Огнестрельные ранения и закрытые повреждения груди.

Огнестрельные ранения груди. Отличаются от огнестрельных повреждений других анатомических областей тем, сто приводят к выраженному нарушению дыхания. Непроникающие в плевральную полость ранения, т. е. без нарушения целостности париетальной плевры, могут сопровождаться повреждением внутренних органов вследствие воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Это преимущественно ушибы легкого и сердца с внутритканевыми кровоизлияниями. При проникающих ранениях повреждаются все слои грудной стенки, включая париетальную плевру. При закрытом пневмотораксе воздух поступает в свободную плевральную полость в момент ранения. Вследствие смещения мышц сообщение плевральной полости с внешней средой прекращается. Однако легкое остается в коллабированном состоянии. Открытый пневмоторакс представляет грозное осложнение проникающих ранений груди, приводящее к выраженным расстройствам дыхания вплоть до смертельного исхода. Зияющая рана грудной стенки служит воротами, через которые во время входа в плевральную полость постоянно засасывается воздух, а при выходе – вытесняется наружу. К сожалению, этим не ограничиваются патологические явления при открытом пневмотораксе. Во время входа воздух, поступая через рану грудной стенки, сдавливает легкое и оно спадается, и отработанный воздух из него вытесняется в здоровое легкое. Одновременно средостение смещается в сторону с более низким давлением, т.е. в здоровую, значительно ограничивая возможность заполнения здорового легкого воздухом. В момент выдоха значительная часть выдыхаемого воздуха поступает из здорового в поврежденное легкое, которое частично расправляется, вытесняя из плевральной полости излишки воздуха через рану грудной стенки наружу. Средостение смещается в сторону повреждения, а при следующем вдохе – снова в здоровую сторону – это так называемая флотация средостения. В итоге развивается и нарастает двигательная недостаточность. Патологические нарушения резко увеличиваются при кашле. Без оказания неотложной помощи такие раненые нередко умирают на поле боя, даже если у них нет не совместимых с жизнью повреждений или смертельной кровопотери. Напряженный пневмоторакс вызывает еще более тяжелое расстройство дыхания и кровообращения. Он обычно возникает при лоскутных разрывах легкого. Через рану легкого во время вдоха воздух поступает в плевральную полость. При выдохе рана легкого прикрывается лоскутом легочной ткани и воздух остается в плевральной полости. С каждым вдохом происходит нагнетание в плевральную полость новой порции воздуха, который через дефекты в париентеальной плевре под давлением проникает в подкожную клетчатку, распространяется по ней далеко от раны, на шею, лицо. Нарастание внутриплеврального давления приводит к резкому смещению средостения в противоположную сторону и сдавлению здорового легкого. Напряженный пневмоторакс клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью и подкожной эмфиземой. Лицо становится одутловатым, утолщаются веки, самостоятельно поднять которые раненый не может. Практически все проникающие ранения груди сопровождаются большим или меньшим кровотечением в плевральную полость с развитием гемоторакса, который чаще сочетается с той или иной формой пневмоторакса, т. е. обычно наблюдается гемопневмоторакс. Излившаяся в пленвральную полость кровь подвергается фибринолизу вследствие специфического действия мезотелия плевры. Поэтому в плевральной полости кровь со временем теряет свою способность к свертыванию. Для решения диагностического вопроса, продолжается ли кровотечение, производят пробу Рувинца-Грегуара. Если полученная путем пневмоцинтеза кровь свертывается в пробирке, значит кровотечение продолжается, так как быстро изливающаяся кровь не успевает контактировать с мезотелием и сохраняет способность свертываться. Если кровь в пробирке остается жидкой. то кровоизлияние практически остановилось. Перкуторно или рентгенологически определяют величину гемоторакса по Куприянову: при малом гемотораксе излившаяся кровь не выходит за пределы реберно-диафрагмального синуса; при среднем – кровь достигает угла лопатки (IV ребро спереди); при большом – середины лопатки (II ребро спереди) и при тотальном гемотораксе заполняется кровью вся плевральная полость. В условиях МПП и Омедб. диагностика огнестрельных ранений груди и вызванных ими ранних осложнений основана практически только на клинических признаках.

Закрытые травмы груди. Эти повреждения возникают при прямом воздействии ударной волны, обвалах зданий и сооружений, опрокидыванием транспортных средств сдавлении тяжелыми предметами. Легкие закрытые травмы груди: ушибы мягких тканей грудной клетки, подкожные разрывы мышц, связок, одиночные переломы ребер – не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики. Множественные переломы ребер, особенно двойные и двусторонние, в значительной степени нарушают функцию внешнего дыхания. При окончатых переломах ребер участок грудной клетки приобретает патологическую подвижность, создается своеобразный «реберный клапан». Во время вдоха «реберный клапан» совершает парадоксальное движение – он западает, а в момент выдоха поднимается. Механизм нарушения дыхания имеет много общего с таковым открытого пневмоторакса. При вдохе «отработанный» и бедный кислородом воздух вытесняется в здоровое легкое, одновременно средостение смещаются в здоровую сторону, ограничивая объем вдоха. При выдохе происходит обратный сброс «отработанного «воздуха в поврежденное легкое. Флотация грудной стенки и средостения усугубляет точкогенные реакции; резко нарушается функция внешнего дыхания. Множественные переломы костей грудной клетки обычно сопровождаются повреждением легкого и других внутренних органов, резвитием гемоторакса, пневмоторакса, в том числе напряженного, подкожной и медиостинальной эмфиземой, нарастающей двигательной недостаточностью, заканчивающейся смертельным исходом, если своевременно не будет оказана необходимая медицинская помощь.

Травматическая асфиксия – один из видов закрытой травмы, обусловленный сильным, но кратковременным сдавлением груди. Возникающие препятствия оттоку венозной крови по системе верхней полой вены приводят к множественным мелким кровоизлияниям на коже головы, шеи плечевого пояса. Травматическая асфиксия нередко сочетается с множественными переломами ребер и повреждением внутренних органов, что существенно утяжеляет состояние раненых.