенка.

2) Внутривенное переливание крови и жидкостей производят капельным способом.

3) Применение противошоковых растворов более ограничено, чем у взрослых (отек легких).

Обращается максимум внимания щажению психики ребенка, более тщательному уходу за ним, снятию болевого синдрома.