Клинические проявления тромбозов глубоких вен.

Каждая из групп характеризуется определенной клинической картиной, знание которой позволяет выбрать наиболее рациональный метод лечения.

Тромбоз глубоких вен голени. Первичное развитие тромбоза в глубоких венах голени встречается наиболее часто. Этому способствуют условия, при которых выключается такой важный гемодинамический фактор, как сокращение мышц голени. Возможно как изолированное сегментарное поражение одной вены голени, так и одновременное вовлечение в тромботический процесс 4-5 вен. Естественно, что окклюзия 1-2 вен при сохраненной проходимости остальных берцовых вен, не вызывает значительных нарушений венозного оттока и наоборот. Это объясняет большую полиформность клинических проявлений при данной локализации патологического процесса. В начале больные отмечают чувство тяжести и распирания в голени, особенно в вертикальном положении тела. Затем присоединяются умеренные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе, движениях в голеностопном суставе. Если часть глубоких вен остается проходимой, то цианоза кожи и усиления рисунка подкожных вен голени может и не быть.

Важный симптом – повышение кожной температуры, которое наблюдается рано и зачастую предшествует другим симптомам. Причиной этого является усиление кровотока по поверхностной венозной системе вследствие тромбоза глубоких вен. Выявление данного симптома требует определенного навыка, так как разница между кожной температурой больной и здоровой голенью незначительна.

Значительно облегчает диагностику заболевания наличие отека стопы или области голеностопного сустава. Увеличение объема голени обычно мало заметно и выявить его можно только путем сравнительного измерения окружностей конечности на симметричных участках. Увеличение периметра пораженной конечности обычно в нижней трети голени на 1-3 см имеется у подавляющего большинства больных, даже если часть глубоких вен проходима.

Значительно помогают в диагностике заболевания следующие положительные симптомы:

1. Симптом Мозеса – появление боли в голени при сдавлении икроножных мышц руками исследующего в задне-переднем направлении.

2. Симптом Ловенберга – появление боли в икроножных мышцах при сдавлении их манжеткой сфигмоманометра, наложенной в средней трети голени при давлении ниже 150 мм рт.ст.

3. Симптом Хоманса – появление боли в икроножных мышцах при активном тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе.

Однако, необходимо отметить, что с удлинением сроков заболевания эти симптомы определяются все реже и через 2-3 недели от начала заболевания эти симптомы можно не выявить. Кроме этого, боли в икроножных мышцах могут быть вызваны и рядом других заболеваний (спонтанной межмышечной гематомой, периферическим невритом, миозитом, эмболией мелких артерий голени), в связи с чем оценка данного симптома должна проводиться с осторожностью.

Острый тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены – характеризуется нарастанием выше описанной симптоматики. Болевой синдром более выражен распространяясь и на подколенную область и значительно затрудняя ходьбу особенно в остром периоде. Сам пациент отмечает отечность голени и при измерении ее периметр в средней трети увеличивается на 3-5 см, мягкие ткани напряжены. Отмечается цианоз кожи голени и усиление рисунка подкожных вен. При пальпации отмечается резкая болезненность в области подколенной ямки и в проекции вены до входа в гунтеров канал.

Тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вены вызывает более выраженное нарушение венозной гемодинамики, особенно при распространении процесса на общую бедренную вену. Больные отмечают ноющие боли по медиальной поверхности конечности соответственно проекции Гунтерова канала. При осмотре обнаруживают увеличение объема голени и бедра, цианоз кожных покровов, особенно выраженный при вертикальном положении тела. Отмечается усиление рисунка подкожных вен на голени и бедре. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре. Ухудшается общее состояние больных: появляются гипертермия, тахикардия, повышенная потливость.

Острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз в зависимости от распространенности тромботического процесса может быть сегментарным (когда тромботическим процессом поражаются только подвздошные вены и верхняя треть бедренной вены) и распространенным (когда тромботическим процессом поражаются подвздошные, бедренная, подколенная и берцовые вены). Сегментарное поражение чаще всего развивается у беременных или при наличии опухолей малого таза, когда ведущей причиной развития тромбоза является локальное замедление венозного оттока. При несвоевременной диагностике тромботический процесс затем переходит на подколенную и берцовые вены.

В течении заболевания можно выявить продромальную стадию и стадию выраженных клинических проявлений. В продромальной стадии в вене сохранен кровоток, тромб слабо фиксирован к стенке сосуда и опасность легочной эмболии особо велика. Больные в этот период отмечают не сильные тянущие боли в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота или нижней конечности на стороне поражения. У них может отмечаться повышение температуры тела, не связанное с каким-либо воспалительным процессом.

Стадия выраженных клинических проявлений развивается при прогрессирующем распространении тромбоза, окклюзии коллатеральных путей и декомпенсации венозного оттока. Эта стадия характеризуется классической триадой признаков: боль, отек и изменение окраски конечности. Боли в пораженной конечности чаще всего носят распространенный распирающий характер в области голени, бедра и умеренно выражены в паховой области. Боли значительно усиливаются в вертикальном положении и при ходьбе. Отек захватывает всю конечность от стопы и с переходом на подвздошную область. При осмотре наблюдается выраженная сглаженность паховой и ягодичной складок, усиление рисунка подкожных вен, особенно в верхней трети бедра и паховой области.

Окраска кожи конечности варьирует от реже встречающейся белой до чаще встречающейся цианотичной. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и подвздошно-паховой области, где исследование необходимо проводить особенно осторожно. Мягкие ткани голени и бедра напряжены, кожные покровы блестят. Положительны симптомы Мозеса, Хоманса и Ловенберга.

Значительно ухудшается общее состояние больных. Их беспокоят слабость, гипертермия, повышенная потливость, тахикардия. В анализах крови отмечается ускорение СОЭ, лейкоцитоз.

Тромбоз нижней полой вены встречается довольно редко. Клинические варианты его проявления в первую очередь будут зависеть от степени окклюзии просвета нижней полой вены. При неокклюзивном или флотирующем тромбозе, исходящем из одной из подвздошных вен и доходящем даже до супраренального отдела полой вены, клиническая картина будет соответствовать признакам одностороннего подвздошно-бедренного венозного тромбоза.

При полной окклюзии нижней полой вены у пациентов наблюдается симметричное поражение обеих нижних конечностей с их отеком, выраженным цианозом, захватывающим половые органы, нижнюю часть живота, ягодичные и поясничные области. Позже наблюдается резкое расширение подкожных вен стенки живота.

Восходящий тромбоз ренального и супраренального отделов полой вены крайне редко приводит к окклюзии почечных вен, за счет довольно значительного кровотока из них. Если же почечный венозный отток все же блокируется, то появляются выраженные боли в поясничной области, микро- и макрогематурия. Развивающаяся олигурия сменяется анурией, появляются тошнота, рвота, прогрессирует интоксикация. Если в течение 2-3 суток улучшения не наступает, у больных развивается анурия.

Послеоперационные венозные тромбозы. Особенностью клинического течения острого венозного тромбоза в послеоперационном периоде (у лежачих больных) является его стертая клиническая симптоматика, и к сожалению, нередко в таких случаях первым признаком венозного тромбоза является внезапно развивающаяся тромбоэмболия легочной артерии при попытке больного встать или совершить туалет. Поэтому при осмотре послеоперационных больных лечащему врачу недостаточно ориентироваться на отсутствие жалоб со стороны больного, но обязательно самому пристально осматривать нижние конечности с проведением проб Мозеса, Хоманса и Ловенберга, пальпацией сосудистого пучка на бедре.

Болезнь Грегуара (венозная гангрена). Особой формой распространенного тромбоза является болезнь Грегуара или «голубая флегмазия», при которой происходит тромбоз всех глубоких вен нижней конечности и их коллатералей, сопровождающийся резчайшим артериальным спазмом.

Клиническая картина этого заболевания отличается молниеносным развитием, необычайно тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом. Больных беспокоят сильнейшие боли в конечности, резко выраженный прогрессирующий отек конечности, распространяющийся на половые органы, ягодичную область, похолодание конечности. На 2 – 3 сутки на коже голени и стопы появляются участки петехиальных геморрагий, на месте которых затем образуются пузырьки с геморрагической жидкостью. Больные адинамичны, черты лица заостряются. Развивается гиповолемия, гипотензия, анурия.

Некротические изменения тканей пораженной конечности выявляются на 4-8 день от появления первых признаков венозного тромбоза. Чаще всего наблюдается гангрена дистальных отделов конечности, главным образом, стопы и дистальной части голени.