Тромбозы в системе верхней полой вены.

Тромбозы системы верхней полой вены составляют всего 1,3-1,7% от локализации всех венозных тромбозов. Однако, они поражают наиболее молодую и трудоспособную часть населения, что заставляет относиться к ним с должным вниманием. При этом в зависимости от причины развития и протяженности тромботического процесса выделяют болезнь Педжета-Шреттера, синдром Педжета-Шреттера, ятрогенный посткатетеризационный тромбоз подключичной или яремной вены, тромбоз подкожных вен верхних конечностей, синдром верхней полой вены.

3.1 Этиопатогенез заболевания.

 

Первичный тромбоз в подключичных венах был впервые описан Peget в 1875г. и Schretter в 1884г. Описав его клинические проявления они впервые высказали предположения о травматическом повреждении подключичной вены как первопричине развития тромбоза. Данное заболевание развивается у пациентов молодого возраста с хорошо развитой мускулатурой плечевого пояса после выполнения ими длительной или кратковременной, но тяжелой физической работы.

Способствует этому анатомическое строение данной области. Окружающие подключичную вену костные и сухожильно-мышечные образования, а также фиксация вены к 1 ребру создают условия для постоянной травматизации стенки сосуда и его сдавления во время движений плечевого пояса. Степень воздействия на вену окружающих структур во многом зависит от величины канала, в котором расположена подключичная вена. Он значительно уже у гиперстеников. Причиной сужения промежутка между ключицей и первым ребром может явиться мышечная гиперплазия у спортсменов или у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Постоянное перерастяжение стенки вены и ее компрессия приводят к расстройству кровообращения в сосудах венозной стенки, надрывам интимы с последующим наложением тромботических масс, соединительнотканной трансформации стенки вены, гипертрофии и ригидности клапана, расположенного в терминальном отделе подключичной вены, а следовательно – к формированию стеноза. Стеноз обусловливает замедление кровотока и турбулентный его характер, что при соответствующих изменениях системы гемостаза ведет к развитию тромбоза. Возникнув в зоне стеноза, тромбоз распространяется в дистальном направлении, но практически никогда не переходит на безымянную вену. Этому препятствуют интенсивный поток крови из яремной вены и благоприятные условия (влияние гравитационного фактора) для кровотока по безымянной и верхней полой венам.

Одной из причин тромбоза венозных магистралей верхних конечностей может служить их позиционное сдавление. Последнее наблюдается при длительном «нефизиологическом» положении руки (она закинута за голову во время глубокого сна, вызванного или неумеренным употреблением алкоголя или приемом седативных препаратов). Аналогичный эффект может оказать «любовное опьянение», когда компрессия вен объясняется положением головы женщины (так называемая «рука любовника»).

Синдром Педжета-Шреттера. Острый тромбоз, обусловленный онкологическим процессом или компрессией подключичной вены в результате образования обширной костной мозоли или ложного сустава (вследствие перелома первого ребра или ключицы), принято называть синдромом Педжета-Шреттера. Почти у 70% больных отек верхней конечности, развивающийся после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы, наряду с лимфостазом обусловлен и тромбозом венозных магистралей.

Тромбоз подключичной вены может осложнить течение периферического рака легких (рак Пенкоста). Бластомотозный процесс при этом распространяется на париетальную плевру и сосудистый пучок.

Посткатетеризационный тромбоз венозных магистралей развивается не только в связи с механической травмой сосудистой стенки, но и в связи с химическим или бактериальным ее повреждением. На месте десквамации эндотелия создаются условия, благоприятствующие тромбообразованию. Чаще всего тромбоз возникает при длительном стоянии катетера при парентеральном питании, химиотерапии, инвазивном мониторинге показателей центральной гемодинамики и т.д. Использование катетеров со специальным силиконовым покрытием (или другим) позволяет уменьшить частоту тромботических осложнений, но полностью их не устраняет.

Тромбоз подкожных вен верхних конечностей возникает как правило после внутривенных манипуляций (венепункция, катетеризация) и причины его развития идентичны посткатетеризационным тромбозам венозных магистралей.

Тромбоз или синдром верхней полой вены чаще всего развивается вследствие наличия у пациента внутригрудного неопластического процесса. Именно злокачественные новообразования (как первичные, так и метастатические) обусловливают развитие синдрома верхней полой вены. Примерно в половине случаев его причиной становится центральный рак правого легкого. Это объясняется непосредственной близостью верхней полой вены и правого главного бронха, а также запоздалой диагностикой этого новообразования. На втором месте стоят опухоли средостения и метастатические поражения лимфатических узлов.

 

3.2. Клиника и диагностика острых тромбозов.

 

Развитие острого тромбоза или синдрома Педжета-Шреттера в первую очередь проявляется наличием отека верхней конечности с переходом на соответствующую верхнюю половину грудной клетки. Больных беспокоят тупые боли в руке, сменяющиеся затем чувством тяжести или распирания, повышенной утомляемостью. При осмотре пациентов можно выявить цианоз кожи пораженной конечности, усиление рисунка подкожных вен на плече и надплечье. Отечность верхней конечности обычно сопровождается сглаженностью над- и подключичной ямок. При пальпации ткани конечности напряжены, определяется болезненность в подмышечной ямке и по ходу сосудистого пучка на плече. Пульсация артерий сохранена, но из-за отека может быть ослаблена.

Посткатетеризационный тромбоз подключичной вены проявляется сходными клиническими симптомами, которые однако менее выражены из-за горизонтального положения больных. Однако, наличие инородного тела в сосудистом русле довольно часто обусловливает присоединение симптомов тромбоза внутренней яремной вены, что проявляется появлением болей в соответствующей половине шеи по ходу кивательной мышцы, отеком половины лица.

Тромбоз подкожных вен верхних конечностей протекает с яркими признаками воспаления венозной стенки и окружающих тканей. Пациент предъявляет жалобы на боли по ходу плотного болезненного шнуровидного тяжа, гиперемию кожи над ним, боли усиливаются при сгибании руки. Описанная симптоматика в сочетании с анамнезом (наличие венепункции или катетеризации) не оставляет никакого сомнения в характере заболевания. Однако, его необходимо дифференцировать от лимфангоита, для которого также характерно наличие полосы гиперемии. Но при осмотре у пациентов с лимфангоитом отсутствует воспалительный инфильтрат по ходу вен и можно обнаружить входные ворота инфекции.

Синдром верхней полой вены характеризуется отеком лица, шеи и обеих рук. Отек максимально выражен утром и немного уменьшается днем, когда больной пребывает в вертикальном положении. Отмечается цианоз лица и верхней половины туловища. У пациентов значительно расширяются подкожные вены в области груди, иногда на туловище возникают телеангиоэктазии. Часть пациентов жалуется на давящие боли за грудиной. Нередко пациентов беспокоят чувство распирания в голове, головные боли, быстрая утомляемость. Все эти симптомы усиливаются при наклоне туловища вперед.

Инструментальная диагностика необходима для уточнения диагноза, определения локализации и распространенности тромбоза, выяснения его причины. В качестве метода скрининга следует использовать ультразвуковое сканирование – УЗДГ. С целью выяснения причины окклюзионного поражения вен целесообразно выполнение рентгенографии шейного отдела позвоночника для обнаружения добавочных шейных ребер, рентгенографии легких. При сомнительных данных можно прибегнуть к компьютерной томографии или использовать метод ядерного магнитного резонанса.

Основным способом диагностики остается флебография, которая позволяет установить характер и распространенность поражения. Однако, ее целесообразно выполнять лишь тогда, когда больному планируется проведение активного лечения - оперативного вмешательства или тромболитической терапии.