Классификация (А.А. Шалимов и соавт, 1990)

1. По морфологическим изменениям.

1) Отечный панкреатит: а) серозный; б) серозно-геморрагический.

2. Некротический панкреатит: а) геморрагический; б) жировой; в) смешанный;

3. Гнойный панкреатит: а) первично-гнойный; б) вторично-гнойный; в) обострения хронического гнойного панкреатита.

2. По степени тяжести: 1) легкая, 2) средний, 3) тяжелой степени;

4) чрезвычайно тяжелый (молниеносный).

3. По клиническому течению: 1) регрессирующую, 2) прогрессирующую; 3) рецидивирующую.

4. По наличию осложнений: 1) местные осложнения, 2) внутрбрюшные осложнения, 3) осложнения со стороны других органов и систем.

Клиника: Как правило, болезнь начинается внезапно, после обильного приема жирной пищи или употребления алкоголя. Ведущий симптом острого панкреатита — очень сильная боль, сопровождающаяся чувством страха. Внезапно появившаяся боль в брюшной полости может привести к болевому шоку. Боль локализуется в подложечной области, распространяется в левое подреберье, нередко носит опоясывающий характер: у больного возникает ощущение стягивания живота «обручем» на уровне пупка. Характерна иррадиация болей в левое плечо, левую лопатку, спину, за грудину.

При поражении головки поджелудочной железы боль иррадиирует вправо, если процесс локализуется в теле и хвосте — влево, а когда воспаление охватывает всю железу, боль носит опоясывающий характер.

Почти одновременно с болью возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Рвотные массы могут иметь примесь желчи, изредка крови. Больные мечутся в постели, стонут, кричат от боли или находятся в полной неподвижности из-за боязни усиления болей.

Иногда острый панкреатит может протекать без болевого синдрома, при этом больные обычно заторможены или находятся в коматозном состоянии. Такое течение заболевания встречается у пожилых или у ослабленных больных.

Как правило, температура тела нормальная или пониженная. Кожные покровы бледные, может наблюдается акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Пульс слабого наполнения и напряжения, частый. Несоответствие пульса и температуры (тахикардия при нормальной температуре тела). Тоны сердца глухие, АД снижено, возможен коллапс.

Язык сухой, обложен. В тяжелых случаях при осмотре живота отмечается цианоз области пупка. Живот несколько вздут в эпигастральной области в результате острой динамической кишечной непроходимости. При пальпации живота определяется резко выраженная болезненность в эпигастральной области и слева от пупка.

Характерно несоответствие между субъективно тяжелым состоянием больного и данными осмотра живота — несмотря на клинику «острого живота», напряжения мышц брюшной полости в начале заболевания, как правило, не наблюдается, и только впоследствии появляются симптомы раздражения брюшины. Стул в большинстве случаев отсутствует.

Лабораторная и инструментальная диагностика:

ОАК,Биохимические индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) тесты. Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается. Повышение трансаминаз и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева .УЗИ: при ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы, увеличение размеров и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы. КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований. МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений. Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита. К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике. Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.

Консервативное лечение начинается с обеспечения функционального покоя поджелудочной железы. Назначается голод, с помощью назогастродуоденального зонда проводится постоянная декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки.Для борьбы с болевым синдромо м назначаются анальгетики, спазмолитики и антигистаминные препараты; проводится паранефральную, парапанкреатические новокаиновая блокада; вводится 0,25% р-р новокаина 150-200 мл, в отдельных случаях проводится перидуральна блокада.Для подавления желудочной секреции назначаются атропин, папаверин, платифиллин, сандостатин и др..Для подавления панкреатической секреции используется желудочная гипотермия (с помощью специального зонда и холодной проточной воды); назначается антиферментные терапия (контрикал, тразизол, гордокс, панкреатическая рибонуклеаза) цитостатики (5-фторуцил, фторафур - 5% - 5 мг в течение 2-3 суток. Коррекция водно-электролитного, белкового, углеводного и других обменов. Назначается дезинтоксикационная терапия (неокомпенсан, реосорбилакт, форсированный диурез и др.). При недостаточной дезинтоксикации проводится очистка крови с помощью лимфосорбции путем дренирования грудного лимфатического протока. Антибактериальная и противовоспалительная терапия (антибиотики широкого спектра действия, индометацин, вольтарен и др.).Для улучшения микроциркуляции в тканях и реологических свойств крови назначаю реополиглюкин, реоглюман, гепарин, кальциопарин, фраксипарин.