Огнестрельные ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга.

Огнестрельные ранения. Могут быть изолированными или сочетанными, – с повреждением органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, возможны варианты хода раневого канала относительно позвонков головного и спинного мозга.

К проникающим ранениям относят повреждение огнестрельным снарядом костной стенки позвоночного канала и твердой оболочки спинного мозга. При паравертебральных ранениях, несмотря на целость позвонков, возможно повреждение спинного мозга силой бокового удара ранящего снаряда, обладающего большой кинетической энергией. Нарушение проводимости спинного мозга возможно как при разрыве его, так и без анатомических нарушений его целостности. Функциональный перерыв возникает вследствие ушиба или кровоизлияния в ткань мозга, сдавления его гематомой или костными отломками. Повреждение твердой оболочки спинного мозга клинически проявляет ликвореей из раны, а в ряде случаев с достоверностью устанавливается лишь во время операции. Проникающими следует считать ранения с повреждением дужек позвонков и задней поверхности тел позвонков. Поперечный разрез спинного мозга характеризуется нарушением функции мозговых органов, быстрым развитием пролежней и отеков нижних конечностей. Затем присоединяются восходящая инфекция мочевых путей и уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга характеризуется разной степенью выраженности указанных неврологических расстройств, зависящих от обширности повреждения мозговой ткани. Ранение шейного отдела спинного мозга сопровождается тяжелыми нарушениями функции дыхания, сердечной деятельности, тетраплегией и сравнительно быстро закачивается летальным исходом. Ранение грудного отдела обычно сочетается с повреждением органов груди и живота и проявляется нижней параплегией, нарушением функции тазовых органов. При повреждении поясничного отдела наблюдаются те же симптомы с расстройством чувствительности ниже уровня пупартовой связки. Повреждение конского хвоста вызывает вялый паралич голеней и стоп с нарушением чувствительности в области промежности.

В клиническом течении огнестрельных ранений позвоночного столба с повреждением спиного мозга выделяют четыре периода.

1 период (острый) – так называемый спинальный шок. В течение 1-3 суток на фоне тяжелого состояния раненого преобладают явления полного нарушения проводимости спинного мозга, что проявляется в виде параличей, анестезии ниже зоны повреждения, нарушения функции тазовых органов. Указанные симптомы обусловлены не только анатомическим разрывом спинного мозга, но и ушибом, сотрясением, отеком его с временным нарушением проводимости.

2 период (ранний) – продолжается 2-3 недели. Клиническая картина спинального шока к концу 3-4 недели постепенно сглаживается. При легком повреждении спинного мозга (отек, набухание) явления нарушения нервной проводимости исчезают раньше. У раненых с тяжелыми травмами мозга происходит организация очагов некроза, кровоизлияний, очищение раны мозга, развиваются слипшие процессы вокруг зоны повреждения. Инородные тела капсулируются, костные отломки рассасываются или иквестируются. В этом периоде возможны инфекционные осложнения: менингит, цистопиелит и др.

3 период (промежуточный) – продолжается 2-3 месяца. За это время явления спинального шока проходят, становится возможным уточнить характер повреждения спинного мозга. При незначительных повреждениях функция мозга постепенно восстановливается. При более тяжелых травмах в ране образуются рубцы, резко нарушающие ликвородинамику и кровообращение, развиваются арахноидит, менинтиг, эпидуральные абцессы. Прогрессирующая инфекция огнестрельной раны позвоночника и мочевыводящих путей, пролежни, плеврит, медиастенит и пневмония, перитонит, заболевания паренхиматозных органов и др. нередко являются причиной смерти раненых.

4 период (поздний) начинается спустя 3-4 месяца после ранения и длится 2-5 лет и более. В этом периоде продолжается восстановление нервной проводимости сократившихся элементов спинного мозга. Раненые, перенесшие частичное повреждение или контузию мозга, возвращаются к труду. У некоторых восстанавливается автоматизм нервной регуляции в сегментах, расположенных ниже уровня полного анатомического перерыва спинного мозга. В позднем периоде, как и в предыдущих, возможны осложнения: арахноидит, менингит, обострения инфекции мочевыводящих путей. Многие осложнения развиваются в связи с организацией костной мозоли и отеомиелитом в поврежденном позвоночнике.

Закрытые повреждения. Как и огнестрельные ранения они могут сопровождаться повреждением спинного мозга – от его сотрясения до полного разрыва. Переломовывихи тел позвонков сочетаются с повреждением суставных отростков связок. Перекладывание или транспортировка пострадавшего без иммобилизации приводит к дополнительному повреждению спинного мозга вплоть до его разрыва. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга могут возникать при обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падений с высоты, воздействии взрывной волны, различных типов боеприпасов. Прямые повреждения возникают в результате непосредственного удара в область позвоночника, непрямые – при чрезмерном сгибании или разгибании, а также ротации позвоночника в меж грудном, поясничном и шейном отделах. При том или ином механизме травмы могут произойти компрессионные, раздробленные переломы позвонков, их вывихи или переломовывих, а также разрывы связок и дисков, сопровождающиеся травматическими изменениями в спинном мозге. Эти повреждения могут сопровождаться сотрясением, ушибом, сдавлением спинного мозга, кровоизлияниями в его оболочки, а также частичным или полным анатомическим разрывом его ствола.

Сотрясение спинного мозга при закрытой травме позвоночника проявляется некоторой слабостью в ногах, понижением чувствительности, могут наблюдаться затруднения при мочеиспускании. Эти явления относительно быстро проходят. Лечение продолжается 1-3 недели. Для ушиба спинного мозга характерны более выраженные симптомы: парезы и параличи ниже уровня повреждения, потеря чувствительности, нарушение функции тазовых органов. Развивается спинальный шок. Присоединяется трофические нарушения, пролежни, восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис.

Сдавление спинного мозга происходит от смещения тел позвонков или дужек, а также в следствие эпи- и субдуральной гематомы. С увеличением гематомы тяжесть симптомов нарастает. В раннем периоде неврологические симптомы ушиба, сдавления и разрыва спинного мозга имеют много общего. Если сохранена анатомическая целостность спинного мозга, его функция начинает восстанавливаться через 3-4 недели. При сдавлении спинного мозга костными отломками, соответствующая симптоматика развивается сразу после травмы, в то время как симптомы сдавления гематомой проявляются обычно после некоторого «светлого» промежутка Нарушение проводимости спинного мозга отличается характерной неврологической симптоматикой в виде парезов, параличей, гиперстезии, расстройств функции тазовых органов. Блок субарахноидального пространства подтверждается результатами поясничной пункции или данными миелографии, что более достоверно. При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспинальной жидкости обнаруживают примесь крови, в клинической картине преобладают признаки раздражения оболочек спинного мозга (симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Гемотомоемия, или кровоизлияние в вещество спинного мозга, чаще наблюдается в области шейного и поясничного – крестцового утолщения, а также в области конуса и сопровождается развитием симптомов полного или частичного нарушения проводимости на уровне соответствующего сегмента. В каудальном направлении от зоны кровоизлияния развиваются параличи и парезы, на уровне геморрагии – вялые параличи, выпадение болевой и температурной чувствительности: тактильная чувствительность может сохраняться.

Диагностика огнестрельных ранений и закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на определении направления раневого канала, анализе характера и обстоятельств закрытой травмы, а также данными неврологического и рентгенологического исследований. Большое диагностическое значение имеет определение проходимости субарахноидального пространства. Сдавление яремных вен (проба Квенкенштедта) или нижней полой вены через переднюю стенку живота (проба Слизнея), резкое приведение подбородка к груди (проба Пуусенна) повышают давление цереброспинальной жидкости, что проявляется ускорением истечения жидкости при поясничной пункции, если сохранена проходимость подпаутиного пространства. Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства производят пневмомиелографию или контрастную миелографию. Верхний уровень повреждения спинного мозга определяют путем исследования кожной чувствительности с учетом сегментарной иннервации кожи. Изменения в цереброспинальной жидкости зависят от тяжести и характера повреждения спинного мозга. Излияние крови в субарахноидальное пространство придает жидкости вид мясных помоев. В остром периоде травмы в жидкости закономерно повышается содержание клеточных элементов. Специфическими осложнениями травмы спинного мозга является гнойный менингит, телоцестит, уросепсис; в более позднем периоде – арахноидит, фиброзные изменения в поврежденных участках мозга, паноменингит. Неспецифические осложнения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга проявляются кровоизлиянием, нагноением раны, остеомиелитом, общей гнойной инфекцией.