Клинические особенности и терапия шизоаффективных психозов.

БИЛЕТ 1

Систематика галлюцинаций.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ - это восприятие без объекта (Б. Балль, 1881), или мнимое восприятие.

Галлюцинации указывают на наличие гру­бого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встре­чаются как изолированное расстройство и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное возбуждение), поэтому для установления диагноза и формирования соответ­ствующей терапевтической тактики следует тщательно проана­лизировать особенности проявления данного симптома у конк­ретного больного.

Существует несколько подходов к классификации галлюци­наций. Наиболее старый и традиционный способ — разделе­ние по органам чувств. Таким образом выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации.

Кроме того, нередко встречаются проистекающие из внутрен­них органов галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сопровождаться ипохондрическими идеями и иногда на­поминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью.

Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для появления которых требуется наличие определенных условий, например сонное состояние больного. Галлюцинации, возни­кающие при засыпании, называются гипнагогическими, при пробуждении — гипнопомпическими. Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечаются при нарколепсии.

Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук ко­лес; голоса в голове при включении телевизора; слуховые гал­люцинации, возникающие под душем. С прекращением дей­ствия раздражителя обманы восприятия могут исчезать. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что воображаемые образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.

Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются у лиц внушаемых, с демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических реактивных пси­хозах.

По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные.

Примером элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами).

Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализато­ром, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых человек слышит несуществующую речь весьма различного содер­жания.

Выделяют следующие варианты вербальных галлюцина­ций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых чело­веком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), уг­рожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасило­вать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора группы своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного).

Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сра­зу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (на­пример, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.

Очень важным для проведения диагностического поиска яв­ляется разделение обманов восприятия на истинные галлюцина­ции и псевдогаллюцинации.

Совершенно особыми, отличными от рассмотренных истинных галлюцинаций являются так называемые псевдогаллюцинации В. Х. Кандинского (1890). Подобные расстройства были описаны ранее Ж. Байарже (1846) как «психические галлюцинации».

Псевдогаллюцинации лишены признаков объективной реальности и конкретности. Если возникают слуховые псевдогаллюцинации, то они отличаются отсутствием всего того, что характеризует живой голос, — они часто «беззвучны», как говорят больные, какие-то «безжизненные», что резко отличает их от обычной человеческой речи и звуков человеческого голоса. Это какие-то «внутренние» голоса, не принадлежащие кому-либо извне, а звучащие внутри самого больного, в его голове, в грудной клетке. Точно так же и зрительные образы «бестелесны», лишены «плоти и крови». Больные говорят о «мысленных видениях», «мысленных голосах», «мнениях». В. Х. Кандинский приводит ряд наглядных примеров псевдогаллюцинаций. Их характерная особенность псевдогаллюцинаций — насильственность их вторжения в сознание, возникновение помимо воли больного, ощущение постоянного постороннего присутствия, а также навязчивый характер расстройства.

Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные не могут скрыть от врача значимых для них переживаний. На наличие галлюцинаций врачу укажут особенности пове­дения.

Если при опросе врач подозревает начало острого психоза, а галлюцинации отсут­ствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и по­просить рассказать, что видит больной (симптом Липманна).

Другие возможные приемы — предложить пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети, при этом больной бесе­дует с воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), можно попросить больного «прочитать», что «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).

Т ермин «галлюциноз» впервые употребил К. Вернике (1900) для обозначения состояний с обильными, массивными галлюцинациями слуха, которые возникают у больных алкоголизмом и не сопровождаются помрачением сознания. При этом у многих больных развиваются явления вторичного, галлюцинаторного бреда, вытекающего из содержания галлюцинаций («галлюцинаторное помешательство пьяниц», по Э. Крепелину). Но многие случаи слуховых хронически протекающих галлюцинозов не сопровождаются развитием галлюцинаторного бреда. Галлюцинозы могут быть острыми и хроническими, при этом острые развиваются внезапно и быстро, могут сопровождаться выраженным аффектом (страх, тревога, тоска, мания), а хронические характеризуются однообразными галлюцинациями, отсутствием реакций самого больного, монотонностью аффекта. С. Г. Жислин (1965) исследовал явления вербального галлюциноза у больных шизофренией.

БИЛЕТ 2

БИЛЕТ 3

БИЛЕТ 4

NEW Галлюцинаторный синдром

Галлюцинато́рный синдро́м — психопатологический синдром, проявляющийся наличием разнообразных галлюцинаций, переживаемых больным без признаков помрачения сознания.

Если коротко резюмировать, то галлюцинация — это восприятие без объекта (Б. Балль, 1881), или мнимое восприятие.

П. Осипов (1923) считает, что галлюцинация не есть простое представление, не есть только воспоминание о чем-то прошлом, так как воспоминания не носят чувственной окраски, доводящей их до степени восприятия как реальных предметов или звуков. Вот почему галлюцинация может быть определена как восприятие чувственных признаков идеи (Бриер де Буамон, 1862), точнее — идеи, представления с его чувственными признаками.

Можно также сказать, что галлюцинация есть восприятие не существующего в данный момент перед лицом галлюцинирующего реального предмета

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) — состояние, выражающееся в наплыве интенсивных зрительных, слуховых или тактильных галлюцинаций. Сознание остается непомраченным — это характерный признак галлюциноза. Развитию галлюциноза предшествуют, как правило, состояние тревоги, страх, беспокойство. Галлюцинозу могут сопутствовать бредовые идеи, идентичные по фабуле содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред). Это особенно характерно для вербального галлюциноза (слова, фразы).

Варианты синдрома по течению. Острый галлюциноз возникает внезапно и сравнительно непродолжителен; выраженный аффект, двигательное возбуждение.

Хронический галлюциноз — однообразные галлюцинация, чаще всего «голоса»; монотонный аффект.

Варианты синдрома по виду обманов чувств. Вербальный галлюциноз возникает внезапно в виде монолога или диалога. Различают комментирующий, императивный (повелительный) галлюциноз. Под влиянием галлюцинаций больные могут совершать те или иные неправильные, часто агрессивные, действия в отношении себя или окружающих. Вербальный галлюциноз часто усиливается вечером и ночью. Зрительный галлюциноз. Истинный зрительный галлюциноз не сопровождается расстройствами сознания, встречается достаточно редко.

Педункулярный зрительный галлюциноз развивается при локализации патологического процесса в ножках головного мозга. Особенность такого галлюциноза — возникновение в полумраке многочисленных подвижных зрительных видений в форме фигур людей, животных, сценоподобных картин. Критическое отношение к этому виду расстройства сохраняется.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта характеризуется яркими зрительными галлюцинациями в виде бабочек, птиц, рыбок. Галлюцинации развиваются после 1 — 2 нед повышенной сонливости, которая может завершиться нарколепсией (см.). Описан при энцефалитах. Обонятельный галлюциноз Гобека проявляется в том, что больной воспринимает дурные запахи, якобы исходящие от своего тела, иногда сочетается с тактильными галлюцинациями и идеями отношения.

Тактильный галлюциноз. Ощущение ползания по коже или под кожей червей, насекомых, микробов. Обычно ощущения сопровождаются крайне неприятным, тягостным чувством, зудом, беспокойством.

Галлюцинозы в структуре отдельных болезней. Галлюцинаторные синдромы наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, симптоматических психозах, органических заболеваниях головного мозга.

 

 

БИЛЕТ 5

NEW Параноидный синдром.

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острыхпсихотических приступов (острый параноид) так и при хронических психических заболеваниях. Параноидный синдром может протекать на фоне измененного депрессивного настроения или тревоги и сопровождаться бредовыми идеями соответствующего содержания. В таких случаях говорят о депрессивно-параноидном или тревожно-параноидном синдромах

Параноидный синдром лечится успешнее, чем паранойяльный

 

БИЛЕТ 6

6.1. Деперсонализация. Клинические варианты.

Деперсонализация в настоящее время определяется как психопатологический феномен расстройства самосознания с субъективным чувством отчуждения собственной личности, своего «Я», осознаваемое и болезненно переживаемое самим больным. Деперсонализация сопровождается обостренной рефлексией, самоанализом, особенно на ранних стадиях возникновения и развития. Больные с подобными расстройствами жалуются на трудность описания своего состояния. Деперсонализация часто сочетается с дереализацией.

 

аутопсихическая деперсонализация. Такие больные не ощущают своего психического «Я», не чувствуют, что они думают, что у них есть чувства, которыми можно реагировать на окружающее. Больные теряют ощущение естественности всех проявлений своего психического «Я», они говорят, что думают, действуют так или иначе просто потому, что в такой ситуации другие действуют таким же образом, они называют себя «безжизненными», «автоматами» (однако без чувства воздействия извне), реагирующими на все окружающее лишь механически, формально. При этом может развиваться и болезненная психическая анестезия — мучительное чувство бесчувствия, утрата чувства сострадания, сопереживания окружающим, особенно родным и близким людям. Иногда развивается просто явление анестезии без мучительных субъективных переживаний утраты чувств как части собственного «Я». Но чаще все же явления аутопсихической деперсонализации сопровождаются общим душевным дискомфортом, хотя одновременно подобные больные все же знают, что «они» — это все же «они», в определенной степени им удается адаптироваться к подобному состоянию «разлаженности» собственного «Я».

При полной утрате ощущения собственного «Я», потере «Я», «исчезновении» своего «Я» говорят о развитии тотальной деперсонализации. В этом отношении, как уже отмечалось, К. Хауг различает «функциональную» деперсонализацию как обратимое проявление и органическую, или дефектную, деперсонализацию, при которой чувство отчуждения наступает в форме реакции на дефект или процесс, приводящий к этому дефекту. К. Хауг наблюдал в обыденной жизни моменты, которые у ряда лиц вызывают кратковременные состояния ирреальности. Например, при длительном рассматривании своей фотографии, наблюдении себя в зеркале, прослушивании своего голоса или наблюдении за собой в кинофильме. П. Шильдер (1918) описал случай с самим собой, когда, будучи в театре, испытал состояние дереализации, это возникло у него после вспышки гнева. Р. Киплинг в романе «Ким» описал состояние отчуждения, которое переносит герой после длительного утомления.

Соматопсихическая деперсонализация проявляется в том, что больные высказывают своеобразные жалобы: они не ощущают своего тела, не чувствуют, что оно состоит из различных частей (головы, рук, ног), не ощущают того, что на них имеется какая-то одежда. Но при этом нет никаких расстройств тактильной, проприоцептивной, висцеральной чувствительности, отсутствуют также расстройства «схемы тела». Все органы, все части тела на месте, все они имеют обычные размеры и пропорции, но само чувство, что они есть, что они существуют, то чувство, которое раньше было естественным, у таких больных отсутствует. Подобные пациенты могут не испытывать ни голода, ни чувства насыщения, поэтому прием пищи для них становится нежелательной «процедурой», иногда даже мучительной. У них не возникает обычного, свойственного им ранее удовлетворения от выполнения естественных потребностей физиологического порядка. Больные могут говорить, что, например, при утреннем умывании не ощущают того, что вода холодная, освежающая, «мокрая», что прогретый воздух в жаркий день «сухой», «теплый», что приправа к пище «острая», «приятная» и т. д.

Аллопсихическая деперсонализация, или дереализация, характеризуется «неполнотой» восприятия окружающей реальной обстановки. Прежде всего утрачиваются ее яркость, красочность, выразительность, живость, естественность, полнота. Яркий солнечный день не воспринимается таз: радостно, как раньше, все окружающие краски теряют свою былую прелесть, все представляется «более тусклым». Голубое небо уже не кажется неповторимым и лучезарным, деревья словно теряют свои очертания. Но при этом нет обычной гипостезии в строгом смысле слова с повышением порога восприятия раздражителей. На передний план выступает общее личностное переживание, идущее от самого «Я». Больные говорят, что окружающий мир воспринимается как бы отделенным от них, «он неестественно посторонний», виден как будто «через пленку», «покрыт дымкой», «легкой вуалью», он «не доходит» до них. Трудно воспринимать время по часам, время не осознается. Подобные больные зачастую обращаются к окулистам, неврологам с жалобами на ухудшение зрения. При обследовании в таких случаях никакой специальной патологии определить не удается. В процессе более целенаправленного расспроса легко установить, что больной имеет в виду не снижение остроты зрения, а какую-то своеобразную «нечеткость» изображения предметов, их «безликость», «безжизненность» лиц окружающих. В некоторых случаях одновременно больные высказывают жалобы на «давление» в глазах, «сжатие» в переносице, что отражает наличие существующих одновременно с дереализацией и деперсонализацией различных сенестопатий.

БИЛЕТ 7

NEW Расстройства сознания.

Карл Ясперс выделил 1913г совокупность основных критериев клинического понимания и диагностики клинических типов нарушения (дезинтеграции), или помрачения, сознания. Говоря об общих признаках помрачения сознания, которые сформулировал К. Ясперс, важно иметь в виду, что лишь одновременное наличие каждого из них в картине болезни является необходимым и достаточным критерием для диагностики.

Первым признаком наличия помрачения сознания, по К. Ясперсу, считается отрешенност ь таких больных от внешнего мира, от окружающей обстановки. Это выражается в затруднении или полной невозможности воспринимать реальную действительность. Некоторые больные при отсутствии какой бы то ни было позитивной (продуктивной) симптоматики очевидно не воспринимают окружающее, так как реальность не оказывает никакого влияния на их психическую деятельность, при этом отсутствует адекватная психическая активность. У других больных отрешенность причинно связана с наплывом галлюцинаций, бредовых переживаний.

Второй признак помрачения сознания, по К. Ясперсу, — утрата ориентировки (дезориентировка) в окружающем, во времени и в собственной личности. Больные не знают, где они находятся (дезориентировка в месте), кто их окружает, никого не узнают или обнаруживают «ложные» узнавания.

Третьим признаком К. Ясперс считает нарушения мышления, которые сопутствуют расстройству (помрачению) сознания. отмечается бессвязность мышления, «соединенного с галлюцинациями»; может наблюдаться резкое оскудение речи, она становится бедной, ограниченной небольшим набором слов, что соответствует и оскудению мышления, выпадению многих ассоциативных связей. У ряда больных отдельные фрагменты речи не обнаруживают целостного единства, возможно и полное отсутствие речи.

Четвертый признак, — утрата воспоминаний (амнезия) о периоде, когда больной находился в состоянии помраченного сознания. Во многих случаях имеет место полная амнезия всего периода помраченного сознания (конградная амнезия). У других больных можно установить наличие ретроградной амнезии, т. е. выпадения из памяти событий, непосредственно предшествующих потере сознания. Встречаются случаи антероградной амнезии — утраты воспоминаний о тех событиях, которые следовали непосредственно за периодом бессознательного состояния. Корсаковский синдром.

 

Помрачение сознания характеризуется развитием психотических состояний (делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания), которые часто обозначаются как дезинтеграция сознания; другой тип — такие нарушения сознания, при которых острый психоз не развивается (оглушение, сопор, кома).

 

OLD Делирий и онейроид

Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных гал­люцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение

Начало первой стадии характеризуется тем, что к вечеру и, особенно, к ночи у больных появляется общая взбудораженность. Оживляются и ускоряются речь, моторика, мимика. Больные говорливы, неусидчивы, речь у них временами становится непоследовательной, иногда даже бессвязной. У больных резко расстраивается сон, возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, иногда сценичных представлений и воспоминаний. Движения преувеличенно подчеркнуты. Наблюдается общая гиперестезия, больные крайне чувствительно реагируют на все раздражители, прежде всего у них резко обострены тактильные ощущения — любое прикосновение заставляет их вздрагивать. Наблюдаются обострение внимания, изменчивость настроения. Беспокойство и боязливость могут сменяться эйфорией. У некоторых пациентов уже в первой стадии делирия могут возникать эпизоды зрительных иллюзий, единичных галлюцинаций.

Во второй стадии на фоне усиления тревожности и беспокойства вначале появляются зрительные иллюзии, а затем зрительные галлюцинации, происходит нарушение ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке при сохранности сознания своего «Я», сохранности ориентировки в собственной личности. Появление галлюцинаций сопровождается усилением страха. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но к ним часто присоединяются слуховые, тактильные, термические, обонятельные.

Больные видят вокруг себя каких-то страшилищ, зловещие фигуры, искаженные ужасом лица людей, уродливые «рожи», звериные морды — оскаленные, свирепые. В других случаях появляются «видения» полчищ мелких зверушек, мышей, крыс, различных насекомых. Галлюцинации при делирии отличаются конкретностью, образностью, эмоционально ярко переживаются.

В третьей стадии наступает полная бессонница, галлюцинаторные расстройства нарастают, эпизодически возникающая изменчивость аффекта, уступает место нарастающему страху и даже ужасу перед развивающимися устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Правда, галлюцинации слуха не столь массивны, как зрительные: слышатся крики, выстрелы, пальба, брань, угрозы. «Голоса» звучат снаружи, с улицы, из-за стены, иногда из вентиляционных отверстий

В связи с этим можно выделить один очень существенный признак делирия — чрезвычайную яркость галлюцинаций, который носят для больного характер полнейшей реальности. Об этом свидетельствуют эмоциональные реакции больных — экспрессивные, бурные, окрашенные аффектом страха или ужаса. Охваченность галлюцинаторными переживаниями больных доказывается объективным наблюдением — они встряхивают одеяло, простыню, чтобы удалить оттуда воображаемых насекомых ловят в воздухе каких-то птиц, отгоняют набрасывающихся на них собак и т. д. Очень часто повторяют привычную для них ситуацию, как это бывает при алкогольном «профессиональном» делирии. Характерны для галлюцинаций больных «белой горячкой» также разнообразие и сменяемость разворачивающихся картин, которые они видят, возможность вызвать галлюцинации того или иного содержания путем соответствующего внушения

Мусситирующий делирий сменяет, как правило, типичный делирий при его утяжелении, нередко он возникает при энцефалопатии Гайе-Вернике. Происходит развитие глубокого помрачения сознания с особыми двигательными и речевыми нарушениями. Больные не реагируют на обращение, двигательное возбуждение ограничивается пределами постели. Это ощупывание, разглаживание, хватание, стягивание одеяла, «обирание», или карпология (от греч. καρπoς — плод). При этом часто определяются неврологические стигмы возбуждения — миоклонии, хореиформные гиперкинезы. Наблюдается повторение одних и тех же слогов, звуков, междометий, коротких слов, которые больные произносят едва слышно. Могут появляться также и симптомы орального автоматизма, глазодвигательные нарушения, гипертермия. При утяжелении «бормочущего» делирия развивается оглушение. В случае выздоровления полностью амнезируется весь период болезни, в то время как при классическом делириозном помрачении сознания отдельные проявления галлюцинаторных расстройств могут вспоминаться после купирования психоза

Профессиональный делирий. Здесь картина психоза начинается как типичный вариант делириозного помрачения сознания, затем возбуждение становится молчаливым, оно принимает характер автоматически повторяемых действий, связанных с привычной профессиональной деятельностью (больные «стирают белье», «шьют иголкой», «гладят белье», «печатают» и др.). Речевой контакт с такими больными труден, хотя иногда они дают односложные ответы. В некоторых случаях при профессиональном делирии у больных возникают ложные узнавания окружающих, отмечается изменчивость ложной ориентировки в окружающем мире. Ориентировка в собственной личности сохранена. Профессиональный делирий чаще всего характеризуется полной амнезией. При утяжелении он может переходить в мусситирующий делирий, а затем — в оглушение. При всех вариантах развития делириозного помрачения сознания выражены соматовегетативные компоненты синдрома

Онейройд

онейроидное состояние как психоз, характеризующийся калейдоскопичностью переживаний, в которых сливаются в единое целое реальное, галлюцинаторное и иллюзорное, что создает картину сновидности.Онейроидное помрачение сознания сопровождается полной отрешенностью больного от внешнего мира при наличии ярких фантастических, грезоподобных переживаний сновидного характера. В сознании больных возникает самая причудливая смесь, с одной стороны, фрагментов реальности, а с другой — необычайных, калейдоскопически сменяющихся, изменчивых по своей фабуле представлений и образов. Симптоматика онейроида в целом очень напоминает сновидение по содержанию своей внутренней картины, но формируется как психоз, имеющий определенные стадии развития и особую динамику. Онейроидное помрачение сознания всегда сопровождается развитием либо депрессивного, либо маниакального аффекта, проявлениями кататонического ступора или возбуждения с последующей, различной по степени выраженности амнезией в отношении пережитого. Особенностью является то, что многие больные впоследствии могут дать сведения о том, что они «видели» и «слышали» во время болезни

Развитию онейроидного помрачения сознания с кататоническими расстройствами предшествуют аффективные нарушения в виде депрессии или мании, сменяющиеся острым чувственным бредом интерметаморфозы, антагонистическим (манихейским) бредом. Клиническая картина онейроида развивается вследствие усиления непроизвольного фантазирования с наличием очень ярких представлений о различных необычайных, часто почти сказочных событиях

У некоторых больных с первых дней развития острого психотического состояния, трансформирующегося в онейроид, повышается температура. В утренние часы она, как правило, бывает нормальной или субфебрильной, в вечерние часы не превышает 38 °С.

Общий вид таких людей достаточно характерен: гиперемия кожных покровов, лихорадочный блеск глаз, запекшиеся губы, темно-коричневый налет на языке, отдельные кровоподтеки, чаще в местах инъекций лекарств или ушибов,при отсутствии признаков астении. Иногда, чаще в вечерние часы и ночное время, у больных вновь возникают онейроидные проявления эпизодического характера, сопровождающиеся или возбуждением, или ступорозными состояниями. В этот период возникают нестойкие, фрагментарные идеи отношения и воздействия бредового характера.

онейроиде грезоподобные фантастические события разыгрываются так, как это происходит в сновидениях, т. е. как сновидения и псевдогаллюцинации в субъективных переживаниях пациентов. Если при делирии, как уже отмечалось, больной противопоставляет себя галлюцинаторным образам, самосознание и сознание личности не нарушается, то при онейроиде как раз наблюдается нарушение самосознания, развиваются аффективно-бредовая иллюзорно-фантастическая деперсонализация и дереализация

7.2. Варианты течения шизофрении. Вялотекущие варианты шизофрении.

В настоящее время основным критерием систематики шизофрении является тип течения заболевания. Выделяется шизофрения с непрерывным течением, при котором симптоматика носит «мерцающий» характе, периодическая (циркулярная) шизофрения и приступообразно-прогредиентная шизофрения («шубообразная» от нем. Schub — ступенька вниз).

Подобная систематика, отражающая многообразие клинических проявлений заболевания, выявляет сущность так называемого шизофренического спектра.

I. Шизофрения с непрерывным течением (непрерывная шизофрения) подразделяется на злокачественно-прогредиентную (юношескую злокачественную), прогредиентную (параноидную, бредовую) и малопрогредиентную (шизофрения с вялым течением).

1. Злокачественная непрерывная (юношеская) шизофрения соответствует впервые выделенной Э. Крепелином Dementia praecox (раннему слабоумию). Этот тип течения характеризуется ранним началом болезни (период пубертатного криза — 12-15 лет), грубой прогредиентностью, быстрым нарастанием личностного опустошения с утратой активности и развитием бурных полиморфных психозов. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяются отдельные формы злокачественной шизофрении: простая, кататоническая, гебефреническая.

Простая форма. При простой форме шизофрении, как правило, не бывает бреда, галлюцинаций. Возможны лишь эпизодические проявления Особенностью симптоматики и течения является преобладание «негативных» расстройств, симптомов «выпадения», характеризующихся резкой перестройкой личности в целом при отсутствии психоза. Подростки, до болезни не обнаруживавшие никаких личностных аномалий, наоборот, часто «образцовые» (по Э. Крепелину), ровные в общении, послушные, прилежные в учебе, обязательные, подающие надежды, серьезные, вдумчивые, вдруг неожиданно меняются. Они становятся грубыми, теряют интерес к прежним делам, в семье делаются нетерпимыми, у них развивается холодное безразличие, немотивированная раздражительность по отношению к самым близким людям — отцу, матери, своим знакомым. Больные перестают посещать занятия, бесцельно бродят по улицам или подолгу спят, бесцельно лежат, как будто погруженные в какие-то размышления, но на самом деле безразличные к тому, что происходит, к тому, что необходимо заняться чем-то полезным, нужным. Появляется замкнутость, которая быстро нарастает, больные становятся молчаливыми, волновавшие их прежде события перестают вызывать адекватные эмоциональные реакции. Несчастья их не трогают, радостные события не находят отклика. К родным становятся безразличными, а порой злобными. Меняются их мимика и моторика, лицо делается безразлично невыразительным, голос монотонным, однообразным. Иногда отмечается неуместный смех, неадекватные гримасы. Наблюдается расторможение примитивных влечений, больные становятся прожорливыми, сексуально расторможенными, мастурбируют на глазах посторонних. Нарушения мышления сначала проявляются бедностью ассоциаций, речи, внезапными «остановками», «перерывами» мысли (Sperrung), обнаруживаются «соскальзывания» мыслей на отвлеченную тему. Больные могут придумывать новые слова («неологизмы»). Начав говорить, неожиданно замолкают, как бы теряя интерес к беседе, затем поясняют, что «мысли ушли», голова стала «пустой».

У многих больных продуктивная деятельность уступает место необычным, оторванным от жизни особым занятиям отвлеченного характера со склонностью «погружаться» в проблемы мироздания, астрономии, философии, лингвистики, химии, физики, которыми они ранее не увлекались и к которым не имеют настоящей подготовки (симптом «метафизической интоксикации», по Циену).

• Кататоническая форма непрерывнотекущей шизофрении, описанная K-Л. Кальбаумом (1874), начинается в молодом возрасте. Выраженные случаи проявляются сменой кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачения сознания (люцидная, светлая кататония).

Кататоническому ступору предшествуют эпизодически повторяющиеся явления «застывания» больных в одном положении. Часто такой эпизод впервые развивается в школе, когда вызванный к доске подросток на вопрос учителя не отвечает, а стоит, глядя в одну точку, и в таком положении может оставаться в течение всех 45 мин урока, если учитель не отпускает его на место. В дальнейшем такие состояния («столбняк») могут повторяться и дома, развиваясь сами по себе. Затем наступает полная обездвиженность с молчанием (ступор с негативизмом, мутизмом). При ступоре возникает выраженное напряжение всех мышц (ригидный ступор). Такое состояние К.-Л. Кальбаум назвал «психозом напряжения». Больные могут принимать неудобные позы и оставаться в таком положении днями и даже месяцами.

• Гебефреническая форма непрерывной шизофрении также дебютирует в юношеском возрастекривляются, паясничают, отпускают плоские, подчас циничные шутки. Грубое кривлянье, дурашливость, шутовство напоминают детскую капризность, но все отмеченные проявления, гримасничанье носят утрированный, гротескный характер, поведение абсолютно неадекватно ситуации. Нелепый хохот или завывания пугают и тяготят окружающих. Показное веселье и эйфория больных не заражают, неестественная патетика при обращении или циничная развязность, разболтанность, коверканье слов, сюсюканье, проявление отдельных кататонических симптомов — застывания в одной позе, вербигерация — сообщают статусу характер психотического возбуждения. Больные могут кувыркаться, делать «шпагат», временами проявляют импульсивность с агрессивными действиями

Параноидная форма непрерывного течения шизофрении дебютирует после 20-25 лет. Развитие болезни здесь происходит медленнее, на ранних этапах болезни постепенно изменяется личностная структура, появляются недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость.

По образному определению В. Гризингера, «личность наряжается в новые одежды». На этом фоне появляются бредовые идеи отношения, преследования, особого значения. Больным кажется, что про них говорят на улице, в метро, за ними специально наблюдают, при этом преследователи «подают особые знаки», «передают их по цепочке». Рождаются мысли о том, что за этим стоят особые организации, секты, колдуны

 

Вялотекущая непрерывная шизофрения (шизотипическое расстройство, по МКБ-10). Начало заболевания медленное, постепенное. На ранних этапах течения болезни преобладают неврозоподобные проявления. Из них чаще всего наблюдаются различные навязчивости расстройства, такие как навязчивое мудрствование, явления умственной жвачки, «абстрактные» навязчивости. Обсессии отличаются от невротических малой психологической понятностью, неодолимостью, быстрым развитием ритуалов («навязчивости против навязчивости»).

Ритуалы чрезвычайно причудливы, фобии быстро утрачивают эмоциональный оттенок, о страхах больные говорят как бы отстраненно. Страхи сами по себе часто нелепы

Возможно развитие деперсонализационных расстройств с усложнением от невротических явлений «пронзительного самоанализа» до ощущения отсутствия всех естественных проявлений своего «Я» («у меня нет своих эмоций, своих чувств, своего настроения»); все, что они делают, больные выполняют как бы механически, понимая, что в данной ситуации надо поступать таким образом. Подобные проявления могут достигать степени «тотальной деперсонализации (аутопсихическая деперсонализация) с ощущением полной утраты собственного «Я». Дереализация проявляется в ощущении «неясности окружающего», «возникновении неодолимой стены» и «какой-то пелены перед глазами». Эпизодически могут появляться ощущения утраты четкости мышления, управления мыслями, но эти симптомы транзиторны, на первый план выступают неврозоподобные расстройства.

Встречаются проявления дисморфофобии и дисморфомании.

Психопатоподобные расстройства при вялотекущей шизофрении могут выражаться в неожиданном появлении грубых истерических реакций, не связанных с какими-либо психогенными факторами. При в