Различия формы, положения, массы и размеров человека.

Перикард и сердце. Индивидуальная анатомическая изменчивость границ перикарда органически связана с размерами и положением сердца и его сосудов. Описаны две крайние формы перикарда. При одной крайней форме на задней поверхности перикарда образуется до 6 складок, при другой – меньше; задняя стенка разделена ими на верхнюю и нижнюю части. Отмечены две крайние формы положения купола перикарда: высокая – по линии. Соединяющей грудинно-ключичные соединения, и низкая – на уровнеVI ребра спереди. Нижняя граница перикарда V-VI ребро спереди. Правая граница проекции перикарда расположена на расстоянии 0,5-2,0 см (уровень II межреберного промежутка) и 2,5-3,5 см (уровень IV-V межреберных промежутков) от правого края грудины. Левая проекция перикарда находится на уровне II ребра слева, отступая на 1-2 см влево от грудины, продолжается до V- VI ребра на0,5-1 см внутри от средне-ключичной линии. Высокое положение проекции перикарда соответствует IV-XI позвонкам. Линия перехода перикарда в эпихард при одной крайней форме, преимущественно при брахиморфной, высокая, распространена на нижнюю треть дуги аорты, прикрывает артериальную связку, которая лежит под перикардом. При другой крайней форме – линия перехода проходит ниже так, что дуга аорты не покрыта перикардом и возможен экстраперикардинальный доступ к артериальному протоку. Форма сердца у людей различного телосложения неодинакова. При брахиморфном телосложении чаще встречается округлая форма сердца, при долихоморфном – конусообразная, иногда даже висячее, капельное сердце. Положение сердца также неодинаково: поперечное, косое и вертикальное. При поперечном положении сердце лежит более горизонтально. Угол его между продольной осью и продольной осью тела соответствует 55-65°, площадь соприкосновения с грудиной сравнительно велика, форма – коническая. В этих случаях диафрагма стоит высоко. Такое положение сердца характерно брахиморфным формам телосложения. При вертикальном положении сердца угол между продольными осями его и тела небольшой – 35-45°, к задней поверхности грудины прилежит меньший участок сердца, предсердия находятся несколько сзади и к верху, сердце в целом имеет вытянутую овальную форму, что совпадает с длинной грудной клеткой и долихоморфностью. Длина сердца взрослых людей составляет 10-15 см, ширина (основания) – 8-11 см, толщина (переднезадний размер) – 6-8,5 см, окружность до 30 см, масса 200-400 гр. За пределами крайних форм анатомической изменчивости находятся аномалии, которые следует рассматривать как патологию. Различают грудную, брюшную, и шейную дистонии, нередко сочетающиеся с комплексом других пороков развития.

Плевра и легкие. Проекции границ плевры отличается выраженной индивидуальной анатомической изменчивостью. Так, ее передние границы, образуемые переходом медиастенальной плевры в реберную, непостоянны. Крайними формами проекции правой передней границы плевры является прохождение ее в одном строе вдоль правого края грудины, в другом – ближе к левому краю грудины. Левая передняя граница плевры также изменчива, ее проекция варьирует между левым краем и средней линией грудины. При широкой грудной клетке (брахиморфное телосложение) расстояние между передними границами плевры значительно больше, а верхнее межплевральное поле имеет форму треугольника с широким основанием. При узкой грудной клетке (долихоморфное телосложение) передние границы плевры расположены близко – до соприкосновения, а верхний межплевральный промежуток уменьшен. Установлены две крайние формы положения нижней границы плевры – высокая и низкая, различающиеся примерно на 1 ребро. При долихоморфном телосложении, узкой и длинной грудной клетке, купол плевры напоминает высокий конус, поднимающийся на 4 см выше 1 ребра, при брахиморфном телосложении с широкой и короткой грудной клеткой – приближается к форме полушария и возвышается до 2,5 см над 1 ребром. У людей долихоморфного телосложения легкое короче, а у лиц долихоморфного – сравнительно длиннее. В связи с этим высота правого легкого колеблется от 17,5 до 27,1 см левого – от 20 до 27,8 см. Ширина правого легкого варьирует от 10 до 13,5 см, левого от 7 до 19,9 см. Масса легких составляет 800-1800 гр. Косая, горизонтальная и добавочные борозды легкого широко варьируют, вследствие чего выраженность долевого деления оказывается непостоянной. Так, число полностью разделенных долей у человека может равняться справа 2-5 (“норма” - 3), слева 3 (“норма” - 2), У некоторых людей доли не наблюдаются или отмечены добавочные доли: сердечная доля непарной вены lobus venae azygos. Различают две крайние формы смещения корня легкого: апикальную и базальную. Апикальная форма проекции соответствует IV-VI, базальная – VI-IX грудным позвонкам. Важное значение имеет деление легких на сегменты, анатомо-функциональные единицы легочной паренхимы вентилируемые бронхами третьего порядка.

А. В. Мельников поделил бронхиальное дерево на 9-11 сегментов, последующие исследования показали наличие 14 сегментов. Е. В. Серова отмечала 10 сегментов в правом легком, 8 – в левом, что свидетельствует о существовании значительных анатомических различий. Согласно международной анатомической номенклатуре, в каждом легком выделено по 10 сегментов. Однако, и в этой номенклатуре еще неучтены индивидуальные особенности ветвления бронхиального дерева.

Печень. Все ее системы характеризуются выраженной индивидуальной анатомической изменчивостью. Масса этого органа колеблется от 1,5 до 5,0 кг, соотношение ее с массой тела составляет 20-60 г: 1 кг. Правая и левая доли печени могут быть в несколько раз меньше обычных вследствие недоразвития, возможно увеличение их тела, появление добавочных долей, когда они оказываются под левым куплолом диафрагмы, за брюшиной, под двенадцатиперстной кишкой, либо проникают в грудную полость через дефект диафрагмы. Различают печень широкую, продолговатую, треугольной и неправильной формы. Известны две крайние формы границ печени – ретрокостальная и экстракостальная. Ретрокастальная проекция характерна тем, что печень полностью расположена внутри грудной клетки, на 3-4 см выше реберной дуги. При экстракостальной проекции нижний и передний края ее выступают из-под реберной дуги до 6 см. Ретрокостальная проекция больше присуща долихоморфному телосложению, экстракостальная – брахиморфному. Различают также две крайние формы положения органа: дорзопетальная, когда диафрагмальная поверхность обращена кзади, и вентропетальная, при которой диафрагмальная поверхность печени обращена кпереди, а висцеральная – кзади, вследствие чего, нижний край органа выходит из под реберной дуги. Наблюдается также обратное положение печени. Индивидуальная анатомическая изменчивость воротной вены, желчных протоков и печеночных артерии объясняет непостоянство числа сегментов или секторов печени. Международная анатомическая номенклатура приняла деление печени на 5 секторов и 8 сегментов: правый парамедиальный сектор (СV, СVIII), правый номеральный сектор (СV, VII), левый дорзальный сектор (СI). Естественно, что всякая общая схема не может отвечать индивидуальному строению каждого человека. Так, А. В. Мельников отмечал, что воротная вена может давать от 6 до 12 секторальных ветвей, а А. С. Михайлов различал в печени 7-12 сегментов.

Ворота печени могут быть смещенными либо кпереди, либо кзади, в связи с чем рассматривают закрытую, открытую и промежуточную формы ворот. Наряду с магистральным стволом общей печеночной артерии, отходящей от главного ствола при рассыпной форме, встречается самостоятельное отхождение правой печеночной артерии либо от аорты, либо от верхней брыжечной артерии, а левой печеночной – от левой желудочной артерии, либо появление добавочной ветви к левой доли печени, отходящей от правой печеночной артерии. Сосудам печени свойственна выраженная индивидуальная изменчивость. Форма желчного пузыря может быть цилиндрическая, грушевидная, веретенообразная, S-образная, его положение – внепеченочным и внутрипеченочным. Описаны две крайние формы проекции желчного пузыря: высокая - VI грудной позвонок и низкая – IV поясной позвонок. Отмечены выраженные индивидуальные различия взаимоотношений пузырного и печеночного протоков; низкое и высокое их слияние, параллельное расположение, дугообразный ствол желчного протока может огибать печеночный проток либо спереди, либо сзади и впадать в него слева.

Щитовидная железа может быть различной формы. Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка. В 1/3 случаев встречается пирамидальная доля или отросток. Перешеек щитовидной железы находится на уровне II-IV хрящевой трахеи, но иногда поднимается до уровня перстневидного хряща или опускается до 6-го кольца трахеи. В 1-10% случае перешеек отсутствует и боковые доли соединены между собой только соединительно-тканной перемычкой. Нижние границы боковых долей могут опускаться до уровня VI шейного позвонка. У некоторых людей нет одной из боковых долей. Как правило, правая доля щитовидной железы, охватывает пищевод и трахею. Часто наблюдается асимметрия долей щитовидной железы, обнаруживаются дистонии железы в грудную полость. Иногда наблюдаются добавочные щитовидные железы. Они могут занимать различное положение: тиреоглоссальное, сублигвальное, нитралигвальное, претроглальное, нистроморакальное. Размеры щитовидной железы также изменчивы. Длина щитовидной железы составляет 5-7 см, ширина – 3-4 см, толщина – 1,5-2 см. Масса щитовидной железы у взрослого человека колеблется от 20 до 35 г. У женщин щитовидная железа больше, чем у мужчин.

Поджелудочная железа имеет неодинаковую форму. В одних случаях орган вытянут так, что все его отделы находятся на уровне I-III поясничных позвонков, в других – изогнут под углом, в третьих – по форме напоминают букву “П”. Описаны плоская и треугольная, молоткообразная, языкообразная, кольцевидная (окружающая двенадцатиперстную кишку) и другие формы поджелудочной железы. Отмечены индивидуальные особенности положения поджелудочной железы. При высоком положении органа его головка расположена на уровне XII грудного – I поясничного позвонков, тело проецируется на XII грудной позвонок, а хвост – у межпозвоночного хряща, между X-XII грудными позвонками. При низком положении головка находится на уровне IV поясничного позвонка, тело – III поясничного позвонка, а хвост - на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка. При грушевидной форме живота поджелудочная железа расположена ниже. Чем при овальной. Поджелудочная железа может занимать различное положение по отношению к правому и левому краям поясничного отдела позвоночника. Так, при крайне правом положении головка железы может находиться на 7 см снаружи от правого контура I-II позвонков, тело накладывается на этот контур, а хвост определяется в пределах до 2 см от его левого края. При крайне левом положении поджелудочной железы головка органа проецируется в пределах I-III поясничных позвонков, а тело и хвост находятся слева от него, при этом конец хвоста определяется на расстоянии до 9 см от левого контура позвоночника. Наблюдаются добавочные поджелудочные железы. Они могут располагаться под серозной оболочкой тощей кишки, в стенке желудка и желчного пузыря, капсуле селезенки, печени, у илеоцекального клапана, на дне дивертикула подвздошной кишки и в области привратника. Размеры поджелудочной железы у взрослых неодинаковы. Длина органа составляет 14-23 см, чаще всего 16-17 см. Ширина и толщина железы неодинаковы на протяжении всего органа. Ширина изменяется от верхнего до нижнего краев железы, равна в области головки хвоста – 0.3-3,4 см. Толщина головки составляет – 1,3-3,4 см, тела 1-2,8, хвоста железы – 0,6-2,0 см. Масса железы – 70-90 г.

Желудок. Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме, положении и размерах желудка. Длинный желудок в форме чулка располагается обычно вертикально: нижний край его опускается до уровня IV поясничного позвонка, привратниковая часть определяется по средней линии или левее от нее на уровне II поясничного позвонка. Чаще такая форма желудка наблюдается у людей долихоморфного телосложения. Желудок в форме крючка расположен по отношению к позвоночнику под очень острым углом, нижний край которого достигает III поясничного позвонка. Тело желудка и привратник почти прямой или острый угол. Привратник находится на уровне I-II поясничных позвонков по средней линии или несколько вправо от нее. Такая форма чаще встречается у людей долихо- и мезоморфного телосложения – у 36%. Желудок в форме рога лежит косо или поперечно по отношению к позвоночнику и расположен выше, чем при крючковидной форме. Нижний край желудка доходит лишь до II поясничного позвонка. Угол между телом и привратником не образуется. Привратник проецируется справа от средней линии на уровне I поясничного позвонка. Эта форма желудка характерна (55%) для людей брахиморфного телосложения. Размеры желудка в зависимости от его формы и степени наполнения имеют: длину от кардии до привратника – 14-20 см, наибольшую ширину – 12 см, длинный желудок (в форме чулка) – соответственно 25-30 см и 10-14 см, крючковидный – 20-25 см и 12-16 см. Емкость желудка также непостоянна. Она может составлять 1-1,5 л, 2-2,5 л, 3 л, 1,5-4 л.

Двенадцатиперстная кишка. Крайними формами изменчивости двенадцатиперстной кишки являются: у одних людей – небольшая кольцевидная кишка, с близким расположением друг у другу начального и конечного ее отделов и с преобладанием горизонтальных размеров петли над вертикальными, у других – длинная, вытянутая книзу, складчатая петля, согнутая под острым углом книзу, с далеко разошедшимися концами и значительным преобладанием вертикальных размеров над горизонтальными. Наиболее часто встречается двенадцатиперстная кишка кольцевидной формы. Кольцевидная V и U-образной формы чаще наблюдается у лиц молодого возраста, складчатая – у людей пожилого и старческого возраста. Индивидуальные различия двенадцатиперстной кишки сочетаются с таковыми других отделов пищеварительного канала. У людей брахиморфного телосложения чаще бывает двенадцатиперстная кишка кольцевидной и V-образной формы, нередко с преобладанием поперечного диаметра петли над вертикальным. У людей долихоморфного телосложения обнаруживалась V-образная, а иногда и S-образная формы двенадцатиперстной кишки с преобладанием вертикального диаметра кишки над поперечным. V-образная форма двенадцатиперстной кишки чаще отмечена у женщин, чем у мужчин, что объясняется преобладанием у них узкой грудной клетки. Формы двенадцатиперстной кишки могут изменяться в зависимости от питания человека. Двенадцатиперстная кишка у людей повышенного питания имеет подковообразную форму, у людей пониженного питания неправильно изогнута, отвислая. Отмечают два крайних положения двенадцатиперстной кишки: высокое и низкое. При высоком положении луковица (ampulla duodini MFA) ее лежит у правого края I и II поясничного позвонка: нижняя горизонтальная часть пересекает верхнюю половину IV или нижнюю половину III позвонка. При низком положении двенадцатиперстной кишки луковица ее лежит на уровне II-III поясничных позвонков, нижняя часть – на уровне верхней половины V поясничного позвонка. У лиц пожилого возраста, особенно при быстром похудании, двенадцатиперстная кишка расположена более низко, чем у людей молодого возраста и упитанных.

Селезенка. Форму селезенки чаще сравнивают с тетраэдром, углы которого закруглены. Некоторые конфигурацию селезенки сопоставляют с овалом, эллипсоидом или его сегментом, треугольником, квадратом, призмой. Среди большого разнообразия внешних очертаний следует различать две крайние формы селезенки: короткую, широкую узкую, длинную. Наблюдается высокое положение селезенки, при котором верхний край ее достигает VIII ребра, а низкое – верхний край расположен ниже IX ребра. Каждое положение сочетается преимущественно либо с вертикальным, либо с горизонтальным направлением продольной оси селезенки. Выявляли также значительные различия селезенки, связанные с аортой грудной клетки. При широкой грудной клетке с большим эпигастральным углом отмечено высокое и более горизонтальное положение селезенки. Она проецируется от VIII ребра до верхнего края XI ребра. При узкой грудной клетке с острым эпигастральным углом селезенка лежит ниже и более вертикально: ее верхний край не выступает за пределы Х ребра, а нижний достигает XII ребра. По данным, в 20-30% всех наблюдений обнаруживаются добавочные селезенки. Они расположены чаще всего в области ее ворот, связках селезенки, по ходу сосудистой ножки, в большом сальнике. Значительно реже их находят в корне брыжейки тонкой кишки, поджелудочной железы, малом тазу, области яичников, толще больших половых губ, мошонке. Добавочные селезенки достигают 12 см в диаметре. Иногда добавочная селезенка может быть такой же, как и основная, или даже больше. Размеры селезенки непостоянны. Длина ее составляет 6-15 см, ширина – 4-11,5 см. толщина – 2-5 см. Соотношение продольных и поперечных размеров у разных людей неодинаково, что зависит от формы органа. В округлой селезенке длина и ширина почти равны, а толщина обычно преобладает в узких удлиненных селезенках. У женщин селезенка обычно меньше, чем у мужчин. Масса селезенки составляет 140-200,0 г. Превышение этой массы свидетельствует обычно о патологических процессах в селезенке. Однако и при физиологическом полнокровии селезенка может достигать 300 г и более.

Почки также отличаются непостоянством положения, размеров и форм. Принято считать, что правая почка расположена ниже левой, но имеются данные о том, что у 33% людей, почки находятся на одинаковом уровне, а у 5% левая почка ниже правой. Известны также таракальная, поясничная, тазовая, подвздошная и перекрестная дистонии почек. У одних людей наблюдается крупная, бобовидная почка размером 12х7 см, у других она с одной из сторон может оказаться дольчатой, расчлененной, возможно наличие 2 и даже трех почек. Обнаружены удлиненная, подковообразная (сросшая с верхними или нижними концами), эмбриональная, дольчатая, L-образная, S-образная, X-образная, плоская и бесформенная почки. Наблюдаются добавочные почки – до 4 у одного человека. Описаны также полная аплазия почки, то есть ее отсутствие, “карликовость” почек, удвоение органа, различные степени гипоплазии.

Изменяться может не только количество почек, но и форма лоханок и мочеточников. Известны многочисленные наблюдения удвоения мочеточников, образование общих удлиненных лоханок, разделение общего мочеточника на 2, дистония устьев мочеточника. Наблюдается 1-4 мочеточника, короткие или длинные, штопорообразные, кольцевидные, иногда расположенные позади нижней вены, либо позади общих подвздошных сосудов. Масса почек – 60-310 г. Число сегментов в почке колеблется от 4 до 12.

Глава 2.1.