Тактика инструментального обследования.

 

Жалобы больного, подробный анамнез заболевания и соответствующая симптоматика в большинстве случаев позволяют диагностировать острый тромбоз глубоких вен на основании клинических данных и ориентировочно определить его локализацию. Однако, при скудной клинической симптоматике и наличии тяжелой сопутствующей патологии сделать это бывает затруднительно. Кроме этого, для выбора тактики лечения, необходимо кроме локализации процесса уточнить еще целый ряд вопросов, имеющих определенное влияние на выбор тактики.

Из лабораторных методик в настоящее время наиболее информативным в выявлении процесса тромбообразования в венозной системе следует считать определение уровня Д-димера в плазме. Д-димер представляет собой продукт распада перекрестно-связанного фибрина, который служит одной из основных структур формирующегося тромба. В результате активации фибринолиза под влиянием плазмина фибрин лизируется до конечных продуктов – димеров. Следовательно, степень нарастания в плазме Д-димера служит маркером внутрисосудистого свертывания. Превышение уровня Д-димера более 0,5 отмечается почти у всех больных с острыми венозными тромбозами. Однако, необходимо отметить, что высокий уровень Д-димера в плазме может наблюдаться и при опухолях, некрозе, любом воспалении и инфекции. Следовательно, позитивный Д-димер-тест требует активного поиска зоны тромботического процесса.

Использовавшиеся ранее врачами при подозрении на венозный тромбоз показатели протромбинового индекса, тромбоэластограмм, клинические анализы крови признаны архаичными и не заслуживающими доверия.

С целью топической диагностики тромботического процесса используют радионуклеидное исследование фибриногена, меченного изотопом йод 125. Радионуклеидное исследование позволяет обнаружить зону активного тромбообразования, но не позволяет судить об эмбологенном характере венозного тромбоза. Применение метода реально лишь в специализированных учреждениях.

Наиболее безопасными и информативными методами исследования венозной системы являются ультразвуковые исследования. Однако, простая допплерография, к сожалению, является малоинформативной, вследствие значительного процента ложноотрицательных результатов при эмбологенных формах венозных тромбозов.

Наиболее информативным является дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветового допплеровского картирования. При этом исследовании представляется возможность многократного повторного осмотра венозной системы, что позволяет наблюдать в динамике процессы формирования, прорастания, лизиса и организации тромба, а следовательно корректировать лечебную тактику.

Новейшей методикой неинвазивного обследования является мультиспиральная компьютерная томография, дающая достоверность в 98% случаев.

При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент больным показано выполнение инвазивного метода обследования – ретроградной илиокаваграфии.

Ретроградная илиокаваграфия выполняется при подозрении на поражение тромботическим процессом нижней полой вены с целью уточнения проксимальной границы тромба и его характера (окклюзивный или флотирующий), особенно часто при наличии у больного ОПБВТ. Выполняется она путем пункции подключичной или правой внутренней яремной вены. Затем верхушка катетера устанавливается на уровне ниже почечных вен и используют поэтапную флебоскопию. На рис. 2 представлены ретроградные илиокаваграммы.

В последующем во время ангиографии возможен переход диагностической процедуры в лечебную (имплантация кава-фильтра, катетерная тромбоэктомия).

При отсутствии возможностей проведения ультразвуковых методов исследования с целью дифференциальной диагностики, возможно проведение больным дистальной горизонтальной внутривенной флебографии.

Последней по порядку, но отнюдь не по значению, задачей является установление причины тромбообразования. Когда отсутствует очевидная предпосылка для возникновения тромбоза (травма, послеоперационный период, беременность и др.), в первую очередь должна быть исключена онкологическая патология. В связи с чем больным после перевода на свободный режим, должно быть проведено обследование, включающее гастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопию, осмотр гинеколога.

 

а) б)

Рисунок 2 а) Окклюзивный тромбоз левой общей подвздошной вены.

Рисунок 2 б) Флотирующий тромб инфраренального отдела НПВ