Клинические проявления тромбозов поверхностных вен.

 

Варикотромбофлебит может первично локализоваться в любом отделе поверхностной венозной системы, чаще верхней трети голени и нижней трети бедра. Клиническая картина заболевания определяется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространёностью, длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих поражённую вену. В зависимости от этих факторов могут наблюдаться различные формы заболевания – от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больных, до незначительных проявлений, как местных, так и общих.

Чаще всего варикотромбофлебит развивается внезапно, без какой-либо видимой причины. Обычно превалируют яркие местные симптомы, самочувствие большинства больных остаётся удовлетворительным. Пациентов беспокоят тянущие боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения в конечности, в ряде случаев недомогание, озноб, повышение температуры до 38⁰С. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной варикозно – расширенной вены. При пальпации выявляется в этой зоне шнуровидный, резко болезненный тяж. Определяются местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.

В случаях тромботического поражения конгломерата варикозных вен уплотнение теряет линейный характер и приобретает неправильную форму. Иногда достигает значительных размеров. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, в то время, как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, спадаются в положении лёжа. Наряду с болезненным инфильтратом по ходу подкожных вен, может отмечаться небольшой отёк конечности. Необходимо правильно оценить его генез. При варикотромбофлебите отёк бывает только местным (в зоне воспаления). Выраженный и распространённый отёк и цианоз дистальных отделов указывают на тромботическое поражение глубоких вен.

Яркая гиперемия кожи над поражёнными сосудами, характерная для первых дней заболевания, к 6 – 7 дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок.

Для выбора тактики лечения особое внимание требует чёткое определение локализации тромботического процесса, поражён ли сам ствол магистральной вены или только её притоки, где находится проксимальная граница тромботического процесса. Какой имеется характер тромботического процесса – нисходящий или восходящий.

Наиболее опасны восходящие формы варикотромбофлебита с распространение на среднюю и верхнюю треть бедра. Это реально угрожает распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии лёгочной артерии. При этом необходимо учитывать, что у 30% больных истинная распространённость тромбоза на 15 – 20 см. превышает клинические определяющие признаки тромбофлебита, что нужно обязательно принимать во внимание для правильного решения хирургической тактики.

Дифференциальный диагноз варикотромбофлебита необходимо проводить со следующими заболеваниями – лимфангит, рожистое воспаление, узловатая эритема, периостит голени, аллергический дерматит.

Лимфангит – характеризуется появлением ярко красных полос, направленных от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам. Первичными очагами могут быть трещины в межпальцевых промежутках, инфицированные мозоли, раны и язвы стопы. Проекция лимфатических путей на нижних конечностях в целом совпадает с проекцией большой подкожной вены, поэтому существует вероятность неправильной трактовки причин и локализации воспаления. В постановке правильного диагноза при лимфангите помогут – наличие первичного гнойного очага, высокая температура до 39⁰С, ознобы. Уплотнение в подкожной клетчатке всегда определяемое при варикотромбофлебите, при лимфангите отсутствует. Однако, при развитии пахового лимфанденита, могут определиться резко болезненные уплотнения паховых лимфоузлов.

Рожистые воспаления. Эритоматозная форма рожистого воспаления характеризуется внезапным появлением ярко красных пятен кожи, неправильной формы, резко ограниченных и болезненных при пальпации. В области покрасневшего участка больной ощущает чувство жара, напряжения и жгучей боли. Отличить рожистое воспаление от варикотромбофлебита помогает характерное начало, сопровождающееся выраженными общими симптомами; внезапным потрясающим ознобом, резким и быстрым повышением температуры до 39 - 40⁰С, головной болью, общей слабостью, нередко рвотой. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев типичное рожистое воспаление через несколько дней при отсутствии лечения может осложниться тромбофлебитом.

Узловая эритема возникает вследствие иммунной гиперергической реакции на различные инфекционные антигены. Проявляется узловая эритема плотным воспалительным инфильтратом округлой формы, слегка возвышающимся над окружающей кожей, размерами от горошины до грецкого ореха. Кожа имеет ярко красную окраску, которая затем становиться синюшной и бурой. Через 3 – 4 недели узлы исчезают бесследно, иногда после них остаётся пигментация и шелушение. Затруднения в дифференциальной диагностике возникают при развитии этих узлов в проекции подкожных вен.

Отличить узловую эритему от варикотромбофлебита помогает продромальный период, сопровождающийся повышением температуры тела, ознобом, болями в мышцах, костях, развивающийся после перенесенных инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина, корь и др.). Узлы при эритеме никогда не сливаются друг с другом, локализуются симметрично, преимущественно по передней поверхности голени. Заболевание прежде всего возникает у молодых женщин и подростков.