Мсэ при токсическом зобе и гипотиреозе

Токсический зоб.

При легкой и средней тяжести больным противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим трудом или умственным перенапряжением, высокой температурой окружающей среды, воздействием газов и других раздражающих веществ; работа на станках, с быстрой сменой операций; монтажные работы на высоте; вождение транспорта, командировки, допускается работа только в дневную смену.

При легком течении заболевания больные при необходимости могут быть признаны временно нетрудоспособными на срок от 1,5 до 2 недель.

При средней степени тяжести временная утрата трудоспособности, стационарное лечение в течение 3-4 недель, а затем амбулаторное - в пределах 3-4 недель с освобождением от работы по больничному листку.

У больных с тяжелой формой наступает стойкая утрата трудоспособности, им устанавливается 2 группа инвалидности, которая после операции должна быть продлена на 1-2 года.

Гипотиреоз.

Не следует признавать больных гипотиреозом ограниченно трудоспособными до выявления результатов заместительной терапии. Лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии и невозможности выполнять обычную работу, что часто наблюдаются при длительно текущих или плохо леченных формах заболевания, больные стойко теряют трудоспособность и подлежат отнесению к инвалидам. Больные легким гипотиреозом практически трудоспособны. Временная утрата трудоспособности наступает лишь тогда, когда присоединяются какие-либо интеркурентные заболевания или основное заболевание переходит в более тяжелую форму. Больным с выраженными симптомами заболевания противопоказана работа, связанная с физической нагрузкой, умственным перенапряжением, воздействием токсических веществ и неблагоприятных метеорологических условий, в связи с чем они могут быть отнесены к инвалидам 3 группы.

При тяжелой форме заболевания больные ни к какому труду непригодны, нуждаются в постоянном уходе.

МСЭ при болезни Иценко-Кушинга.

Изменение внешнего облика больных существенного значения на трудоспособность не оказывает. Однако при решении экспертных вопросов заслуживают внимания психогенные нарушения. При легких начальных формах заболевания больные сохраняют трудоспособность, однако им противопоказана тяжелая физическая работа.

Выраженная форма заболевания (головные боли, изменения психики, остеопороз позвоночника, костей черепа, наличие переломов ребер, стероидного диабета) являются показания для установления 2 группы инвалидности. В период лучевой терапии больные временно нетрудоспособны в пределах 3-4 месяцев. После двусторонней адреналэктомии больные подлежат отнесению к инвалидности 2 группы, в ряде случаев на длительное время.

МСЭ при Аддисоновой болезни

Трудоспособность больных с хронической надпочечниковой недостаточностью всегда ограничена. В основном ее определяет выраженность симптомов. При правильном проведении заместительной терапии, а при туберкулезной этиологии заболевания - энергичном антибактериальном лечении, больные длительное время сохраняют трудоспособность.

При легкой форме заболевания больные могут выполнять работу, не связанную со значительным и умственным напряжением. Больные со средней тяжестью заболевания при условии соблюдения заместительной терапии в период компенсации частично сохраняют трудоспособность и могут выполнять счетноканцелярские и административные, хозяйственные работы небольшого объема. Такие больные подлежат отнесению к инвалидам 3 группы. Больные должны оберегать себя от травм, инфекций, которые приводят к декоипенсации хронической надпочечниковой недостаточности.

При тяжелой форме заболевания, при наличии выраженного адинамического синдрома, гипотонии и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта больные нетрудоспособны и часто нуждаются в посторонней помощи.

МСЭ ПРИ НЕКОТОРЫХ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

Хронический постгеморрагическая анемия.

Трудоспособность зависит от основного заболевания, приведшего к хронической постгеморрагической анемии, и степени тяжести анемии. По тяжести клинической картины и гаматологического исследования различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму хронической постгеморрагической анемии.

Легкая форма: снижение числа эритроцитов до 3,5 * 10/6 и гемоглобина до 100-80 г/л, с цветным показателем 0,7-0,8. Качественные изменения эритроцитов отсутствуют или не резко выражены. Функция сердечно-сосудистой и других систем и органов не нарушена.

Форма средней тяжести: число эритроцитов снижено до 3,5 * 10/6 - 2,5 * 10/6, гемоглобина - до 80-60 г/л, качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз и пойкилоцитоз, полихромазия), незначительная лейкопения с относительным лимфоцитозом и тромбоцитопения; небольшой ретикулоцитоз. Недостаточность кровообращения 1-2 А степени.

Тяжелая форма: число эритроцитов уменьшается до 2,5 * 10/6 и менее, а содержание гемоглобина до 50-40 г/л с цветным показателем 0,5-0,4; выраженные качественные изменения эритроцитов; нередко ретикулоцитопения. В клинической картине манифестируют нарушения функций сердечно-сосудистой и нервной систем.

При определении трудоспособности, помимо основного заболевания и степени тяжести хронической постгеморрагической анемии, учитывается также эффективности лечения основного заболевания и самого малокровия.

При легкой форме хронической постгеморрагической анемии трудоспособность большинства больных сохраняется.

При форме средней тяжести больным противопоказаны работы с кровяными ядами (свинец, мышьяк) и источниками ионизирующей радиации, вблизи движущихся механизмов. Также противопоказаны виды работ, требующие даже умеренного физического и значительного нервно-психического напряжения.

Трудоспособность больных в большинстве случаев значительно ограничена и нередко возникает необходимость в установлении 3 группы инвалидности.

При тяжелой форме больные полностью утрачивают трудоспособность и им устанавливается 2 группа инвалидности.

Обнаружив хроническую постгеморрагическую анемию, в зависимости от степени тяжести начинают проводить амбулаторное и стационарное лечение.

При формах средней тяжести и тяжелой - больные с впервые обнаруженной хронической постгеморрагической анемией признаются временно нетрудоспособными и им выдается лист на срок до получения положительного эффекта от лечения, но не более чем на 10 месяцев. За этот период окончательно определяется клинический и трудовой прогноз, устанавливается длительность и степень утраты трудоспособности, намечается и осуществляется реабилитаций больных

Пернициозная анемия

(болезнь Аддисона-Бирмера, В12 - фолиевая дефицитная анемия)..

Для пернициозной анемии характерна цикличность течения, рецидивы болезни чередуются с периодами ремиссии. Прогноз при пренициозной анемии в настоящее время благоприятен. Больные длительное время сохраняют трудоспособность. Однако они нуждаются в ограничении трудовой деятельности, т.к. болезнь неизлечима, у больных даже в стадии гематологической ремиссии могут оставаться изменения со стороны органов пищеварения, сердечно-сосудистой и нервных систем.

Легкая форма пернициозной анемии характеризуется продолжительными ремиссиями, длящимися 1-2 года и более. Во время рецидива заболевания число эритроцитов падает 3,5 * 10/6 - 2,5 * 10/6, гемоглобин до 80/60 г/л, цветной показатель равен единице или приближается к ней. Качественные изменения эритроцитов не резко выражены. Наблюдается небольшой склонность к тромбоцитопении. Ранним симптомам заболевания является глоссит. Больные легкой формой пернициозной анемии обычно сохраняют трудоспособность. Противопоказаны лишь тяжелый труд и контакт с кровяными ядами. При противопоказанных условиях может быть установлена 3 группа инвалидности. Во время рецидива заболевания больным предоставляется освобождение от работы в среднем на 2 недели с последующим лечением без отрыва от производства.

При средней степени тяжести - ремиссии менее длительные (6-8 месяцев).Обострение заболевания сопровождается снижением числа эритроцитов до 2,5 * 10/6 - 1.5 * 10/6 и гемоглобина до 50 г/л, цветной показатель больше единицы (1,1-1,2). Эритроциты неоднородны, появляются эритробласты, мегалобласты, значительное количество микроцитов и пойкилоцитов. Имеется лейкопения. Наблюдаются умеренные изменения со стороны нервной системы в виде парестезии, нарушений глубокой чувствительности и снижение коленных рефлексов. Развивающаяся дистрофия миокарда приводит к недостаточности кровообращения 1 и 2 А стадии, а нарушения функций со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются гастрогенными поносами.

Трудоспособность больных пернициозной анемией средней степени тяжести значительно ограниченна. Или противопоказаны виды труда со значительными, а также в ряде случаев даже умеренными физическим напряжением, а также работа в неблагоприятных метеорологических условиях. В связи с этим нередко возникает необходимость установления 3 группы инвалидности.

При рецидивах - временная нетрудоспособность сроком на 1 месяц до наступления гематологической ремиссии.

Для тяжелой формы характерно прогрессирующее течение заболевания с кратковременными ремиссиями. Число эритроцитов снижается до 1 млн., гемоглобин до 40-30 г/л, цветной показатель достигает 1,5-1,8. Наблюдается большое количество примитивных эритроцитов, имеется выраженная лейкопения. Характерна картина фуникулярного миелоза: резкая атаксия, затрудняющая передвижение больного, нарушение функции сфинктеров, спастические парапарезы и паралич, а иногда бульбарные симптомы.

Анемизация приводит к выраженному нарушению кровообращения. При своевременном, правильном лечении тяжелые формы пернициозной анемии встречаются редко.

Больные тяжелой формой пернициозной анемии полностью утрачивают работоспособность и им устанавливается 2 группа инвалидности, а некоторых случаях 1 группа инвалидности в связи с нуждаемостью в постоянном постороннем уходе.

Гемолитическая анемия.

Различают 3 степени тяжести.

Легкая форма характеризуется нерезкой, но стойкой желтухой, незначительно выраженной анемией и умеренным увеличением селезенки. Гемолитических кризов нет или они возникают редко (с интервалами в несколько лет). Трудоспособность больных сохранена. Противопоказаны виды труда, связанные с охлаждением и контактом с кровяными ядами. Поэтому при вынужденном переводе на другую работу со снижением квалификации может быть установлена 3 группа инвалидности. При гемолитических кризах временная нетрудоспособность зависит от степени тяжести криза.

При формах средней тяжести наблюдается выраженная желтуха, умеренная анемия (3,5 * 10/6 - 2,5 * 10/6 эритроцитов), значительная спленомегалия и гемолитические кризы по несколько раз в год со снижением эритроцитов до 2,5 * 10/6 - 1,5 * 10/6.

Трудоспособность больных снижена. Кроме работ, противопоказанных при легкой форме, они не должны выполнять работы со значительным физическим и нервно-психическим напряжением. При противопоказанных условиях труда устанавливается 3 группа инвалидности, во время обострения заболевания - временная нетрудоспособность.

Гормональная терапия рецидива приводит к ликвидации острых гемолитических явлений и наступлению ремиссии в течении 1-2 недель, что может явиться ориентировочно сроком временной нетрудоспособности.

Для тяжелой формы характерны частые гемолитические кризы с прогрессированием анемии, резкая спленомегалия, истощение больных, нарушение функций печени, сердечно-сосудистой системы и др,

Больные с тяжелой формой гемолитической анемии полностью утрачивают трудоспособность и нуждаются в установлении 2 группы инвалидности.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

Пример формулировки диагноза в экспертной практике:

· острая вирусно-бактериальная очаговая пневмония средней доли правого легкого, легкая форма течения.

· крупозная пневмония нижней доли левого легкого, средней тяжести течения,

· абсцедирующая очаговая пневмония верхней доли левого легкого, тяжелое течение

 

Критерии излечимости:

· стойкая ликвидация клинических симптомов

· признаков интоксикации

· нормализация температуры 14 дней

· нормализация показателей анализа крови, в т.ч. СОЭ

· рентгенологические признаки

· рассасывание инфильтрации через 12-14 дней от начала лечения

Примеры формулировки диагноза:

· бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, легкое течение, фаза ремиссии, хронический бронхит

· бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, тяжелое течение в фазе обострения

· диффузный пневмосклероз, эмфизема легких ДН 2 степени, кардиосклероз дистрофического генеза (легочное сердце) НК 2 А.

 

Критерии излечимости:

Ликвидация астматического состояния и приступов удушья, требующих парентерального введения лекарств 7-10 дней. Уменьшение нарушения вентиляции по обструктивному типу за счет исчезновения бронхоспастического компонента. Купирование явлений обострений хронического бронхита в случае сочетания с бронхиальной астмой. Уменьшение эозинофилии. При терапии кортикостероидами после снижения дозы до 10 мг.

 

Степень тяжести дыхательной недостаточности

Показатели
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания	При физических нагрузках	При бытовых нагрузках	В покое резко выражен
Цианоз	Только при физической нагрузке	При физической нагрузке синюшность интенсивная
ЧСС	Тахикардия при физической нагрузке	Тахикардия а покое
ЧД	20-23	24-27	Больше 28
ЖЕЛ в % к должному			Меньше 50
ОФВ в % к должному		40-35	Меньше 35
МВЛ к % должному			Меньше 35

Примерные формулировки диагноза ИБС при различных вариантах ее течения

· ИБС, острый трансмуральный инфаркт миокарда в области переднебоковой стенки желудочка. ФК 2-3.

· ИБС. Постинфарктный кардиосклероз с выраженными изменениями миокарда.

Аневризм а передней левого желудочка. ФК 3.

Критерии выписки с б/л больных со стенокардией:

1. Прекращение приступов или стабилизация проявлений, исчезновение в покое или возникновение при значительной физической нагрузке, стойкая нормализация или восстановление до исходных ЭКГ проявлений коронарной недостаточности, 5-7 дней.

2. ИБС, с нарушением ритма:

Купирование острых нарушений ритма при отсутствии рецидивов на пероральной терапии в течении 5-7 дней.

3. Сердечная недостаточность:

Достижение стабильной компенсации при условиях адекватной пероральной терапии 7-10 дней.

Примерные формулировки диагноза при гипертонической болезни.

· Гипертоническая болезнь с медленно прогрессирующим течением, 2 стадии с преобладающим сердечным и мозговым синдромами, наклонность к редким симпатоадреналовым кризам 1 типа.

· Гипертоническая болезнь с медленно-прогрессирующим течением, 1 стадия. Астено-невротические реакции.

 

Основание для выдачи б/л служит обострение заболевания, проявляющееся чаще всего гипертензивными кризами.

Редкие кризы не более 2 раз в год

Средней частоты кризы 3-5 раз в год

Частые кризы более 5 раз в год

 

По степени тяжести:

Легкие кризы - 1-2 часа, 7 дней срок ВН

Криз средней тяжести - 3-4 часа, 2 недели срок ВН

Тяжелые кризы более суток, 1-3 месяца срок ВН

 

Критерии восстановления нетрудоспособности:

отработка терапии с обеспечением гипотензивного эффекта:

а) при ГБ 1-2 А степени, нормализации АД и его стабилизации на пероральной терапии 5-7 дней.

б) для больных старше 50 лет и при 2 Б-3 стадии ГБ. Устойчивое снижение АД, сопровождающееся улучшением самочувствия 7-10 дней.

в) уменьшение или устранение ЭКГ - признаков перегрузки левого желудочка

Примерная формулировка диагноза.

· Ревматизм. Активная фаза 3 степень активности. Возвратный ревмокардит. Эксудативный перикардит. Митральный порок сердца, недостаточность клапана и стеноз клапанного отверстия.

Ревматический кардиосклероз с умеренным изменением миокарда. НК 1 степени. Ревматический полиартрит.

· Ревматизм. Неактивная фаза. Аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности клапана. Недостаточность митральнго клапана. Ревматический кардиосклероз с выраженными изменениями миокарда без признаков недостаточности кровообращения. ХКН 1 степени обусловленная аортальным пороком. Протезирование аортального клапана. 1995 г.

Ревматизм. Неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана. Ревматический кардиосклероз с умеренным изменением миокарда без признаков НК.

Критерии восстановления трудоспособности:

· стойкая нормализация клинических, гематологических, иммунологических и биохимических показателей в течение 2-3 недель.

· отмена противоревматических средств.

 

Степень тяжести сердечной недостаточности

СН		2А	2Б
Степень активности воспалительного процесса у пульмонологических больных по биохимическим показателям
Показатели	Умеренные	Выраженные	Резко выраженные
Общий белок	64-60	59-55	Меньше 55
Альбумины %	55-46	45-40	Меньше 40
Глобулины %
àëüôà - 1	4,4-7,3	7,4-8,3	Больше 8,3
альфа - 2	8,1-10,0	10,1-12,0	Больше 12
бета	12,4-13,8	14,0-15,5	Больше 15,5
гамма	15,1-14,6	14,5-14,0	Меньше 14
Сиаловые кислоты	163-205	206-250
СРБ	++	+++	++++

 

 

Пример формулирования диагноза

· ревматоидный артит

· суставная форма

· медленно-прогрессирующее течение

· экссудативные проявления. Серонегативный. 1 стадия. Активность 1 с сохранением функции суставов.

Примеры формулировки диагноза:

· язвенная болезнь с локализацией язвенного процесса в желудке с нормальной кислото-пепсинообразующей функцией, периодически рецидивирующее течение, фаза ремиссии, умеренно выраженный болевой синдром, без нарушения питания.

· язвенная болезнь с локализацией язвенного процесса в луковице двенадцатиперстной кишки с выраженным нарушением секреторной, кислото-пепсинообразующей функции желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, выраженный болевой синдром, умеренное нарушение питания.

 

Критерии восстановления трудоспособности

· Полное устранение болевого синдрома, устранение или уменьшение выраженности диспептических расстройств.

· Тенденция к прибавке веса.

· При наличии положительной реакции Грегерсена - ее исчезновение.

· Полное рубцевание язвенного дефекта стадии красного рубца при контрольной эндоскопии через 3 недели от первичного выявления язвенного дефекта и начала лечения.

Примеры формулировки диагноза:

· Острый гастрит алиментарного генеза, средняя тяжесть течения.

· Хронический гастрит с нормальной секреторной функцией желудка в фазе обострения, легкая форма.

· Хронический гастрит со снижением секреторной функции, частыми обострениями, хронический гастрогенный колит. Выраженный болевой синдром, умеренное нарушение питания.

 

Критерии восстановления трудоспособности:

· уточнение диагноза

· полное устранение болевого синдрома и диспептических расстройств.

· исчезновение эндоскопических рентгенологических признаков обострения, уменьшение отечности, гиперемии, эпителизации эрозий при контрольной ФГС перед 10-14 дней от выявления клинических признаков обострения.

 

Примеры формулировки диагноза:

· острый энтероколит элементарного генеза, легкая форма.

· хронический энтероколит неясной этиологии с редкими обострениями, умеренным нарушением двигательной функции кишечника и болевым синдромом.

Критерии восстановления трудоспособности:

· Уменьшение выраженности клинический проявлений обострения в течении 5-7 дней.

· Нормализация копрологических данных.

· Исчезновение эндоскопических и рентгеноскопических признаков обострения.

 

Примеры формулировки диагноза:

· острый некалькулезный холецистит

· хронический некалькулезный холецистит с редкими обострениями и умерено выраженным болевым синдромом.

· Обострение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита, нефункционирующий желчный пузырь, хронический панкреатит с умеренным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Хронический гастрит со снижением секреции.

· Хронический калькулезный холецистит, рецидивирующее течение с частыми обострениями и приступами печеночной колики, выраженный болевой синдром.

 

Критерии восстановления трудоспособности:

· Уменьшение болевого синдрома и диспептических жалоб, необязательная их полная ликвидация (в течении 5-7 дней).

· Нормализация температуры тела, показателей крови.

 

Примеры формулировки диагноза:

· острый инфекционный гепатит, легкая форма течения.

· обострение хронического персистирующего гепатита неясной этиологии.

· хронический гепатит неясной этиологии, рецидивирующее течении, активная фаза с выраженным нарушением печени II степени.

· хронический агрессивный гепатит после перенесенной болезни Боткина в 1975 году, фаза обострения, холецистический вариант, нарушение функции печени II степени.

· портативный цирроз печени алкогольного генеза, обострение, декомпенсированная портальная гипертензия с нарушениями функции печени II степени. Спленомегалия с тяжелыми явлениями гипереспленизма и выраженным нарушением питания.

 

Критерии восстановления трудоспособности при остром гепатите

· удовлетворительное состояние

· нормализация печеночных проб

· благоприятные условия труда

 

Критерии восстановления трудоспособности при циррозе.

· нормализация цитолиза

· нормализация печеночных проб

 

Оценка показателей функциональных проб при заболеваниях печени.

(степени активности ).

	норма
АЛТ	0,1-0,62	1,5	1,5-5,0	более 5,0
Билирубин	5-20	до 30	до 45	более 45
Уробилин		+	++	+++
Протромбин	90-100%			менее 60
Фибриноген	2-4	1,5	1,0	менее 1,0
Тимоловая	0-6	до 10	до 20	более 20
Сулемовая	1-	менее 1,5	до 1,0	менее 1,0
Общий белок глобулины	70-80 15-18	90-60 до 21	95-50 21-27	100 50 более 27
Альбумины	50-55	49-45	44-40	менее 40

 

Пример формулировки диагноза:

· Хронический гломерулонефрит, латентная форма в стадии ремиссии

· ХПН 2 степени

· Хронический гломерулонефрит. Нефротический тип течения в стадии ремиссии. ХПН 1 степени.

 

Степени ХПН.

I

Умеренное снижение концентрационной функции почек и уменьшение объема клубочковой фильтрации, остаточный азот в норме, белковый и электролитный состав в крови в норме.

II

Полиурия, изо, гипостенурия, снижение всех функциональных показателей, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение в крови остаточного азота.

III

Значительное снижение всех функций почек, нарушение деятельности других органов и систем.

Критерии восстановления трудоспособности:

· Отсутствие экстраренальных симптомов и интоксикации в течение 7-10 дней.

· Нормализация биохимических анализов крови и мочи.

 

При хроническом заболевании:

· Ликвидация явлений интоксикации и стабилизации состояния при условии адекватного подбора доз антиуросептиков и гипотензивных (в течении недели).

· Возвращение показателей мочевого осадка до исходных цифр и исчезновение бактериурии (2-3 нормальных анализа).

· Нормализация показателей крови.

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ И РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. Арбатская Ю.Д. Руководство по врачебно-трудовой экспертизе. Часть 1,2. Москва, Медицина, 1985 г.

2. Волков В.С., Цикулин А.Е. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. Москва, Медицина, 1989 г.

3. Гасилин В.С. Куликов И.М. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда. Москва, 1984 г., 174 стр.

4. Макковейский П.А. Справочник документов по ВТЭ и трудоустройству инвалидов. Ленинград, 1981 г. 576 стр.

5. Матвейков Т.П. Практические навыки терапевта. Минск, 1993 г., 509-528 стр.

6. Миняев В.А. Поликлиническое дело. Москва, 1987г., 318 стр.

7. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Минск. 1995г.. 521 стр.

8. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.01.1994г. № 206 “Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан”.

9. Приложение 1 к приказу Минздравмедпрома России от 13.01.95 г. №5.

Раздел 2. Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности.