Тема лекции №7: « оказание медицинских услуг при доброкачественных и злокачественных опухолей женской половой сферы. Эндометриоз»( 1час).

Понятие об истинных опухолях и опухолевидных образованиях:

Онкогинекология - быстро развивающая дисциплина.

Постоянным объектом изучения являются три кита: рак шейки матки, эндометрия и яичников (т.к. они составляют 95% по отношению к общему показателю заболеваемости всеми злокачественными О ж.п.о.).

Среди злокачественных О органов репродуктивной системы у женщин наиболее высока заболеваемость раком молочной железы, шейки матки и яичников.

 

Опухоли (новообразования)- патологические разрастания тканей, состоящие из качественно изменившихся клеток, которые утратили присущие нормальным клеткам организма форму и функции.

 

Опухолевидные образования - представляют скопление жидкости в замкнутой полости (фолликул,желтое тело).

Различают: 1). Доброкачественные опухоли - растут медленно, лишь отодвигая, раздвигая, а иногда и сдавливая окружающие ткани.

2). Злокачественные опухоли-отличаются инфильтративным (инвазивным) ростом: прорастают в окружающие ткани и разрушают их.

При этом опухолевидные клетки могут врастать в сосуды, а затем разносятся током крови или лимфы по организму и оседают в окружающие органы и ткани.В результате образуются метастазы- вторичные узлы опухоли, т.е. опухоль метастазирует.

В названии О отражается их тканевая принадлежность: например, Д О из хрящевой ткани называется хондромой; из соединительной ткани- фибромой; из мышечной- миомой; из жировой – липомой и.т.д.

 

Понятие фоновых, предраковых и рака:

 

· фоновое заболевание- это доброкачественное заболевание, «предшествующее» заболевание, на его фоне часто развивается предрак.

 

· предрак - (предопухоль)- разрастание, непосредственно предшествует ЗО, переходящее в рак (в органе имеются локальные и общие изменения: нарушение иннервации, кровоснабжения и другие).

 

· рак (опухоль)- злокачественное новообразование.

· рецидив - неполностью удаленная опухоль вырастает снова.

 

 

Выделяют фоновые, предраки и раки.

 

Фоновые (доброкачественные О) вульвы:

· фиброма- опухоль из соединительной ткани, подвижная, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, располагается в толще большой половой губы, растет медленно.

Прогноз: благоприятный.

Лечение: оперативное.

· миома- опухоль из мышечных клеток, чаще исходит из большой половой губы, имеет плотно эластическую консистенцию, подвижная, растет медленно.

Прогноз: благоприятный.

Лечение: оперативное.

· липома: из жировой ткани лобка и больших половых губ. Имеет капсулу, консистенция мягкая, подвижная.

Лечение: оперативное.

 

Фоновые процессы ш/м: это доброкачественные заболевания влагалищной части ш/м, которые могут способствовать возникновению предрака:

1) Псевдоэрозия- участок влагалищной части ш/м, покрытый цилиндрическим эпителием. Синоним «эктопия» - «плюс - ткань»- влагалищная часть вокруг наружного зева покрыта цилиндрическим эпителием. При помощи зеркал виден участок ярко- красного цвета с бархатистой, зернистой поверхностью, окруженный бледно- розовой слизистой.

2. Эрозированный эктропион: разрывы ш/м в родах, при абортах ведут к деформации, вывороту слизистой оболочки шеечного канала, вследствие чего посттравматическая эктопия цилиндрического эпителия (эктропион).

3.Истинная эрозия: возникает под влиянием воспаления, которая затем замещается цилиндрическим эпителием шеечного канала у пожилых.

4.Лейкоплакия: это ороговение плоского многослойного эпителия ш/м (гиперкератоз). Ороговение- это повышенная функциональная активность клеток плоского эпителия.

Л. имеет белесый цвет, иногда с перламутровым оттенком. Заболевание возникает в возрасте 40 лет. При осмотре Ш/М с помощью зеркал Л. определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности.

5.Эритроплакия: патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного большей части промежуточного слоев п.м.э.влагалищной части ш\м, встречается редко.

6.Полипы: представляют собой разрастание слизистой оболочки канала ш\м. Предрасполагающие факторы: аборты и воспаление.

Доброкачественные опухоли матки (миома матки (М.М.)):

М,М.- (син: лейомиома)-доброкачественная, гормонально- зависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани.

Наблюдается у 10-27 % гинекологических больных, чаще встречается у жительниц городского населения и в возрасте 30-40 лет.

Классификация:

1)по росту опухоли:

субсерозная (рост узлов на поверхности серозной оболочке матки);

интерстициальная (в толще миометрия);

субмукозная (узел растет из слизистой оболочки в полость матки)4

2) по направлению роста узла:

а) центростремительный- рост узла в сторону слизистой;

б) центробежный - от центра к периферии, наружу.

Клиника: в 30-40 % протекает с выраженными симптомами, 50 % бессимптомно.

Основные клинические симптомы:

1.Нарушение менструальной функции: по типу гиперменструального синдрома (гиперполименорея, метрорагия).

2.Боли внизу живота и пояснице: связаны со сдавлением нервных окончаний.

3.Нарушение функции соседних органов ( общность иннервации)- дизурия,запоры;

4. Бесплодие;

5. Анемический синдром;

6, Перекрут ножки – нарушение питания в узле- о живот.

Диагностика: 1) Жалобы.

2) Анамнез заболевания.

3) двуручное гинекологическое исследование: > матки в размере, узловая поверхность

4) Дополнительные методы исследования: гистероскопия, УЗИ, диагностическое выскабливание полости матки, лапароскопия и др.

Лечение: существует 2 метода лечения:

1) Консервативный: а) раннее выявление и лечение сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Б) лечение гормональных нарушений.

В) лечение анемии, волемических и метаболических нарушений.

Г) торможение роста опухоли.

Д) нейротропное воздействие.

2. Оперативный

6. Опухолевидные образования яичников(кисты):

 

Киста- полость, заполненная жидким содержимым (это не истинные О, опухолевидные образования).

· фолликулярная киста киста - возникает из атрезирующего (умирающего) фолликула, чаще после перенесенного воспаления, в диаметре 19-12 мм, тонкостенное, с жидким содержимым.

· киста желтого тела - встречается реже, сходна с фолликулярной кистой, возникает вследствие перенесенного воспаления.

· параовариальная киста - вследствие задержки секрета в просвете канальцев надяичникового придатка, расположенного между яичником и трубой в широкой маточной связке. Имеет большие размеры, в диаметре до 20 см, 2 капсулы, тонкостенная, подвижная, лечение оперативное.

 

 

Б) Предраковые заболевания:

1) н.п.о: относят лейкоплакию (Л) и крауроз (К) вульвы.

 

1) Лейкоплакия вуловы (Л): это дистрофические изменения слизистой оболочки, сопровождающие патологическим разрастанием эпителия в подэпителиальную ткань (ороговение эпителия: кератоз или гипер кератоз);

Л. локализуется в области малых половых губ, клитора, и внутренней поверхности больших половых губ в виде тонких пленок, легко удаляемых тампоном и в виде грубых бляшек.

 

2)Крауроз вульвы (К): заболевание, характеризующееся атрофией слизистой оболочки влагалища, малых половых губ и клитора.

Вследствии атрофии и склероза (сморщивания) происходит сморщивание кожи и слизистой оболочки н.п.о, вход во влагалище резко сужается, кожа становится сухой, легко ранимой, симптом «пергамента».

 

2.Предраковые заболевания ш/м: называют- дисплазиями

Дисплазия- это нарушение созревания и дифференцировки клеток части пласта многослойного плоского эпителия ш/м.

 

· Выделяют 3 основные формы Д:

1) легкая (простая): умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев, клетки верхней части пласта нормальные.

2) умеренная: патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта.

3)тяжелая(выраженная): вараженная пролиферация базальных и парабазальных слоев, ядра крупные, явления дискариоза (голые ядра) почти во всех слоях, нормальное созревание только в самом поверхностном слое.

 

 

3.Предраковые заболевания эндометрия (синоним: ГПЭ):

 

ГПЭ - патологический процесс, при котором происходит избыточное увеличение слоя эндометрия.

 

Классификация основных форм ГПЭ (ВОЗ 1975г):

1. Железистая гиперплазия (железисто- кистозная и полипоз).

2. Эндометриальные полипы (Железистые и железисто- фиброзные).

3. Атипическая гиперплазия (аденоматоз, аденоматозные полипы).

 

· аденоакантома;

· железистый плоско клеточный рак;

· недифференцированный рак.

 

 

4. Доброкачественные О.Я:

Существует несколько классификаций (согласно гистологической) выделяют 8 групп О.Я. + 9 опухолевидных образований.

 

А. Эпителиальные Д.О.Я.: встречаются наиболее часто в виде кистом – истинная о.я, отличительной чертой которой является быстрый рост.

Кистомы делят на 2 большие группы:

1) Серозные кистомы (цилиоэпителиальные): по строению эпителий напоминает трубный или поверхностный эпителий я. Чаще бывают односторонними и однокамерными. Величина их различна. Содержимое кистомы представляет серозную жидкость соломенного цвета.

2) Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные): встечаются чаще серозной кистомы. Отличаются характером выстилающего эпителия, который напоминает эпителий шеечного канала- высокий цилиндрический.

Псевдомуцинозные кистомы- многокамерное образование круглой или овальной формы, с узловатой поверхностью вследствие отпочкования дочерних кистозных полостей, эластической консистенции, чаще односторонние. Растут эти опухоли быстро и достигают больших размеров. В полости О. Содержимое слизеобразное (псевдомуцин). Асцит возникает редко.

Б. Опухоли стромы полового тяжа: относят О, состоящие из клеток полового тяжа, они содержат гранулезные клетки, текаклетки, клетки Сартоли и Лейдига. У больных наблюдаются различные гормональные нарушения. Гормонально- активные О. составляют 8-9 % от общего числа истинных О.Я.

К ним относятся: а) Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома): опухоль является гормонально- активной и продуцирует эстрогены, имееет желтую окраску, на разрезе солидного или ячеистого строения.

б) Текома(текаклеточная опухоль): возникает из тека – ткани я. и относится к эстроген продуцирующим О.

Возникает в пожилом возрасте, чаще односторонние. Характерным для этой опухоли является - асцит, может быть доброкачественной и злокачественной.

в) Андробластома (аденобластома): возникает из зачатков половой железы с мужским направлением развития, обладает маскулинизирующим свойством (в 0,4 %), встречаются в любом возрасте, чаще в 20-30 лет, 50-70 лет.

У женщин репродуктивного возраста мс становятся редкими, затем аменорея, атрофия молочных желез, бесплодие, рост волос в нетипичных местах, грубый голос, на коже акне.

 

В. Герминогенные опухоли: относят: 1) тератомы (дермоидная киста).

2) дисгерминома.

3) хорионэпителиома.

1) Тератомы яичников (дермоидная киста): относится к зрелым тератомам и встречается у 8 % больных.

Клиника: встречается чаще в 20-40 лет. Односторонние, реже двусторонние, серовато- беловатого цвета с гладкой поверхностью, обладают большой подвижностью за счет длинной ножки, часто перекручиваются. Растет медленно, больших размеров не достигают. На разрезе представляют собой тонкостенное образование, содержащее сало, волосы, зачатки глаз. Внутренняя поверхность гладкая.

Лечение хирургическое.

2) Тератобластома яичника: возникает в детском и юношеском возрасте, составляет 2-2,5 % всех З.О. Богаты сосудами, часто отмечаются кровоизлияние под капсулу. М. наступает быстро, в основном гематогенным путем.

Лечение: оперативное - надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника.

3) Дисгерминома: злокачественная О, возникает из элементов недифференцированных гонад, составляют 1% всех О.Я.

Гормональной активностью не обладают. Встречается у молодых женщин в возрасте до 30 лет.Определяется односторонняя опухоль плотной консистенции, с узловой поверхностью. Быстро растет и М по лимфотическим путям.

Лечение: хирургическое с последующей лучевой терапией.

Прогноз: неблагоприятный

 

 

В) Раки:

1. Рак вульвы: редко, после 50 лет, как правило, на фоне крауроза и лейкоплакии выльвы.

По гистологии: 1) Плоскоклеточный;

2)Железистый (из эпителия потовых и бартолиневых

желез).

По форме роста опухоли: 1) узловая. 2) экзофитная.

3) язвенная. 4) инфильтративная.

По стадиям:

· 0 рак in situ (болезнь Педжета).

· I стадия- опухоль до 2 см;

· II а – опухоль до 2 см без метастазов;

· II б- > 2 см с одним М;

· III а- глубокая инфильтрация без смещения;

· IIIб- множественные региональные М;

· IV а- поражение соседних органов;

· IV б- опухоль разных размеров с отдаленными М.

Клиника: 1) зуд, жжение в области н.п.о.

2) серозно- гнойные выделения и кровотечения.

Лечение: хирургическое: вульвэктомия (удаляют первичный очаг) с удалением паховых,тазовых лимфоузлов) с последующей лучевой терапией.

Прогноз: при 1и 2 стадиях - благоприятный, часто рецидивы.

2. Рак шейки матки: наиболее распространенная форма злокачественной опухоли ж.п.о., состоит на 4 месте после рака желудка, кожи, молочных желез.

Заболеванию р.ш.м. предшествуют: предраковые процессы (хр. воспаление, псевдоэрозии, цервикоз, лейкоплакия).

· Симптоматика и клиника р.ш.м. зависит от характера роста опухоли.

· Различают следующие формы опухоли: 1) эндофитная: наиболее часто встречаемая до 52%, при которой шейка гипертрофируется, становится плотной,малоподвижной. Слизистая цианотичная, с выраженной сетью капилляров;

2)экзофитная форма роста (32%): при ней имееются мелкососочковые разрастания на шейке в виде цветной капусты. Опухоль обычно кровоточит при дотрагивании (контактные кровотечения). Эта форма отличается ранней симптоматикой.

3)Смешанная форма (16%): характеризуется сочетанием инфильтративного роста с экзофитным (обычно в области цервикального канала);

4) Язвенно- инфильтративная: обычно является показателем запущенности процесса (3 и 4 стадии рака): характеризуется некрозом и распадом опухоли, при котором ш/м частично или полностью разрушается.

 

· По гистологическому строению различают:

1) плоскоклеточный рак ш/м: развивается из м.п.э. влагалищной части ш/м (95-98 %);

2) первичная аденокарцинома- из железистого эпителия цервикального канала.(2-5%).

· Классификация по стадиям:

0 стадия- карцинома in situ - преинвазивный (внутриэпителиальный) рак: (поражаются все слои м.п.э., цела только базальная мембрана.

I стадия- рак строго ограничен ш/м.

II стадия- а) р.ш.м. с инфильтрацией параметрия на одной или 2 сторон, не переходящий на стенку таза (параметральный вариант);

б) инфильтрация влагалища на 2/3 (влагалищный вариант);

в) р.ш.м., переходящий на тело матки 9(маточный вариант).

III стадия- а) так же как при 2а стадии, но переходящий на стенки малого таза (параметральный вариант);

б) р.ш.м. с распространением на нижнюю треть влагалища ((влагалищный вариант);

в) изолированные М у стенки малого таза.

IV стадия- а) р.ш.м. с переходом на мочевой пузырь (пузырный вариант);

б) р.ш.м с переходом на прямую кишку (ректальный вариант);

в) р.ш.м. с отдаленными М (метастатический вариант).

Симптоматика Р.Ш.М: зависит от форы роста опухоли, стадии и варианта распространения заболевания (параметральный, влагалищный, маточный,метастатический).

· классическая триада (бели, кровотечение, боли) появляются позно и не могут служить синдромом ранней диагностики р.ш.м.

Диагностика: все те же методы, что при фоновых заболеваниях + дополнительные методы для верификации (подтверждения) диагноза: рентгеноконтрастная лимфография, флебография, артериография, урологическое рентгеноконтрастное исследование и.т.д.

 

Принципы лечения: выбор метода лечения определяется стадией р.ш.м., зависит от общего состояния больной, сопутствующих заболеваний.

· лечение развивается в 3 основных направлениях:

1) хирургическое лечение-как самостоятельный метод лечения при ранних формах р.ш.м. (0 и 1а стадии);

2) Сочетанная лучевая терапия- применение дистационного облучения в сочетании с внутриполостной гамма- терапией – (для больных 2 и 3 стадий заболевания – единственно возможный метод лечения);

3) Комбинированный метод лечения: использование лучевой терапии в пред и послеоперационном периодах (при1-2 стадиях), этим удается добиться < размеров опухоли, а затем проводят хирургическое лечение.

 

Статистические данные показывают, что практически выздоравливают 100% больных с I стадией,85% - со II стадией, 60% с III стадией.

Приведенные цифры свидетельствуют, что при ранней диагностике рак шейки матки уже в настоящее время является излечимым заболеванием

 

3.Рак эндометрия: чаще в возрасте 50-60 лет.

Классификация:

А) формы рака:

· ограниченная (в виде полипа);

· диффузная.

Б) гистологические варианты:

· железистый рак (высоко или умеренно дифференцированная аденокарцинома);

· железисто- солидный рак (мало - дифферецированная аденокарцинома);

· солидный рак (недифференцированная аденокарцинома).

В) клинико- анатомическая по стадиям:

I стадия- опухоль ограничена пределами эндометрия.

II стадия: а) рак с инфильтрацией миометрия;

б)рак с инфильтрацией параметральную клетчатку без перехода на стенки таза;

в) рак с переходом на шейку матки.

III стадия три варианта:

а) рак инфильтрирует параметральную клетчатку до стенок таза;

б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения в процесс соседних органов;

в) рак с Мв лимфоузлы таза, придатки, влагалища.

IV стадия: 2 варианта:

а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку.

б) рак тела матки с отдаленными метастазами.

 

Клиника: 1) наиболее ранний симптом - жидкие водянистые бели, затем в белях появляется кровь.

2)маточные кровотечения.

3) боли - появляются раньше, чем при р.ш.м.

 

Лечение: 1) хирургический: (экстирпация матки с придатками).

2) комбинированный (операция +облучение).

3) комплексный метод (операция +химиотерапия + гормональная терапия гестагенами).

4)При противопоказаниях к оперативному лечению - сочетанная лучевая терапия: дистационная лучевая терапия +внутриполостная гамма-терапия.

 

 

4. Рак яичников (р.я) (4-5%): среди З.О. ж.п.о. р.я. занимает 2 место после рака матки. Злокачественные формы- 15-25 %. Чаще в возрасте 40-60 лет.

Различают:

1) Первичный р.я: возникает старше 60 лет, имеет злокачественный характер.

По строению бывает солидным или железисто- солидным.

Клиника: 1. боли в животе, спине.

2.увеличение размеров живота (асцит).

3. потеря аппетита.

4. нарушение дефекации и мочеиспускание.

Чаще поражает оба яичника, опухоль может быть больших размеров, становится неподвижной, консистенция неравномерная. Часто М в сальник.

2) Вторичный р.я (80-85%): представляет собой малигнизированную кистому (рак в кистоме). Чаще двусторонние, больших размеров, спаянная с маткой и соседними органами. Характерен асцит.

3) Метастатический (10-30 %): может развиваться при любой форме З.О. Однако наиболее часто М в яичниках наблюдаются прираке Ж.К.Т. (опухоль Крукенберге), молочной железы, легкого. Опухоль плотной, иногда хрящевидной консистенции, с узловой поверхностью. На разрезе имеет мозговидный характер с большим количеством полостей со старыми и свежими кровоизлияниями. Обычно поражаются оба яичника.

Различают 4 стадии р.я:

I ст- О ограничена яичниками.

Iа- О. ограничена одним я.

Iб- О. ограничена двумя Я.

II - О. поражает один или оба Я. с прорастанием в область таза.

II а- первичное или вторичное поражение, хирургически удалима.

II б- ///////////////////////////////////////////////////////// хирургически неудалимы.

III ст- О. поражает один или оба Я., распространенные М.

IIIа- наличие абдоминальных М.

IIIб- отдаленные М вне брюшной полости.

IV – О. неоперабельна.

Лечение: 1. Комбинированный метод: операция: экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника +лечевая терапия; или операция + химиотерапия до и после операции. Лучевое лечение при р.я. малоэффективно.

Тема 6: «Эндометриоз»

 

Эндометриоз- заболевание, при котором происходит доброкачественное разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами его нормального расположения.

Э- не является истинной опухолью, это гормонально- зависимое заболевание, в последние годы наблюдается увеличение частоты заболевания.

 

2.Этиология и патогенез Э: причины развития Э до настоящего времени точно не установлены. Существует несколько теорий возникновения Э:

1) Эмбриональная теория: Э развивается из участков зародышевых материалов, из которых в процессе эмбриогенеза формируются гениталии.

2) Метапластическая теория - Э развивается в мышце ткани вследствие метаплазии (перемещения) брюшины в эндометрий.

3) Имплантационная теория - при аборте, диагностическом выскабливании слизистой полости матки, кесаревом сечении, частички эндометрия с током крови разносятся по организму.

4) Современная теория- это гормонально- зависимое заболевание на фоне нарушения иммунитета.

Вывод: Э- болезнь цевилизации (аборты, спирали, контрацепция, существует генетическая предрасположенность к Э).

 

3.Классификация:

 

2 формы Э:

1) Генитальный (95%) 2) Экстрагенитальный (5%)

· внутренний (аденомиоз) · (толстая кишка, мочевой пузырь,

( в мышечном слое матки, трубы); послеоперационные рубцы в

· наружный (яичники, шейка матки, области пупка).

наружные половые органы,

ретроцервикальная кетчатка).

 

· Наиболее часто Э встречается в матке, яичниках, ретроцервикальной (позадишеечной) клетчатке.

4.Клинические симптомы Э:

1) Прогрессирующий болевой синдром: появляются перед месячными и особенно в месячные, локализуются внизу живота, в крестце.

Причины (генез болей):

· набухание элементов желез во время месячных- накопление крови в замкнутых полостях;

· повышенное содержание простагландинов в крови;

· гипоксия тканей и отек;

· снижен порог болевой чувствительности.

2) симптом: нарушение менструальной функции ( по типу гипер менструального синдрома -гиперполименорея);

3)симптом: бесплодие (от46-50 %): генез:

· механические анатомические изменения (спайки, воспаления);

· ановуляция;

· нарушение моторики труб.