Депрессивный синдром, понятие о «маскированных депрессиях».

МКБ-10 F32 Депрессивный эпизод. Основные критерии депрессии (Б)

1. депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель; 2. отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного; 3. снижение энергии и повышения утомляемости.

Дополнительные критерии депрессии (В):

1. снижение уверенности и самооценки; 2. беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины; 3. повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение; 4. проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания; 5. нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно); 6. нарушение сна любого типа; 7. изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.

Примечание. Пятый пункт должен быть использован для определения наличия соматического синдрома, представленного выше: F32.00 без соматических симптомов F32.01 с соматическими симптомами (см. ниже)

По степении тяжести:

F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени тяжести. - По крайней мере 2 основных (Б). Дополнительные симптомы из критерия В, чтобы в сумме их было не менее 4.

F32.1 Депрессивный эпизод средней тяжести. - По крайней мере 2 основных (Б). Дополнительные симптомы из критерия В, чтобы в сумме их было не менее 6.

F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов. - Все 3 основных симптома (Б). Дополнительные симптомы из критерия В, до суммарного количества не менее 8. Г. Отсутствие галлюцинаций, бреда, либо ступора.

F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами. - Все 3 основных симптома (Б). Дополнительные симптомы из критерия В, до суммарного количества не менее 8. Должно присутствовать любое из следующих:

1) бред или галлюцинации, кроме перечисленных в качестве типично шизофренических в критерии G1.1 б), в) и г) для F20.0-F20.3, (т. е. бреда, иного нежели полностью невероятного по содержанию или культурально неадекватного и галлюцинаций.которые нс обсуждают больного в третьем лице или ведут текущий комментарий); наиболее частые примеры включают депрессивный бред, бред вины, отнесения к себе, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания;

2) депрессивный ступор.

Соматический синдром. Пятый пункт (например, F32.00 без соматических симптомов F32.01 с соматическими симптомами) может быть использован для определения наличия или отсутствия соматического синдрома, как имеющего особое клиническое значение. Для определения соматического синдрома 4 из следующих симптомов должны быть представлены:

1. Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;

2. Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;

3. Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;

4. Депрессия тяжелее по утрам;

5. Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);

6. Заметное снижение аппетита;

7. Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);

8. Заметное снижение либидо.

Синдром депрессии. Типичная депрессия характеризуется классической триадой, которую составляют сниженное настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность ( депрессивная триада ).

Депрессивным состояниям (особенно легким — циклотимическим) присущи колебания настроения в течение суток с улучшением состояния, уменьшением интенсивности депрессии в вечернее время. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания в течение дня.

Для депрессий характерны расстройства сна — бессонница, неглубокий сон с пробуждениями.

Депрессиям свойствен и ряд соматических расстройств: больные выглядят постаревшими, у них отмечаются повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, замедление пульса, запоры, нарушение менструального цикла и аменорея у женщин, отсутствие аппетита, снижение веса.

В отечественной психиатрии принято выделять депрессии простые и сложные.

К простым депрессиям относятся (1) меланхолические, (2) тревожные, (3) адинамические, (4) апатические и (5) дисфорические депрессии.

(1) Меланхолические, или тоскливые, депрессии характеризуются пониженным, подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью. Безысходная тоска. Переживается как душевная боль и сопровождается физическими тягостными ощущениями (витальная тоска), неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Все окружающее воспринимается больными в мрачном свете; впечатления, доставляющие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность; прошлое рассматривается как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрезмерно переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящее и будущее видится мрачным и безысходным. Больные целые дни проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения их крайне замедленны, выражение лица скорбное. Стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Идеаторное торможение проявляется замедленной, тихой речью, трудностями переработки новой информации, нередко жалобами на резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться. Характерна и для позднего возраста.

(2) Тревожные депрессии могут быть как ажитированными, так и заторможенными. При тревожно-ажитированных депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации с ускоренной речью; имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром Котара. При заторможенных депрессиях психопатологическую картину в значительной степени определяет тревога. В случаях депрессии средней тяжести отмечаются суточные колебания состояния больных, а в более тяжелых случаях они отсутствуют. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется. Тревога ощущается больными физически, что позволяет говорить о ее витальном характере.

(3) Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в картине болезни явлений психической анестезии, т.е. утратой эмоциональных реакций на окружающее. Такие депрессии могут быть чисто анестетическими, тоскливо анестетическими и тревожно-анестетическими.

При чисто анестетических депрессиях анестетические расстройства являются наиболее значимым признаком синдрома, в то время как другие симптомы депрессии могут быть стертыми, отсутствуют или незначительно выражены. Это касается идеомоторного торможения, суточных колебаний настроения и соматических признаков депрессии. У некоторых больных имеет место интерпретативный ипохондрический бред.

Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство тоски с локализацией в области сердца, суточные колебания настроения, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения, соматические признаки депрессий, а также адинамия в виде чувства физической или (реже) так называемой моральной слабости.

Типичными признаками заболевания являются также ажитация, внешние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей, инвертированный характер суточных колебаний состояния при отсутствии идеомоторного торможения, суицидальные мысли, идеи самообвинения. В вечерние часы у больных тревога кратковременно усиливается. Особенностью психической анестезии в тревожно-анестетических депрессиях является состояние малодифференцированного ощущения внутренней пустоты.

(4) Адинамические депрессии. На первый план в картине этих депрессий выступают слабость, вялость, бессилие при сохранении побуждений к деятельности. Выделяют идеаторный, моторный и сочетанный варианты этих депрессий. В идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над собственно депрессией. Адинамия выражается в жалобах на отсутствие "моральных сил". Моторный вариант адинамических депрессий характеризуется преобладанием чувства разбитости, вялости, бессилия. Аффективный радикал представлен депрессией с чувством внутреннего беспокойства и напряжения. Сочетанному варианту депрессии свойственны явления как идеаторной, так и моторной адинамии.

(5) Апатические депрессии. Затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности.

Для этого варианта депрессий характерны значительная выраженность апатии и неяркость других проявлений депрессивного синдрома — тоски, тревоги, идеи самообвинения, соматики.

Выделяют апатомеланхолические и апатоадинамические депрессии.

(6) Дисфорические депрессии — состояния, характеризующиеся возникновением на фоне сниженного настроения дисфории, т.е. раздражительности, гневливости, агрессивности и разрушительных тенденций. При этом источником раздражения могут внезапно становиться предметы и ситуации, незадолго до этого не привлекавшие его внимания.

Поведение больных в период дисфорических депрессий бывает различным: у одних преобладают агрессия и угрозы; у других — стремление к уединению, связанное с гиперестезией и "ненавистью ко всему миру"; у третьих — стремление к активной деятельности, носящей нецеленаправленный, часто нелепый характер. В момент развития дисфории иногда преобладает ощущение внутренней психической напряженности с ожиданием надвигающейся катастрофы.

К сложным депрессиям относят сенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами.

(7) Сенестоипохондрические депрессии. В этих случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и ведущими становятся жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой крайне вычурного, причудливого содержания.

В структуре (8) депрессивных состояний с бредом и галлюцинациями большое место занимают кататонические расстройства — от отдельных проявлений в виде повышения тонуса мускулатуры, негативизма до выраженных картин субступора и ступора.