Медицинская сортировка и помощь на поле боя и на этапах эвакуации

Основу первой медицинской и первой врачебной помощи раненым с огнестрельными переломами костей, конечностей и суставов составляют транспортная иммобилизация и обезболивание. Указанные мероприятия направлены на профилактику и лечение травматического шока, предотвращения дополнительной травматизации мягких тканей, особенно магистральных сосудов и нервов. Средства и способы транспортной иммобилизации детально изложены в методике новокаиновых блокад при повреждениях костей

При оказании первой помощи кровотечение из магистральных сосудов останавливают пальцевым прижатием артерии с последующим применением других методов: предельное сгибание в суставе с давящим валиком (индивидуальный перевязочный пакет); наложение импровизированного жгута полевым ремнем; наложением закрутки платком, косынкой, бинтом из перевязочного пакета. Венозное кровотечение останавливают наложением давящей повязки с помощью перевязочного пакета. На листке бумаги обязательно указывают дату, часы и минуты, когда наложен жгут. На рану накладывают асептическую повязку, закрывая входное и выходное раневые отверстия. Внутримышечно из шприц-тюбика вводят промедол и осуществляют иммобилизацию при переломах костей, поврежденных крупных сосудов и нервов.

Нижнюю конечность прибинтовывают к здоровой конечности, плечо – к туловищу. Для иммобилизации используют такие подручные средства: доски, фанеру, прутья, лыжи и др. Верхнюю конечность, независимо от уровня повреждения подвешивают полой тужурки, шинели или за шею ремнем. Внутрь дают таблетированные антибиотики из индивидуальной аптечки.

Доврачебная помощь оказывается в том же объеме, но с использованием стандартных средств временной остановки кровотечения (жгут) и иммобилизации (лестничные шины, шина Дитерикса. Исправляют повязки или накладывают новые.

Первую врачебную помощь осуществляют в МПП. При медицинской сортировке выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

1. Нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной. К этой группе относят пострадавших с неостановленным наружным кровотечением, в состоянии травматического шока, со жгутами, с оторванными, висящими на лоскуте конечностями.

2. Нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь, в эту группу входят раненые с переломами костей, но без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, зараженными РВ и обильно загрязненными землей.

3. Легкораненые со сроками лечения от 10 дней до 1,5-2 месяцев.

4. Легкораненые, не нуждающиеся в помощи или со сроками лечения 4-5 дней. Они подлежат возвращению в часть или остаются для лечения в МПП.

Для остановки кровотечения на этом этапе применяют стандартный резиновый жгут, контролируют ранее наложенный жгут. Если в ране хорошо виден кровоточащий сосуд, то на его конце накладывают лигатуры или кровоостанавливающие зажимы. В ряде случаев применяют тугую тампонаду раны марлевыми салфетками с ушиванием кожи над тампонами. Раненым в состоянии тяжелого травматического шока и после массивной кровопотери внутривенно струйно вводят полиглюкин и другие кровезамещающие жидкости, в отдельных случаях производят переливание крови. Обязательным элементом профилактики и лечения травматического шока в МПП является новокаиновые блокады в место закрытого перелома и циркулярные новокаиновые блокады выше уровня огнестрельного ранения. Если импровизированная иммобилизация достаточная, то ее не меняют, за исключением повреждений, при которых требуется наложение шины Дитерикса. К таким повреждениям относятся переломы бедренной кости и травмы коленного сустава. Сбившиеся, сильно промокшие и заряженные РВ повязки заменяют. Всем раненым вводят антибиотики (внутримышечно или в окружающие рану ткани) столбнячный анотоксин и заполняют первичную медицинскую карточку. Легкораненых с незначительными повреждениями и сроками лечения до 5-ти суток оставляют в МПП.

Квалифицированная помощь. Среди поступивших на этап квалифицированной помощи тяжелораненых (носильных) выделяют следующие сортировочные группы:

1. Раненых с продолжающимся значительным кровотечением, наложенным жгутом, массивной кровопотерей, отрывом конечности, висящей на лоскуте, направляют в перевязочную в 1-ю очередь.

2. Раненых с обильным загрязнением обширных ран землей, заражении их РВ, с ишемическим некрозом конечности, подлежащей ампутации, направляются в перевязочную во 2-ю очередь.

3. Раненых в состоянии шока, но без жгута или кровотечения направляют в палату интенсивной терапии для комплексного лечения шока.

4. Раненых с анаэробной инфекцией или подозрением на нее направляют в анаэробную палатку.

5. Остальным раненым оказывают помощь в сортировочно-эвакуационном отделении (исправление повязки и иммобилизации, введение анальгетиков) с последующей эвакуацией во-2-ю очередь.

В перевязочной осуществляют окончательную остановку кровотечения путем перевязки поврежденных сосудов в ране или на протяжении: временное протезирование эндопротезом; ампутацию по первичным показателям, хирургическую обработку ран, зараженных РВ, а также загрязненных землей. В противошоковой проводят комплексную терапию шока с последующим направлением в перевязочную или на эвакуацию. В анаэробной палатке производят консервативное и оперативное лечение раненых с анаэробной инфекцией. Из числа легкораненых, сортировка и оказание помощи которым осуществляется отдельным потоком, выделяют две группы:

1. Неходильных, т.е. относящихся к категории тяжелораненых с сопутствующими проникающими ранениями таза, груди, живота, повреждениями магистральных сосудов и нервов, переломами длинных трубчатых костей. Этих раненых направляют в сортировочную для тяжелораненых.

2. Раненых со сроками лечения до 10 суток направляют в перевязочную для легкораненых с последующим оставлении в команде выздоравливающих Омедб.

Остальные легкораненые со сроками лечения до 2 месяцев подлежат эвакуации в ВПГЛР. Помощь им оказывается в сортировочной (введение антибиотиков, анальгетиков, исправление повязки) или перевязочной (остановка кровотечения, замена повязки, иммобилизации).

Специализированная помощь. Большинство тяжелораненых направляют в специализированный госпиталь для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и суставов. В обще хирургический госпиталь направляют раненых с обширными ранениями мягких тканей, тяжелыми повреждениями стопы и кисти; легкораненых направляют в госпиталь для легкораненых. В госпиталях производится первичная хирургическая обработка ран; лечение огнестрельных и закрытых переломов гипсовой повязкой, с помощью интрамедулярного остеосинтеза, вытяжения внеочагового остеосинтеза; восстановление проходимости поврежденных крупных кровеносных сосудов наложением сосудистого шва, пластикой сосуда аутовеной; сшивание разорванных нервов, лечение повреждений суставов; повторные пункции с введением антибиотиков, артротония и дренирование суставов, резекция суставных концов костей; консервативное лечение возникших осложнений. Отрывы или обширные повреждения мягких тканей и костей конечностей с одновременным разрывом магистральных сосудов и нервов, ишемические некрозы конечностей служат основанием для ампутации по первичным показаниям, если это не было сделано в Омедб. или ОМО. Вторичными показаниями для ампутации являются обширное нагноение с развитием сепсиса или раневого истощения; тяжелая анаэробная инфекция после безуспешного применения более щадящих методов лечения; тяжелый травматический токсикоз. Наиболее широко применяется классическая круговая ампутация. Нерв выделяют выше опила кости на 5-6 см и после введения эндоневрально 3,0мл 2% раствора новокаина высоко отсекают во избежание попадания его в рубец. На культю конечности можно накладывать лишь провизорные швы и затягивать их через несколько дней, когда есть четкая уверенность в отсутствии развивающейся раневой инфекции. После ампутации обязательна иммобилизация культи. Чаще для этой цели применяют П-образную гипсовую лонгету. При минно-взрывной травме шире ставятся показания к ампутации в связи со значительными и распространенными повреждениями не только костей, но и мягких тканей, сосудов, нервов, частыми осложнениями гнойной и анаэробной инфекцией, сепсисом. При отрыве голени в нижней трети, ампутацию производят на уровне верхней трети голени или на уровне бедра. Важнейшее значение имеют широкое дренирование раны ампутационной культи, категорическое запрещение первичных швов раны, применение антибиотиков как местно в окружающие рану ткани, так и внутримышечно. Разработаны показания к применению современных и традиционных методов специализированного лечения боевых повреждений костей конечностей. Так, при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков показана лечебная иммобилизация гипсовой повязкой. Если отломки смещены или имеется значительное повреждение мягких тканей, применяют неочаговую чрескостную фиксацию аппаратами. При огнестрельных переломах диафиза бедра можно дождаться заживания раны мягких тканей, осуществляя иммобилизацию методом скелетного вытяжения или гипсовой повязкой. Затем производят открытую репозицию и фиксацию отломков с помощью надкостной пластинки ЦИТО или из набора “Остеосинтез”. Эти пластинки используются также при закрытых переломах плеча, костей предплечья и голени. Интрамедуллярный металлический остеосинтез применяется преимущественно при закрытых поперечных переломах бедренной кости. Остеосинтез противопоказан при угрозе развития раневой инфекции, значительном дефекте мягких тканей с оголением кости, невозможности или неуверенности в возможности проведения радикальной хирургической обработки, значительных дефектах самой кости. При огнестрельных и закрытых переломах основным методом иммобилизации остается бесподкладочная гипсовая повязка. Для обеспечения наложения ее применяют лангетно-круговой метод с помощью заранее заготовленных гипсовых лонгетов разных размеров. Глухая гипсовая повязка в большинстве случаев создает хорошую иммобилизацию, обеспечивает возможность дальнейшей эвакуации раненого, хорошо всасывает раневое отделение. Если рана нагноилась, то в гипсовой повязке оставляют “окно” для контроля за раной и проведения перевязок. Глухая гипсовая повязка противопоказана при сопутствующей анаэробной инфекции, глубоких ожогах и обморожениях. С целью предотвращения сдавления конечности и развития некрозов вследствие нарастания послеоперационного отека тканей, особенно после операций, показано циркулярную глухую гипсовую повязку продольно рассекать и затем фиксировать мягким бинтом. Хирургическая обработка огнестрельных ран кисти производится с максимальным щажением тканей. Отслоенную кожу тщательно очищают и используют для последующего прикрытия раневой поверхности. Далее следует стабилизировать костные отломки с помощью тонких металлических спиц. Если оскольчатый перелом с большим дефектом костной ткани в области сустава, то показан первичный артродез в функционально выгодном положении пальцев. Следующий этап хирургической обработки - восстановление поврежденных сухожилий. Первичный шов накладывают, если нет угрозы развития раневой инфекции. Восстановление поврежденных сухожилий в огнестрельной ране в большинстве случаев выполняют не сразу, а после ликвидации гнойного процесса и заживления раны мягких тканей. Для сухожильного шва применяют монофильный синтетический шовный материал в атравматической игле. Лечебную иммобилизацию обычно осуществляют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Удобно пользоваться проволочными шинами для одного или нескольких пальцев. Эти шины вшиваются в повязку. Осуществляется также эластическое вытягивание за дистальные фаланги пальцев, позволяющее осуществлять активные движения. Важнейшими элементами лечения ранений кисти являются лечебная физкультура, механотерапия и физиотерапия, которые применяются дозированно, начиная с раннего периода после травмы. При точечных ранениях суставов без повреждения кисти проводят консервативное лечение. Сустав пунктируют, эвакуируют кровь, вводят антибиотики, накладывают гипсовую повязку или циркулярную гипсовую повязку с “окном” в области сустава. Более обширные ранения суставов служат показанием к проведению первичной хирургической обработки раны. Разорванные края суставной капсулы иссекают, извлекают костные отколки и инородные тела. Швы накладывают только на капсулу сустава, кожу не зашивают. В полость сустава и окружающие ткани вводят антибиотики, конечность фиксируют гипсовой повязкой с “окном”. Разрушение суставных концов костей служит показанием к первичной резекции сустава. Лечение ранних гнойных осложнений ранений суставов представляет известные трудности. В начальных стадиях эмпиемы возможно излечение повторными пункциями с эвакуацией гноя и введением антибиотиков. При упорных эмпиемах производят артротомию, удаляют инородные тела, свободные костные отломки и после тщательного промывания дренируют полость сустава. В случае развития раннего эпифизарного остеомиелита производят резекцию суставных концов костей. Распространенные гнойно-гнилостные процессы, осложненные сепсисом, прогрессирующая анаэробная инфекция служат показанием к первичной ампутации. Вывихи в суставах вправляют после предварительного обезболивания введением в полость сустава 20,0-40,0мл 1% раствора новокаина. В военно-полевых условиях применяют преимущественно простые и надежные методы вправления. При вывихах плеча вправление осуществляется по Джанелидзе или Кохеру с последующей фиксацией плеча гипсовой лонгетой и подмышечным валиком на 3 недели. Вывихи бедра вправляют по Джанелидзе и затем накладывают тазобедренную повязку на 2 недели. Замещение дефектов длины трубчатых костей после огнестрельных ранений является одной из сложных проблем военно-полевой хирургии. Эффективны компрессионно-дифракционные методы удлинения костей по Илизарову. Для устранения дефектов значительных по размеру сегментов кости можно рекомендовать разработанный в ЦИТО им. Приорова полилокальный комбинированный компрессионно-дифракционный остеосинтез. Если конечность укорочена на 11-15см, то производят 2-3 остеотомии на проксимальном и дистальном отломках. Фрагменты кости фиксируют в аппарате из 4-5 колец. Преимущество данного способа заключается в возможности совмещать заживление перелома с восстановлением анатомической длины поврежденной конечности, что сокращает сроки лечения раненых в 2-2,5 раза.

 

Хирургия катастроф

Ежегодно в мире происходит множество разного рода катастроф, стихийных бедствий, которые уносят сотни и тысячи жизней. Большое число пострадавших, оставшихся в живых, нуждаются в неотложной медицинской помощи. Медицина катастроф имеет много общего с военной медициной как по массовости санитарных потерь, экстремальным условиям работы медицинской службы, так и по основным канонам оказания помощи пострадавшим. Катастрофы отмечаются внезапностью одномоментного возникновения массовых санитарных потерь, неизбежно порождают панику среди пострадавших и населения. Как правило, оказание медицинской помощи вынуждено задерживается и сокращается ее объем; нет или мало помещений, пригодных для работы медицинских учреждений; нередко отсутствуют освещение и отопление; нет воды и пищи, затруднена эвакуация пострадавших. Под катастрофой понимают внезапное неблагоприятное (разрушающее) действие стихийных сил природы или деятельности человека, которые приводят к жертвам или угрозе гибели людей и необходимости оказания помощи им извне. Всемирной организацией здравоохранения принято подразделять катастрофы на 4 вида:

1. Метеорологические катастрофы - бури (тайфуны, ураганы, смерчи, циклоны, бураны), воздействие экстремальных температур (сильные морозы, необычайная жара, засуха).

2. Топологические катастрофы - наводнения, снежные обвалы, оползни, сели.

3. Технологические и теллурические катастрофы - землетрясения, извержения вулканов.

4. Антропогенные катастрофы, т.е. связанные с деятельностью человека: технологические аварии, разрушение зданий, тоннелей, плотин, шахт и др.; крушение поездов, авиационные катастрофы, кораблекрушения, пожары.

При катастрофах в мирное время одномоментно могут возникать массовые санитарные потери. Крупномасштабны в этом отношении землетрясения силой 7-8 баллов по шкале Рихтера в крупных населенных пунктах, потери при которых сравнимы с воздействием одного или нескольких ядерных взрывов. Большие потери наблюдаются также при крушениях и катастрофах на железнодорожном, водном, авиационном транспорте, а также на химических, энергетических, и других промышленных предприятиях. Оказание медицинской помощи пострадавшим во время катастроф сопряжено с большими трудностями. Многие погибают до получения необходимой помощи, хотя при благоприятных условиях их можно было бы спасти. Опыт ликвидации последствий катастроф показывает, что медицинская помощь, как правило, запаздывала. Это обусловлено рядом объективных причин: возникновение катастрофы вдали от населенных мест (пунктов) в труднодоступных местах; плохая организация самой медицинской помощи; неподготовленность населения; разрушение медицинских учреждений. Печальная статистика травм при землетрясениях свидетельствует, что уже через час после катастрофы погибает 30% пострадавших с тяжелыми повреждениями, но при благоприятных условиях и своевременном оказании медицинской помощи часть из них могла бы выжить. Через 6 часов умирает еще 50%, через 12 часов - 65%, а через сутки - около 90% пострадавших. С середины 70-х годов текущего столетия формируется новое научно-практическое направление - медицина катастроф. В 1983 году создана Всемирная ассоциация неотложной медицины катастроф в целях объединения усилий многих стран по оказанию помощи пострадавшим. По аналогии ее можно назвать также мирно-полевой хирургией, занимающейся оказанием помощи одномоментно большому числу пострадавших во время катастроф, т.е. в условиях, близких к военно-полевым. При землетрясениях силой свыше 7 баллов массовые людские потери, в том числе и со смертельным исходом, возникают в течение нескольких минут. Число пострадавших при землетрясении варьирует в широких пределах и зависит от сейсмоустоичивости зданий в населенных пунктах, интенсивности самого землетрясения, подготовки населения к действиям в условиях землетрясения, умения оказывать само- и взаимопомощь, своевременности и правильности оказания помощи пострадавшим спасательными командами, медицинскими работниками. Обычно больше страдают женщины и дети. Опыт показывает, что отсутствие надлежащей подготовки врачей к оказанию помощи пострадавшим при катастрофах, неумение организовать медицинскую сортировку и помощь в условиях острого недостатка сил и средств приводило к неразберихе. Врачей использовали для оказания помощи заведомо безнадежным пострадавшим, имеющим повреждения, несовместимые с жизнью. Нередко многие пострадавшие, которых еще можно было бы спасти, погибали без своевременной помощи. Полноценность медицинской сортировки и помощи пострадавшим при катастрофах в решающей степени зависят от теоретической и практической подготовки врачей, средних медицинских работников, членов спасательных команд, от уровня обучения населения методам оказания первой медицинской помощи. Поэтому в медицинских вузах Европы и США введены обязательные курсы по медицине катастроф. Оказанию первой медицинской помощи обучают членов специальных спасательных бригад, полицейских, работоспособное население, организованные коллективы в школах и других немедицинских учебных заведениях. Конечно. Основную роль в оказании помощи пострадавшим во время катастроф и в обучении населения должны играть врачи. Опыт последних лет показал, что громоздкая система гражданской обороны развертывается относительно медленно, недостаточно мобильна, вследствие чего запаздывает оказание помощи пострадавшим при катастрофах. Постановлением Правительства Российской Федерации в апреле 1992 года определено создание Российской системы предупреждения и действий в чрезвычайных ситуациях (РСЧС) под руководством Государственного Комитета при Президенте РФ по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций. В областных центрах созданы областные подсистемы, а также подсистемы в городах и на территориях (объектах) повышенной опасности. Предусматривается также использование формирований системы гражданской обороны. В состав РСЧС входит новая служба экстренной и медицинской помощи населению в чрезвычайный ситуациях (СЭМПЧС) для оказания помощи как непосредственно в очагах катастроф, так и вблизи очагов в лечебных учреждениях. Для поддержания в постоянной готовности руководства СЭМПЧС, организации взаимодействия с органами гражданской обороны, медицинскими учреждениями и подразделениями военно-медицинской службы и других ведомств созданы территориальные центры экстренной медицинской помощи (ЦЭМП). Контроль и методическое руководство этими центрами осуществляется республиканским (федеральным) центром экстренной медицинской помощи. Который создан в Москве на базе НИИ хирургии им. А. В. Вишневского. Клинической базой СЭМПЧС является функционирующая сеть лечебных учреждений готовых к работе или переформирующихся в соответствии с характером массовых поражений людей в очаге катастрофы. Для перепрофилизации лечебных учреждений предусмотрены специализированные медицинские бригады постоянной готовности (СМБПГ) и бригады экстренной специализированной медицинской помощи (БЭСМП), которые создаются на базе крупных многопрофильных больниц. В СЭМПЧС входят специально созданные автономные выездные медицинские госпитали (АВМГ), способные быстро прибыть в район катастрофы и работать в автономном режиме. На базе разных лечебно-профилактических учреждений предусмотрено формирование врачебно-сестринских бригад экстренной медицинской помощи (БЭМП), сестринских бригад экстренной доврачебной медицинской помощи (БЭДМП), а также отрядов экстренной медицинской помощи, состоящих из врачебно-сестринских и сестринских бригад, предназначенных для работы в очагах катастроф. Эти формирования СЭМПЧС обеспечиваются положенным медицинским имуществом и автотранспортом. Имущество в постоянном запасе хранится в базовых медицинских учреждениях по месту сбора и приведения формирований в готовность к работе. Предусмотрено также использование медицинской службы гражданской обороны (ОПМ, санитарные дружины). На основе международного и отечественного опыта сформулированы основные принципы организационного построения медицины катастроф: 1. Медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, катастрофах организационно должна представлять общегосударственную систему, включающую не только территориальные медицинские учреждения министерства здравоохранения, но и учреждения других министерств и ведомств, в том числе и Министерства обороны.

2. Единая общегосударственная система обучения населения оказанию первой медицинской помощи должна быть универсальной с учетом возможных поражающих факторов при катастрофах, вызывающих не только механические повреждения, но и ожоги, отравления, воздействие проникающей радиации, низких температур.

3. В общегосударственную систему медицинской помощи при катастрофах включены медицинские формирования, имеющие возможность быстрого прибытия в район бедствия и постоянную готовность к работе в чрезвычайных ситуациях.

4. Медицинские формирования, предназначенные для помощи пострадавшим при катастрофах, должны, в первую очередь, обеспечиваться оборудованием и средствами для проведения унифицированных и ускоренных методов диагностики и лечения, использовать новейшие достижения медицинской науки и практики.

5. Для функционирования указанной общегосударственной системы необходимо обеспечить четкое управление, своевременную информацию, устойчивую связь. Только в этих условиях возможно успешное взаимодействие служб, участвующих в ликвидации последствий катастрофы, координация работы учреждений министерств здравоохранения, медицинской службы Вооруженных сил, МВД, ФСБ, МГТС и других.

Усилиями ученых ряда стран разрабатывается единая доктрина хирургии катастроф.

Основные организационные принципы хирургии катастроф:

- обеспечение максимально раннего оказания пострадавшим первой медицинской помощи;

- доставка их в развернутые медицинские пункты или ближайшие лечебные учреждения;

- проведение медицинской сортировки на всех этапах эвакуации, обеспечение оказания квалифицированной хирургической помощи в первые 6 часов, что является оптимальным для многих травм;

- заблаговременное формирование медицинских специализированных групп усиления;

- обеспечение организации вблизи района катастрофы центров специализированной хирургической помощи.

Собственно хирургические принципы хирургии катастроф базируются на следующих положениях:

- раны, возникающие во время катастроф, загрязнены микробами, землей или другими инородными телами. Эти раны подлежат первичной хирургической обработке, за исключением мелких и поверхностных;

- наложение первичных швов после первичной хирургической обработки раны противопоказано, так как в 80% случаев приводит к нагноению;

- возможно применение первичного отсроченного шва, накладываемого через 4-6 суток после хирургической обработки;

- хирургические операции допустимо выполнять только после выведения пострадавшего из шока, за исключением случаев, когда операция производится с целью остановки профузного внутреннего кровотечения, по поводу асфиксии или нарастающего сдавления головного мозга.

На хирургию катастроф распространяются так же принципы военно-полевой хирургии в отношении оперативных вмешательств, выбора методов обезболивания, противошоковой терапии, профилактики раневой инфекции. Опыт многих стран по ликвидации последствий катастроф с поражением большого числа людей позволил выделить три характерные фазы (периода) в оказании помощи пострадавшим.

Сразу после катастрофы начинается 1 период, или период изоляции. В это время помощь извне практически невозможна, поэтому выживание тяжело пострадавших зависит практически только от оказания само- и взаимопомощи. Продолжается 1 период от 30 минут до 6 часов, в зависимости от места возникновения катастрофы, расстояния от населенного пункта, наличия дорог, погоды, наличия сил и средств медицинской службы, степени разрушения медицинских учреждений, опыта и умения организовать помощь пострадавшим.

2 период, или период спасения, считается от момента прибытия врачебно-сестринских бригад или развертывания в непосредственной близости от зоны катастрофы пунктов оказания медицинской помощи (ПОМП). Кроме первой врачебной помощи по жизненным показаниям проводится медицинская сортировка и организуется эвакуация.

3 период, или период восстановления, наступает с началом работы и приема пострадавших уцелевшей многопрофильной больницей, военным госпиталем или развернутым полевым лечебным учреждением. Пострадавшим оказывают квалифицированную помощь и отдельные виды специализированной помощи (хирургические операции, реконструктивно-восстановительное лечение).