Слабоумие, врожденное и приобретенное.

Слабоумие - глубокий малообратимый дефект психики, проявляющийся слабостью интеллекта, утратой ранее приобретенных знаний и (или) затруднением в приобретении новых, бедностью психики в целом, изменением поведения.

Варианты:

(1) Врожденное слабоумие – олигофрения - оно обусловлено расстройством раннего онтогенеза

Этиология (причины): 1.генетические (синдромы Дауна, Вильямса, Ангельмана, Ретта). 2. Внутриутробное поражение (ионизирующее излучение, цитомегаловирус, сифилис). 3.Значительная недоношенность. 4.Родовая травма. 5.Травмы головы, церебральные инфекции 6.Педагогическая запущенность в первые годы жизни

МКБ-10 F70-F79 Умственная отсталость.

Две основные характеристики умственной отсталости, благодаря которым они обнаруживаются, а именно 1.низкие когнитивные способности и 2.сниженное социальное функционирование.

1)Уровень когнитивных способностей

Используется измерение IQ (КИ). F70 Легкая УО, КИ=50-69. F71 Умеренная УО, КИ=35-49. F72 Тяжелая УО, КИ=20-34. F73 Глубокая УО, КИ=до 20.

2)Уровень социального функционирования

В большинстве стран европейской и американской культуры рекомендуется использовать Шкалу Социальной Зрелости Вайнленда, если она признается там в качестве адекватной (для использования в других культуральных условиях следует создавать модифицированные версии или эквивалентные шкалы). В шкале В. исслледуются: 1.Коммуникация (рецептивная, экспрессивная, письменная), 2. Повседневные житейские навыки (личные, домашние, общественные), 3. Социальные (межличностное взаимодейтсвие, игра, сотрудничество), 4. Моторные навыки (грубая моторика, мелкая моторика)

В отечественной дефектологии умственно отсталых детей традиционно делят на три группы: дебилы, имбецилы, идиоты.

Идиотия — наиболее глубокая степень психического недо­развития. Больные беспомощны, сознательная речь у них от­сутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфе­ра неразвита. Некоторые больные не могут ходить, соверша­ют лишь стереотипные движения (раскачиваются), иногда де­лают попытки копировать действия и мимику окружающих. Пациенты не могут обслуживать себя, нуждаются в постоян­ном надзоре и уходе (обычно в условиях специальных учреж­дений соцобеспечения). По сути дела, психическая жизнь ог­раничивается удовлетворением простейших биологических по­требностей («вегетативное существование»).

Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов и внешними аномалиями (лица и т.п.). Нередко соматические заболевания и инфекции приводят к преждевременной смерти таких больных, они редко доживают до зрелости.

Имбецильность — тяжелая умственная отсталость, при кото­рой больные неспособны к абстрактному мышлению. Позна­вательная деятельность ограничивается образованием представ­лений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание), словарный запас резко ограничен, полноценная фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты правиль­но называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии последовательно рассказать о каком-либо со­бытии. Больные бывают знакомы с названиями букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально привязаны к близким, ласковы, послушны. Хотя координация движений нарушена, можно воспитать на­выки самообслуживания (одеваться, есть ложкой, ходить в ту­алет). Их можно обучить простейшим трудовым операциям, но без пристального наблюдения они быстро отвлекаются и не вы­полняют задания.

Описанные расстройства позволяют содержать имбецилов в условиях семьи. Настойчивая работа с ними позволяет достичь большей адаптации. В периоде полового созревания в пове­дении имбецилов могут возникать приступы хаотичного возбуж­дения и нелепых агрессивных действий.

Дебильность — легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно-ситуационному мышлению. Резкое снижение спо­собности к абстрактному мышлению и формированию отвле­ченных понятий нивелируется у этих больных хорошей памя­тью, развитой речью и высокой способностью к подражанию. В обыденной жизни они довольно практичны, хорошо ори­ентируются в ситуации, порой любят поучать других. Возмож­но обучение в специальных школах, где пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение и вычитание), получают элементарные знания о природе. Не­редко обучению и продуктивному труду мешают медлитель­ность, инертность, несамостоятельность. Предоставленные сами себе, больные легко попадают под постороннее влияние, алкоголизируются, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, большинство могут обучиться несложной профессии и работать под руковод­ством наставника.

Лечение. Специфическая терапия проводится при некоторых видах умственной отсталости с установленной причиной (врождённый сифилис, токсоплазмоз и др.); при умственной отсталости, связанной с нарушениями метаболизма (фенилкетонурия и др.), назначают диетотерапию; при эндокринопатиях (микседема) — гормональное лечение. Лекарственные средства назначают также для коррекции эмоциональной лабильности и подавления извращённых влечений (неулептил, феназепам, сонапакс).

Важно. Сказать три вещи – 1.что умственная отсталость корректируется с развитием той или иной степени адаптации, хоть медленно, но эволюционирует. Практика показывает, что даже самые «тяжёлые» дети при условии правильного обращения с ними стремятся к общению и активности. 2. На это сильное влияние оказывает доверительное окружение, специально созданные условия Через простые, доступные им игры начинается взаимодействие с педагогом, а потом — обучение ребёнка тем навыкам, которые впоследствии окажутся для него необходимыми (есть ложкой, пить из чашки, одеваться)3. В мире набирает силу движение к адаптации и социализации УО – специальные условия работы для с. Дауна, например/

(2) Приобретенное слабоумие - деменция - результат изменений мозга при различных заболеваниях.

МКБ-10 F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства.

Деменция. Критерии: G1. Требуется наличие обоих признаков: 1) Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, 2) Снижение других когнитивных способностей характеризуется ослаблением критики и мышления, например в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации. G2. Отсутствие помрачения сознания G3. Снижение эмоционального контроля или мотивации,или изменение социального поведения.проявляющееся минимум одним из следующих признаков: 1) эмоциональная лабильность
2) раздражительность
3) апатия
4) огрубение социального поведения

Диагноз подтверждается также данными о поражении других высших корковых функций, например, афазией, апраксией, агнозией. Если на фоне деменции имеют место эпизоды делирия, то диагноз деменции следует отвергнуть.

Виды: F00 — деменция при болезни Альцгеймера; F01- сосудистая деменция; F02- деменция при болезнях, классифицированных в других разделах (F02.0 Деменция при болезни Пика. F02.1 Деменция при болезни Крейцфельд-Якоба. F02.2 Деменция при болезни Гентингтона. F02.3 Деменция при болезни Паркинсона.) и F03.- неуточненная деменция

По особенностям клинической картины различают типы деменции:

Органическая деменция -
главным образом сосудистыми
мозга, сифилитическими и старческими психозами, травмами головного мозга. Органическое слабоумие обычно делят на две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное (дисмнестическое, парциальное, лакунарное).

Тотальное слабоумие характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций, слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию. Примером тому может служить так называемая сенильная деменция или слабоумие при прогрессивном параличе (паралитическая деменция).

Для частичного (дисмнестического) слабоумия (атеросклероз, сифилис) свойственны выраженные нарушения памяти. Остальные интеллектуальные функции страдают главным образом вторично, поскольку нарушаются «входные ворота интеллекта» - память. Такие больные сохраняют способность к суждениям, критическое отношение к своему состоянию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные, могут у них сохраняться долго. Ввиду наличия критического отношения к себе они стараются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать.

Типичная картина такого частичного слабоумия может наблюдаться при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга.

Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофреническое слабоумие и эпилептическое слабоумие.

Шизофреническое слабоумие, называемое еще апатическим, характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время как предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться. Интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется. Вместе с тем нару­шаются стройность и целенаправленность мышления. Характерным симптомом яв­ляется атактическое мышление (шизофазия). При этом в их речи нередко присутствуют неожиданные высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, па­ралогическое мышление).

Эпилептическое слабоумие (не все авторы выделяют) выражается не только в значительном снижении памяти, но и в своеобразном изменении мышления, когда человек начинает терять способность различать главное и второстепенное, ему все кажется важным, все мелочи - значительными. Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют иногда лабиринтным). Речь больных оскудевает, развивается олигофазия.

Лечение. Симптоматическое – ноотропы, витамины, вазопротекторы (циннаризин), анксиолитики (при тревоге), антидепрессанты (при депрессии), легкие антипсихотики (сонапакс), холиномиметики (нейромедин) для Альцгеймера.

Острые алкогольные психозы.

Алкоголизм - хроническое заболевание, характери­ зующееся патологическим влечением к алкоголю и психиче­ скими и соматическими последствиями алкогольной инток­ сикации.

Наиболее часто при алкоголизме возникают следующие психозы: 1- алкогольный делирий (белая горячка); 2- алкогольный галлюциноз (острый, подострый и хронический); 3- алкогольный параноид, чаще в виде бреда ревности (острый и затяжной); 4- болезнь Корсакова (хронич); 5- алкогольный псевдопаралич, внешне напоминающий клинику прогрессивного паралича (хронич); 6- псевдоэнцефалит Гайе – Вернике (острый).

Психозы отмечаются лишь у 10% больных алкоголизмом. Психозы возникают чаще всего во II и III стадии алкоголизма на фоне тяжелопротекающего абстинентного синдрома («металкогольный» – потому что от метаболитов спирта). На этом этапе у больных, как правило, наблюдаются соматические расстройства, в том числе нарушение функции печени.

(1) Алкогольный делирий (delirium tremens), белая горячка - острый алкогольный психоз - развивается, как правило, через несколько дней после массивного употребления алкоголя на фоне абстинентного синдрома. Белая горячка сопровождается делириозным помрачением сознания, страхами, наплывом образных, зрительных, а также слуховых иллюзий и галлюцинаций, бредовыми идеями преследования.

Эти больные находятся в резком психомоторном возбуждении, имеют место выраженные вегетативные расстройства. Они представляют большую опасность для себя и окружающих, нуждаются в постоянном надзоре и экстренном лечении. Следует также помнить о тяжелом соматическом состоянии, выраженных вегетативных сдвигах, возможном смертельном исходе в результате остро наступающей сердечно-сосудистой недостаточности.

Развитие: 1) ухудшение ночного сна, неустойчивость аффекта, вегетативные расстройства, бессонница, короткий беспокойный сон прерывается тяжелыми сновидениями устрашающего и угрожающего характера, 2) парейдолии (в узорах обоев) 3) истиные галлюцинации всех видов – зрит., слух, тактил. (если больной видит змею, он обязательно слышит её шипение)

NB! Галлюцинации сопровождаются ярчайшим аффективным подкреплением (страх) и, соответственно, чувственным бредом с бредовым поведением — двигательное возбуждение отражает содержание галлюцинаций. Ориентировка в собственной личности всегда сохранена. Характерно усиление выраженности симптоматики в вечернее и ночное время. Длительность классического алкогольного делирия 3—5 суток. Смертность при алкогольном делирии составляет от 1 % до 16 %.

Тяжелый делирий – это профессиональный (швея шьет) или мусситирующий (одноообразные движения и бормотание)

Лечение алкогольного делирия. Выраженные психопатологические расстройства при острых металкогольных психозах, и прежде всего делирии, повлекли за собой использование нейролептиков, однако по мере накопления опыта было установлено, что наряду с положительным эффектом некоторые препараты, в частности аминазин, вызывают ряд ос ложнений. В связи с этим использование нейролептиков для лечения алкогольного делирия значительно сократилось. Терапия базируется преимущественно на патогенетических принципах. В последние годы появился опыт применения менее токсичных атипичных нейролептиков нового поколения (рисполепт, зипрекса). Их применение в первые дни лечения наряду с дезинтоксикационной и дегидратационной терапией ускоряет обрыв делириозной симптоматики.

Инфузионная терапия, особенно при выраженности и тяжести вегетативных, соматических и неврологических нарушений. направлена на ликвидацию метаболических сдвигов, гемодинамических расстройств, нормализацию дыхания, предупреждение патологии почек и печени, отека легких, ликвидацию гипертермии, лечение сопутствующих заболеваний.

Инфузионной терапии предшествует купирование двигательного возбуждения с помощью внутривенного введения одномоментно 10-40 мг седуксена; при отсутствии эффекта можно назначать натрий оксибутират по 2-4 г, растворенный в 20 мл 5% раствора глюкозы, 3-4 раза в сутки внутрь или внутривенно 20% водный раствор. При выраженном возбуждении назначаются аминазин, галоперидол.

Инфузионная терапия включает в себя 700-1500 мл/сут. 5% раствора глюкозы в сочетании с инсулином (8-16), для усиления дезинтоксикации гемодез по 400 мг 2-3 раза в сутки или реополиглюкин. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу. При наличии гипергидратации назначается 50-100 мл гипертонического раствора глюкозы с инсулином, хлорид калия (50-100 мл 3% раствора), раствор концентрированной плазмы в сочетании с диуретиками (фуросемид, маннит).

Важным в комплексном лечении является обеспечение адекватного кровообращения. При выраженном коллапсе вводится 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 0,5 мл 0,2% раствора норадреналина внутривенно, глюкокортикостероидные гормоны - преднизолон (50-150 мг/сут. внутривенно), гидрокортизон (75-125 мг/сут. внутримышечно). Гормоны отменяют постепенно в течение трех дней. Дезинтоксикационную терапию проводят с помощью гемосорбции.

Грозное нарушениие острая левожелудочковая недостаточность. При наличии ее признаков необходимо введение строфантина (0,5-0,7 мл 0,1% раствора внутривенно) или коргликона (1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глю­ козы), глюканата кальция (10 мл 10% раствора внутривенно), эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно), 40 мг фуросемида (лазикса) внутривенно. При симптомах поражения печени (увеличение и болезненность печени, телеангиэктазии, эритема ладоней, желтушность кожи и т. д.) применяет­ ся концентрированный раствор глюкозы, витамин С, витамины группы В, кокарбоксилаза, метионин, сирепар, гормо­ нальные средства, мексидол.

(2) Алкогольный Галлюциноз характеризуется наличием упорных слуховых галлюцинаций, могут иметь место вторично возникающие бредовые идеи преследования. Развивается на высоте запоя или при похмельном синдроме. Чаще больной слышит несколько «голосов» в форме их диалога между собой о больном. Сознание ясное. В начале галлюциноза имеет место двигательное возбуждение, постепенно сменяющееся заторможенностью. Острым считается галлюциноз длительностью до 1 месяца, подострым - до 6 месяцев, более полугода - хроническим. Лечение проводят аминазином, галоперидолом.

(3) Алкогольный бред ревности (алкогольный параноид) -обычно стойкий, систематизированный, нередко сопровождается агрессивностью и другими общественно опасными действиями. Лечение - нейролептиками (длительное).

(4) Патологическое опьянение -острый психоз, в основе которого лежит внезапно возникающее сумеречное помрачение сознания, бред, устрашающие галлюцинации. Психоз не связан с алкоголизмом, он возникает как патологическая реакция на однократный прием совсем небольшой дозы алкоголя, чаще всего этому предшествуют усталость, недосыпание, эмоциональное напряжение и другие ослабляющие организм воздействия. Внешне больной не производит впечатления пьяного, напротив, движения и действия его четкие, координированные, обращает на себя внимание лишь чрез­ мерная бледность лица. В состоянии суженного сознания под действием страхов, галлюцинаторных и бредовых переживаний больные могут совершать противоправные действия. Они представляют большую опасность для себя и окружающих. Это состояние дает основание считать его невменяемым в момент совершения преступления.

(5) Алкоггольные энцефалопатии – к острым относится энцефалопатия Гайя-Вернике. (к хроническим — Корсаковский психоз и алкогольный псевдопаралич). Энцефалопатия Гайя-Вернике является исходом тяжелых делириев у соматически ослабленных больных, тяжелых травматиков (переломы таза, бедра), на фоне инфекций. К профессиональному или мусситирующему делирию присоединяется гипертонус, гиперкинезия, гиперэстезия, паралич глазодвигательных мышц, а также наружения сердечного ритма, лихорадка, недержания мочи и кала. Смерть через несколько дней.