Анаэробная инфекция. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника и диагностика клостридиальной анаэробной инфекции.

Анаэробная инфекция - инфекционный процесс (чаще осложнение раневого процесса), вызываемый анаэробами. Это одна из самых тяжело протекающих инфекций, сопровождающаяся выраженной экзогенной и эндогенной интоксикацией и быстрым развитием полиорганной недостаточности, что приводит к высокой летальности (40–60%). Существует два вида анаэробной инфекции: 1. клостридиальная анаэробная инфекция; 2. неклостридиальная анаэробная инфекция.

Этиология. Клостридиальная анаэробная инфекция (газовая гангрена) — это классическая форма анаэробной инфекции, вызываемая Clostridium perfringens; Clostridium oedematiens; Clostridium septicum; Clostridium hystolyticum. Необходимо иметь в виду, что в условиях клинической практики анаэробная инфекция является не мономикробным, а полимикробным заболеванием. Установлено, что в ранах, осложненных анаэробной инфекцией, как правило, имеется не один возбудитель из «группы четырех», а их ассоциации, а также другие микробы, из которых чаще всего обнаруживаются анаэробные сапрофиты (Cl. putrificus, Cl. sporogenes, Cl. tertius) и кокковые бактерии (стрептококки, стафилококки, энтерококки). Это обстоятельство значительно осложняет диагностику, профилактическую и лечебную иммунизацию.

Патогенез. Клиническое значение клостридий определяется спектром продуцируемых ими экзотоксинов. Под их действием сбраживается гликоген мышц, идет протеолиз тканевых белков с образованием ядовитых продуктов и накоплением в тканях газов (водорода, азота). Наиболее типичная локализация газовой гангрены — мышечные массивы нижних конечностей. Смерть наступает в результате выраженной токсемии.

Классификация

I. По клинико-морфологическим проявлениям: а) клостридиальный миозит; б) клостридиальный панникулит (целлюлит); в) смешанная форма.

II. По распространенности: а) локализованная форма; б) распространенная форма.

III. В соответствии с местными симптомами: эмфизематозная (классическая), отечно-токсическая, флегмонозная, путридная или гнилостная формы.

IV. По клиническому течению: а) молниеносная; б) быстро прогрессирующая; в) медленно прогрессирующая.

Клиника. Особенность клинического течения газовой анаэробной инфекции в том, что местные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболевания местные изменения весьма типичны и отличаются от проявлений других видов раневой инфекции. Принципиально важно, что для газовой гангрены нехарактерны классические признаки воспаления. Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния. Ранние симптомы анаэробной инфекции — неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), бессонница, повышение температуры тела (часто выше 38–39°С), тахикардия (ЧСС до 120–140 ударов в минуту), дыхание учащено. Развивается гемолиз эритроцитов, что ведет к быстро развивающейся анемии (уровень гемоглобина падает до 70–100 г/л), отмечается лейкоцитоз до 15– 20 тыс. со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов, с появлением юных форм, при отсутствии эозинофилов. Резко страдает выделительная функция почек, развивается олигурия, а затем анурия, в тяжелых случаях может быть гематурия. Беспокоят распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязки. При осмотре раны можно отметить изменение характера раневого отделяемого, выбухание мышц, отечность краев раны, появление пузырей на коже, следы вдавливания повязки или лигатуры, наложенной на конечность (симптом лигатуры, симптом Мельникова), «врезывание» швов. Отечная ткань остается неизмененной после надавливания пальцем (не остается вдавлений). На отечность ткани указывают четко выраженные углубления у корня волос. Отек распространяется на сегмент конечности или на всю конечность. Пальпаторно определяется газ в тканях: похрустывание (симптом крепитации), звук с тимпаническим оттенком при поколачивании инструментом по коже (симптом шпателя) или бритье волос (симптом бритвы) делают диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей, и в начальном периоде заболевания определить его трудно. В этих случаях может быть применен рентгенологический метод для определения газа в глубоких слоях тканей. Межмышечное скопление газа на рентгеновском снимке визуализируется в виде «елочек» (симптом Краузе). С помощью повторных исследований можно выявить нарастание газообразования. Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объема конечности — эта триада признаков служит показанием к немедленной ревизии раны, свидетельствуя о начале газовой гангрены. В соответствии с местными симптомами выделяют 4 формы газовой гангрены: 1. Эмфизематозная (классическая) форма. 2. Отёчно- токсическая форма. 3. Флегмонозная форма. 4. Путридная (гнилостная) форма. Если первые три формы наиболее часто локализуются на конечностях, то гнилостная форма чаще возникает вблизи прямой кишки и средостения.

Диагностика. Диагноз ставится на основании характерной раны, местных и общих симптомов, подтверждается рентгенологически и микроскопически (обнаружение клостридий в раневом отделяемом). Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по Грамму (наличие крупных грамположительных палочек). Бактериологическое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но с учетом его результатов можно корректировать специфическую терапию.