Неотложные хирургические заболевания органов грудной клетки: классификация, общие клинические проявления, диагностика, общие принципы лечения.

Классификация проникающих ранений груди Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов:1.Неотложные состояния – непосредственно угрожают жизни2.Потенциально опасные для жизни – состояние больного позволяет в течение нескольких часов уточнить диагноз

Неотложные состояния классифицируются на: 1. Респираторные – расстройства внешнего дыхания 2. Циркуляторные – расстройства кровообращения 3. Шок

Расстройства внешнего дыхания:

ü обструкция дыхательных путей

Патогенез: Гипоксия, ацидоз, остановка сердца

Лечение: 1.Удаление секрета, крови, инородных тел 2.Интубация трахеи, крикотомия, трахеостомия

ü пневмоторакс

А – открытый Б – клапанный = напряженный пневмоторакс

Патогенез:Уменьшение объема легкого; Смещение и флотация средостения

Лечение: Окклюзионная повязка; Дренирование плевральной полости

Расстройства внешнего дыхания и кровообращения

ü большой гемоторакс

Патогенез: Коллабирование легкого;Гиповолемический шок

Лечение: Восстановление ОЦК; Дренирование плевральной полости; Торакотомия

ГЕМОПНЕВМОТОРАКС – возникает при сочетанном повреждении возду-хоносных и кровеносных путей. Патогенез такой же, как и у каждого из его компонентов

Расстройства кровообращения

ü тампонада сердца

Патогенез: 1.Сдавление правого предсердия; Уменьшение венозного возврата; Снижение сердечного выброса 2. Компрессия коронарных артерий; Ишемия миокарда

Общие принципы лечения:

1 .Трахеотомия - операция доступа в просвет трахеи, обычно этап трахеостомии, т.е. образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже (образования трахеостомы).

Этапы операции:

• Положение - лежа на спине, под плечи подложен валик.

• Обрабатывают антисептиком и ограничивают операционное поле салфетками.

• Производят разрез кожи от яремной вырезки грудины до нижнего края перстневидного хряща или поперечно по складке кожи над яремной вырезкой при косметических показаниях (рис. 16.3).

• Отводят в сторону или перевязывают сосуды яремного венозного сплетения.

• По белой линии шеи тупо раздвигают мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, и расширяют доступ крючками Фарабефа.

• Тупо выделяют переднюю стенку трахеи из клетчатки претрахеального пространства.

• Фиксируют двумя острыми однозубыми трахеостомическими крючками (рис. 16.4) переднюю стенку трахеи на уровне:

- при верхней трахеостомии - 1-го кольца трахеи - и рассекают затем продольно (к шее, но поперек кольца) 2-е и 3-е кольца трахеи;

- при средней трахеостомии - 2-го или 3-го кольца трахеи - и перевязывают и пересекают перешеек щитовидной железы и рассекают затем продольно 4-е и 5-е кольца трахеи;

- при нижней трахеостомии - 4-го и 5-го кольца трахеи - и рассекают затем продольно 6-е и 7-е кольца трахеи.

• Иссекают острыми ножницами (и удаляют фрагменты) в передней стенке трахеи отверстие под трахеостомическую трубку.

• Накладывают отдельные узловые швы (4-5) на слизистую оболочку трахеи по краям трахеостомического отверстия.

• Вводят трахеостомическую трубку по направлению к легким в трахеостомическое отверстие, при этом щиток трахеостомической трубки сначала располагают в сагиттальной плоскости, а затем переводят во фронтальную.

• Фиксируют трахеостомическую трубку на шее марлевыми держалками, продетыми в прорези щитка.

2. Коникотомия. Поперечное рассечение перстнещитовидной связки гортани с последующим введением полой трубки. У детей младше 12 лет можно производить прокол перстнещитовидной связки толстой иглой.

• Положение - лежа на спине, под плечи подложен валик.

• При наличии времени и возможности обрабатывают антисептиком и ограничивают операционное поле салфетками.

• Пальпируют перстнещитовидную связку по средней линии шеи - определяется «ямка» между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей (рис. 16.5).

• Фиксируют пальцами левой руки щитовидный хрящ по средней линии шеи. Делают поперечный разрез кожи длиной 1,5-2 см над перстнещитовидной связкой. Осторожно прокалывают подкожно-жировую клетчатку, фасции шеи и перстнещитовидную связку одним движением скальпеля, ограничив его лезвие упором пальца, до «провала в пустоту», стараясь не повредить заднюю стенку трахеи и пищевод. Скальпель при этом устанавливают в поперечном направлении и перпендикулярно поверхности шеи.

• Вводят в разрез рукоятку скальпеля, поворачивают ее на 90° и по ней вводят трубку по направлению к легким.

3. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОТКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ - Ушивание раны грудной стенки с последующей аспирацией скопившегося воздуха в плевральной полости.

• Положение - лежа на спине.

• Производят первичную хирургическую обработку раны грудной стенки.

• Осматривают состояние органов грудной полости и шеи с помощью торакоскопа. В зависимости от установленных повреждений органов грудной полости производят оперативный прием.

• Накладывают швы на рану.

- Первый ряд швов накладывают на рану: полиспастные швы, с помощью которых сближают выше- и нижележащие в операционной ране ребра, которые расходятся вследствие тяги межреберных мышц или действия ранорасширителя.

- Второй ряд: плевромышечные швы, в шов захватывают межреберные мышцы и париетальную плевру, таким образом достигая герметичности.

- Третий ряд швов накладывают на поверхностные мышцы грудной стенки.

- Четвертый ряд швов накладывают на подкожную жировую клетчатку и кожу.

• Оставляют в плевральной полости дренажи, особенно после огнестрельных ран.