Функціональні методи дослідження зовнішнього дихання

Найбільш поширеними методами функціонального дослідження легень є спiрографiя, спiрометрiя, дослідження відношення потік/об'єм.

При бронхіальній астмі змінюються параметри форсованого видиху, які визначаються при аналізі структури кривої ФЖЄЛ (форсованої життєвої ємкості легень). Основною ознакою обструкцiї бронхів є уповільнення форсованого видиху внаслідок збільшення опору дихальних шляхів потоку повітря. Крива ФЖЄЛ стає розтягнутою, знижується ОФВ-1 - об'єм форсованого видиху за 1 секунду (односекундний об'єм форсованого видиху).

Показник ЖЄЛ (життєвої ємкості легень - об'єм повітря, що людина може видихнути при максимальному видиху після максимального вдиху) при обструктивних процесах тривало залишається нормальним, знижується тільки при важких обструктивних порушеннях. По даним спiрограми розраховують два відносних показники - індекс Тiффно (відношення ОФВ-1/ЖЄЛ) та ПШРП (показник швидкості руху повітря - відношення МВЛ/ЖЄЛ). При обструктивному синдромі зниження абсолютних швидкісних показників (ОФВ-1, МВЛ) більш виражене, ніж ступінь зниження ЖЄЛ, тому відносні швидкісні показники (індекс Тiффно, ПШРП) знижуються у значній мірі, характеризуючи вираженість бронхіальної обструкцiї.

При тяжких обструктивних порушеннях починається знижуватися і ЖЄЛ, у таких випадках відносні швидкісні показники не можуть адекватно характеризувати вираженість обструкцiї. Тоді більш iнформативний аналіз структури ЗЄЛ (загальна ємкість легень, дорівнює сумі ЖЄЛ та ЗОЛ, залишкового об'єму легень). Обструкція дрібних бронхів призводить до зміни структури ЗЄЛ - уже при помірно виражених обструктивних процесах ЗОЛ збільшується, також збільшується індекс ЗОЛ/ЗЄЛ.

Дослідження відношення потік/об'єм на апаратах "Пневмоскрин" дозволяє окрім класичних спiрографічних тестів (ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ-1) одержати пікові, миттєві та середні значення за певні iнтервали часу. ПОШ-вид - пікова об'ємна швидкість видиху, найбільш значно знижується при обструкцiї центральних дихальних шляхів. МОШ-25- максимальна об'ємна швидкість у момент видиху на рівні 25% ФЖЄЛ, найбільш значно знижується при обструкцiї центральних дихальних шляхів. МОШ-50 - максимальна об'ємна швидкість у момент видиху на рівні 50% ФЖЄЛ, найбільш виражено знижується при обструкцiї периферичних відділів бронхів. МОШ-75 - максимальна об'ємна швидкість у момент видиху на рівні 75% ФЖЄЛ, характеризує прохідність периферичного відділу бронхіального дерева. СОШ-25-75 - середня об'ємна швидкість у середині форсованого видиху, найбільш чутливий показник раннiх обструктивних змін.

 

СХЕМА ДІАГНОСТИКИ ІНФЕКЦІЙНОЗАЛЕЖНОЇ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

1. Клінічне обстеження передбачає і обов'язковий огляд суміжних фахівців - ЛОР-лікаря, стоматолога, гінеколога - для виявлення вогнищ хронічної інфекції.

2. Лабораторна діагностика включає клінічний аналіз крові (ШОЕ, рівень лейкоцитів, паличкоядерних форм, еритроцитів) та виявлення біохімічних ознак активного запального процесу (підвищення гострофазових показників, диспротеїнемiя запального типу), підвищення кислої фосфатази сироватки.

3. Обов'язкова рентгеноскопiя та рентгенографiя органів грудної клітини мінімум у трьох проекціях, по показанням проводиться томографiя легень та бронхографiя.

4. Бронхологічне дослідження припускає дослідження стану трахеобронхiального дерева, дослідження вмісту бронхів.

5. Проводиться діагностика бактеріальних збудників - визначення та облік кількості бактерій у вмісті бронхів із вивченням їх патогенностi, чутливості до антибiотиків та вiрулентностi, визначення динаміки вмісту у сироватці крові протибактерiальних антитіл (метод парних сироваток), вiрусологічні та мікологічні дослідження.

 

СХЕМА ДІАГНОСТИКИ ДИСГОРМОНАЛЬНОГО ВАРІАНТУ АСТМИ

1. Визначення сумарних 11-ОКС у плазмі крові, вільну та зв'язану фракції.

2. Проба із навантаженням АКТГ - зміна екскрецiї 17-ОКС із сечею через добу після введення АКТГ.

3. Еуфiллiновий тест - приріст сумарних 11-ОКС після введення еуфiллiну.

4. Цитологічне дослідження піхвових мазків у різні фази менструального циклу.

5. Вимір ректальної температури у різні фази менструального циклу.

 

СХЕМА ДІАГНОСТИКИ АДРЕНЕРГІЧНОГО ДИСБАЛАНСУ

1. Визначення глікогену у лiмфоцитах цитохiмічним методом до та після iнкубацiї із адреналіном - характеризує стан адренореактивностi.

2. Еозинопенічний тест з адреналіном – визначення ступеню еозинофiлiї до та після введення адреналіну. Характеризує адреноергічний ефект адреналіну із виділенням хемотаксичних факторів еозинофiлів.

3. Еозинопенічний тест з еуфiлiном - визначення ступеню еозинопенiї до та після iнкубацiї з еуфiллiном.

4. Фармакологічна iнгаляційна проба із симпатомiметиками - показники зовнішнього дихання у динаміці до та після iнгаляцiї симпатомiметиків або введення адреналіну.

5. Гiперглікемічна відповідь на введення адреналіну - динаміка рівня глюкози після введення адреналіну. Характеризує адренореактивність на рівні організму.

 

ДІАГНОСТИКА НЕРВОВО-ПСИХІЧНОГО ДИСБАЛАНСУ

1. Психопатологічне дослідження шляхом опитування та збирання анамнезу, патогенетичного аналізу отриманих даних.

2. Експериментально-психологічне та клiніко-психологічне дослідження із заповненням спеціальних анкет, проведенням психологічних тестів.

3. Психофiзiологічне дослідження центральної нервової та вегетативної системи.

 

Класифікація.

Найбільшого поширення за кордоном набула класифікація запропонована Rackemann в 1918г. Автор пропонує ділення бронхіальної астми на дві групи: extrinsic (екзогенна, така, що відбувається ззовні) і intrinsic (ендогенна, обумовлена внутрішніми чинниками). До першої групи він відносить ті випадки, в яких захворювання викликається екзогенними неінфекційними алергенами, до другої – випадки, обумовлені наявністю хронічного інфекційного процесу в бронхіальному дереві, вогнищ хронічної інфекції (синусит, тонзиліт), а також рефлекторні форми бронхоспазма при поліпозі носа, чужорідних тілах і пухлинах бронхіального дерева і, нарешті, так звану психосоматичну форму астми.

А. Д. Адо і П. К. Булатов запропонували наступну класифікацію бронхіальної астма. Згідно цієї класифікації, бронхіальна астма може бути розділена на інфекційно-алергічну і неинфекционно-аллергическую (атопічну). Не виключається можливість, що на якомусь етапі розвитку атопічної бронхіальної астми приєднується інфекційна алергія і при інфекційній бронхіальній астмі відбувається вторинна сенсибілізація неифекционными алергенами, т. е. «атопічна + інфекційно-алергічна астма» і навпаки.

По стадії захворювання кожна з форм підрозділяється на:

1. передастму. До цієї стадії можуть бути віднесені різні форми алергічних поразок носа і додаткових пазух, гострі, затяжні і хронічні захворювання бронхів і легенів, при яких при клінічному і алергологічному обстеженні можуть бути виявлені ознаки сенсибілізації;

2. стадію нападів, які можуть бути різної сили, – легкі, середньої тяжкісті і важкі;

3. стадію астматичних статусів, під якими розуміються важкі тривалі стани експіраторної задухи, що супроводжуються більш або менш вираженою гіпоксією і нерідко серцевою правошлуночковою недостатністю. Сувара послідовність цих трьох стадій в розвитку захворювання не обов'язкова. Так, стадія передастми чіткіше зазвичай визначається у дітей. У дорослих же хворих вона часто випадає або проходить непоміченою. І, звичайно, далеко не всі випадки бронхіальної астми проходять стадію астматичного статусу; у частковості, при атопічній астмі статуси взагалі зустрічаються рідко.

У 1971г. П. Н. Юренев із співавторами запропонували класифікацію, в якій бронхіальна астма ділиться на хворобу sui generis і синдромную. Першу автори ділять за таким же принципом, як і в класифікації А. Д. Адо і П. К. Булатова, на неинфекционно-аллергическую і інфекційно-алергічну. Друга укладає інфекційну форму «вторинну», тобто що виникла на фоні попереднього хронічного запального захворювання бронхо-легеневого апарату, і варіанти без явного зв'язку з алергією.

 

Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду

J45 Астма

Виключені: гостра тяжка астма (J46)

хронічний астматичний (обструктивний) бронхіт (J44.-)

хронічна обструктивна астма (J44.-)

еозинофільна астма (J82)

легеневі хвороби, зумовлені дією зовнішніх агентів (J60-J70)

астматичний стан (J46)

J45.0 Астма з переважанням алергічного компоненту

J45.1 Неалергічна астма

J45.8 Змішана астма

J45.9 Астма, неуточнена

J46 Астматичний стан (status asthmaticus )

 

Тяжкість течії визначається лікарем на підставі комплексу функціональних і клінічних ознак, що включають частоту, тяжкість і тривалість нападів диспноз, а також стан хворого в періоди, вільні від нападів. Загострення, напади бронхіальної астми також слід класифікувати по ступеню тяжкісті (таб. 1).

 

Клінічні критерії оцінки ступеня тяжкості перебігу бронхіальної астми.

Таблиця 1

 

Легеня	Середнє	Важке
Загострення не частіше 2 разів на рік, купірування симптомів не вимагає парэнтерального введення лікарських препаратів.	Загострення 3 -5 раз на рік, можливі астматичні стани, купірування вимагає парэнтерального введення препаратів, в т.ч. глюкокортикоидных гормонів.	Безперервна -рецидивирующее течія, астматичні стани, для купірування симптомів загострення потрібний парэнтеральное введення препаратів. Нерідко постійна глюкокортикоидная терапія.
У фазу ремісії короткочасні утруднення дихання не частіше за 2 рази на тиждень нічні симптоми не частіші 2 разів на місяць.	У фазу ремісії можливі утруднення дихання частіші 2 разів на тиждень, нічні симптоми частіші за 2 рази у місяць.
Максимально досяжні рівні ПОС, Офв1 - 80% добова мінливість - 20%	Максимально досяжні рівні ПОС, Офв1 - 60-80%, добова мінливість - 20-30%	Максимально досяжні рівні ПОС, Офв1 - 60% добова мінливість - 30%

 

Лікування.

Принципи комплексного індивідуального лікування хворих бронхіальною астмою.

 

Правильна побудова індивідуального лікування залежить від наступної:

· фази захворювання (тактична терапія у фазі загострення стратегічна у фазі ремісії);

· тяжкість течії;

· клинико-патогенетического варіанту;

· вікових особливостей і супутніх захворювань.

 

Свідчення для госпіталізації:

· важкі форми бронхіальної астми у фазі загострення;

· середньому ступеню тяжкості у фазі загострення;

· хворі з вперше встановленим діагнозом;

· астматичний статус.

 

Лікування в поліклініці:

· хворі бронхіальною астмою у фазі нестабільної ремісії;

· хворі бронхіальною астмою у фазі стабільної ремісії, в т.ч. стійкою для проведення елементів стратегічної терапії;

· хворі бронхіальною астмою легкого ступеня тяжкості.

 

Комплексне лікування складається з 3 частин:

1. Елмінационной терапії, направленої на усунення причиннозначимых чинників зовнішнього середовища. Елімінаційні заходи мають значення на обох етапах, направлені на усунення причиннозначимых чинників з оточення хворого передбачають створення гипоаллергенного побуту і гипоаллергенной дієти.

2. Патогенетичною і симптоматичною фармакотерапии, включаючи тренуючу терапію. Патогенетична (базисна) і симптоматична фармакотерапия повинна проводитися з обліком тяжкість течії (загострення), наявності або відсутності активного клінічно вираженого інфекційного запалення і включає введення глюкокортикоїдів, мембраностабилизирующих засобів протиінфекційних препаратів у разі активного клінічно вираженого інфекційного запалення, і бронхолитиков.

3. Індивідуальна терапія відповідно до клинико-патогенетичного варіанту повинна проводитися на етапі стратегічної терапії (фаза ремісії). Основне значення тренуючої терапії повинне приділятися у фазу ремісії для профілактики загострень і зменшення дози ліків.

 

Медикаментозне лікування.

Повинно бути достатнім і мінімальним (потрібно прагнути до досягнення максимального клінічного ефекту мінімальними лікарськими дозами).

При лікуванні хворих бронхіальною астмою з перебігом хвороби середньої тяжкісті і важким, перевагу слід віддавати протизапальним і мембраностабілізуючими, а не бронхолітичним препаратам.

До мембраностабілізуючих препаратів відносяться натрію хромогликат (интал, ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагоністи кальцію (нифедипин).

Застосовуються для лікування бронхіальної астми і позалегеневих проявів алергії. Необхідно пам'ятати:

• препарати надають профілактичну дію і не володіють бронходілятуючимс ефектом;
• повний терапевтичний ефект спостерігається через 10-14 днів систематичного застосування;
• необхідне тривале використання (3 - 4 місяці і більш)
• безпека для хворого.

Глюкокортикоїди також відносяться до базисних препаратів (протизапальний ефект). Використовуються системні ГКС і ГКС місцевої дії. Свідченням до призначення інгаляційних ГКС є середньотяжка і тяжка течія. До них відносяться: беклометазона дипропионат (бекломет бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгованої дії інгаляційні ГКС). Рекомендується поєднання інгаляційних ГКС з

застосуванням бронхолитиков. При неможливості досягнення стабілізації стану за допомогою інгаляційних ГКС призначаються системні всередину.

До бронхолитическим препаратів відносяться:

· бета 2 адреномиметики короткодіючи: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин клинбутерол, гексапреналин; довгодіючи: сальметерол і фориотерол;

· холинолитики: ипратпропиума бромід (атровент) і окситропиума бромід.

· Комбіновані препарати: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс комбипэк.

Крім того до бронхолитическим препаратів відносяться похідні теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт теодур.

Антигістамінні препарати використовуються при лікуванні внелегочных алергічних захворювань, що часто поєднуються з бронхіальною астмою перспективним є використання препаратів 2 покоління: терфенадин астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоїнства цих препаратів: відсутність седативного і снодійного ефекту, швидкість розвитку терапевтичного ефекту, відсутність звикання до них при тривалому застосуванні.

Антибіотики не є обов'язковими в лікуванні хворих на бронхіальну астму. Їх призначення показане тільки у випадках достовірної верифікації інфекційного запалення органів дихання. Хворим бронхіальною астмою протипоказані антибіотики з групи пенициллинов із-за їх високої аллергизируючої активності. Призначення антибіотиків необхідне:

· при загостренні інфекційно-залежної бронхіальної астми

· що розвинулася на тлі гострої пневмонії, загостренні хронічного бронхіту.

· у разі поєднання астми з активними осередками інфекції в ЛОР органах у хворих з гормонозалежною астмою, ускладненою грибковою поразкою дихальних шляхів.

Найчастіше в клінічній практиці використовуються фторнхінолони, макроліди, линкомицин, цефалоспорины.

Імуномодулятори широко використовуються в пульмонології: Т-активин, тималин, антилимфоцитарный глобулін.

Антиоксиданти: вітаміни, мікроелементи, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол ацетат, глутамінова кислота, віт. С, сполучення селену.

 

Ступінчастий підхід до лікування астми.

Одним з основних критеріїв, що визначають об'єм надання допомоги хворим бронхіальною астмою, є ступінь тяжкості хвороби на даному етапі загострення. Вибір препарату визначається ступенем тяжкості що позначається як відповідний ступінь.

1 ступінь - легкий епізодичний перебіг. Астму в цей період слід лікувати шляхом активного виявлення провокуючих чинників і їх усунення. Це дає ефект у ряді випадків без яких-небудь лікувальних заходів. При недостатній їх ефективності можуть бути використані адреномиметики короткої дії. Ці ж препарати або ж интал застосовуються профілактично перед фізичним навантаженням або контактом з алергеном. Курс протизапальної терапії може бути призначений в періоди загострення.

2 ступінь - легкиі персистуючий перебіг. Астма характеризується більш виразною клінічно і функціонально вираженою прерсистуючей симптоматикою в періоди загострень, що свідчить про наявність поточного запалення в дихальних шляхах, що вимагає активного лікування. Препаратами вибору є інгаляційні протизапальні засоби (інтал, натрію недокромил), що призначаються на тривалий термін. Короткочасно виникаючі погіршення у вигляді утруднення дихання слідує купірувати бета 2 адреномиметиками короткої дії, що призначаються за потребою, але не частіше за 3-4 рази на добу.

3 ступінь - перебіг середньої тяжкості. Характеризується істотною вариабельностью частоти і тяжкість астматичних симптомів, від відносно легенів до значно виражених і лабільністю функціональних показників тому важливо, щоб терапія цих хворих була якомога більш індивідуальною. У лікуванні цих хворих в різних комбінаціях використовується весь арсенал протиастматичних засобів з урахуванням запальної природи захворювання. Головну роль в лікуванні грають інгаляційні протизапальні (интал, недокромил натрію, ГКС), такі, що призначаються щодня, тривало з підбором в подальшому індивідуальних підтримуючих доз.

В цілях контролю над нічними симптомами показано використання бронходилятаторов пролонгованої дії. Вибір бронходилятуючого препарату вирішується індивідуально залежно від отримуваного ефекту і переносимості препаратів. Застосування холинолитиков показане при ваготонії що має місце у хворих старшого віку.

Для купірування помірно виражених короткочасних нападів можна використовувати бета 2 адреномиметики короткої дії.

Гостровиникаючи або триваліші погіршення, включаючи розвиток нападів задухи різної інтенсивності і тривалості вимагає для купірування одноразового або повторного парентерального введення бронхолитиков, а у разі їх недостатньої ефективності - ГКС з індивідуальним підбором доз і тривалості курсу.

4 ступінь - важкий стан, характеризується безперервним рецидивуванням симптомів хвороби, ступінь їх вираженості настільки виражена, що призводить до зниження фізичний активності і нерідко до інвалідизації. Враховуючи значну вираженість запальних змін провідне місце в терапії хворих цієї групи належить ГКС. Рекомендується поєднувати високі дози інгаляційних ГКС (до 1000 мкг і вище) мінімальними, індивідуально підібраними дозами системних ГКС. Повної нормалізації клінічних і функціональних показників у цих хворих досягти не вдається у зв'язку з небезпекою тривалого застосування високих доз системних стероїдів. Основним завданням при лікуванні хворих важкою формою бронхіальної астми є зниження потреби в ГКС, що досягається шляхом поєднання їх застосування з різними групами бронхолітичних

препаратів пролонгованої дії.

Контроль короткочасних помірно виражених нападів здійснюється за допомогою рідкісних (не частіше за 3-4 рази на добу) прийомів адреномиметиков короткої дії.

Більш виражені погіршення в перебігу захворювання вимагають призначення додаткових доз ГКС, що вводяться парэнтерально, або підвищення тієї, підтримуючої

дози ГКС. Критеріями ефективності лікування, що проводиться, є зниження частоти виникнення астматичних симптомів, позитивна динаміка даних об'єктивного дослідження хворих, нормалізація або стійка тенденція до нормалізації лабораторних і функціональних показників.

Відповідно до ступінчастого підходу лікування бронхіальної астми після досягнення і збереження стабільних результатів лікування можна знизити інтенсивність терапії для встановлення мінімального ступеня дії ліками, необхідною для підтримки контролю захворювання (ступінь вниз).