Экспертиза нетрудоспособности при важнейших

ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ВАЖНЕЙШИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

 

 

Врачебно - трудовая экспертиза временной нетрудоспособности

включает 4 этапа (звена):

1. Лечащий врач

2. Заведующий отделением (руководитель групповой практики)

3. Заместитель главного врача по врачебно - трудовой экспертизе (ВТЭ)

4. Главный врач

Обязанности лечащего врача

1. Обследование больного и установление факта временной нетрудоспособости.

2. Внесение в медицинскую карту амбулаторного больного анамнестических, объективных данных, диагноза, на основании которого выдан листок нетрудоспособности (справка), номера больничного листа (справки), срока выдачи, даты следующей явки, направления на МСЭК (при необходимости).

3. Выдача, продление, закрытие листка нетрудоспособности при заболевании, несчастном случае на производстве и в быту, по уходу за больным взрослым членом семьи, по карантину, при протезировании, беременности и родам.

Обязанности заведующего отделением:

1. Контроль за экспертизой временной нетрудоспособности лечащими врачами.

2. Продление больничного листка на сроки, превышающие полномочия лечащих врачей.

3. Оценка работы лечащих врачей по стандартам качества.

4. Решение вопроса о направлении больного на МСЭК.

Обязанности заместителя главного врача по ВК:

1. Председательство в ВК.

2. Организация и проведение врачебно-трудовой экспертизы в лечебно-профилактическом учреждении.

3. Решение вопроса о направлении на МСЭК.

4. Другие вопросы, входящие в компетенцию ВК.

5. Оценка работы лечащих врачей, заведующих отделениями по стандартам качества.

 

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ (ВК)

Устанавливается при наличии в штате не менее 15 врачей, ведущих амбулаторный прием больных. В состав ВК входят:

1. Главный врач или зам. главного врача по ВК.

2. Заведующий отделением.

3. Лечащий врач.

Функции ВК

1. Контроль обоснованности выдачи больничных листков и продление их на сроки, превышающие полномочия лечащих врачей.

2. Определение точности диагностики и назначенного лечения.

3. Оформление некоторых документов временной нетрудоспособности:

3.1. Выдача и продление больничного листка:

3.1.1. Для специального лечения в другом городе.

3.1.2. Недостающие дни к отпуску при санаторно - курортном лечении.

3.1.3. По уходу за больным членом семьи (взрослым).

3.1.4. При временном переводе на другую работу в случаях профессионального заболевания, туберкулезе.

3.1.5. Направление на МСЭК.

3.2. Выдача документов о необходимости академического отпуска, переводе на другой факультет, учебное заведение по состоянию здоровья.

3.3. Освобождение от переводных, вступительных экзаменов в школах.

3.4. О возможности выезда за границу.

3.5. О медицинских показаниях для прерывания беременности.

3.6. О наличии права на дополнительную или отдельную жилую площадь.

3.7. Заключение на ребенка - инвалида с детства до 16 лет для оформления пособия.

3.8. Трудоустройство больных.

3.9. Направление на МСЭК для установления инвалидности или получения разрешенияна дальнейшее продление срока временной нетрудоспособности.

Значительное ограничение трудоспособности определяется, если больной нуждается в существенном изменении труда на длительный период, что влечет за собой снижение квалификации и является основанием для определения инвалидности.

Инвалидность - это постоянная (длительная) потеря или значительное ограничение трудоспособности. Определение инвалидности зависит не только от медицинских критериев, но и от социальных данных: профессии, условия труда и др. Инвалидность устанавливается, если заболевание или травма вызывают функциональные нарушения, которые, несмотря на проведение лечение, приобретают устойчивый характер и приводят к необходимости прекращения труда или значительного его изменения на длительный период. Под значительным изменением труда понимается, во-первых, потеря квалификационной профессии, во-вторых, ограничение объема производственной деятельности в своей профессии (перевод с руководящей работы на рядовую или сокращение ее продолжительности).

Основным критерием разграничения ВН и инвалидности являются клинический и особенно трудовой прогнозы. Последний может быть благоприятным, неблагоприятным и сомнительным.

Благоприятный прогноз определяется, если больной после проведенного лечения возвратится к труду без значительного его изменения; неблагоприятный - если больной не сможет возвратится к труду или потребуется значительное его изменение. Благоприятный прогноз служит главным признаком ВН, неблагоприятный - основанием для установления инвалидности. При сомнительном прогнозе на первый период заболевания определяется ВН, но если прогноз остается сомнительным длительное время (не менее одного года), то устанавливается инвалидность.

Экспертиза стойкой нетрудоспособности является компетенцией МСЭК. Решение же о необходимости направления больного на МСЭК выносит ВК лечебно-профилактического учреждения. Лечащий врач проводит тщательное обследование больного. определяет условия, характер труда, определяет наличие профессиональных вредностей, направляет больного на ВК. ВК решает вопрос о необходимости освидетельствования больного во МСЭК по следующим показаниям:

Показания для направления больного на МСЭК:

1. Установление группы и причины инвалидности, если временная нетрудоспособность превышает сроки, входящие в компетенцию ВК. Иногда раньше этих сроков, если клинический или трудовой прогноз неблагоприятен.

2. Переосвидетельствование инвалидов.

3. Контроль за длительно и часто болеющими.

4. Установление степени утраты трудоспособности для возмещения ущерба, причиненного работой.

5. Определение показаний для получения автотранспорта.

6. Установление показаний к обучению, трудоустройству инвалидов в учреждениях социального обеспечения.

7. Определение показаний к направлению в дома инвалидов.

Основные задачи МСЭК

1. Определение трудоспособности, установление группы инвалидности.

2. Трудоустройство инвалидов, рациональное трудоустройство больных лиц.

3. Изучение причин нетрудоспособности и разработка мер на его снижение.

4. Консультативная помощь лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам врачебно-трудовой экспертизы.

Группы инвалидности

1 группа - Полная, постоянная или длительная потеря трудоспособности, нуждающиеся в уходе.

Критерии 1 гр. инвалидности:

а) полная потеря трудоспособности, нуждающиеся в уходе;

б) нуждаются в уходе, но в определенных условиях возможен ограниченный труд (надомный труд и др.)

2 группа - Практически также нетрудоспособность, но в отличие от 1 группы не нуждаются в посторонней помощи (уходе).

2 гр. инвалидности может быть установлена по 3 критериям:

а) профессиональный труд полностью утрачен;

б) труд противопоказан из-за того, что дает ухудшение течения болезни;

в) лица с тяжелыми хроническими заболеваниями, которым труд не противопоказан, но требуется создание условий для труда (ограниченный рабочий день, работа на дому и др.).

3 группа инвалидности. Главное в определении 3 группы инвалидности - социальные факторы, в частности, суждение о возможности трудиться (ограничение или потеря профессий).

Критерии 3 гр. инвалидности:

а) невозможность работать в прежней профессии, при этом требуется перевод на другую работу, часто ниже оплачиваемую должность;

б) ограничение профессионального труда (работа в той же профессии, но с ограничениями);

в) мало квалифицированные или не работающие лица при значительном ограничении возможности трудоустройства из-за функциональных нарушений;

г) независимо от выполняемой работы при анатомических дефектах, ведущих к нарушению функций и затруднениям в выполнении профессионального труда.

Важным вопросом является определение основной профессии больного, для установления которой изучаются профессиональный маршрут или анамнез. Основной профессией считается наиболее квалификационная работа, выполнявшаяся длительное время, либо профессия, полученная в результате специального обучения (в ВУЗе, техникуме, ПТУ и др.) При необходимости оставления основной работы по состоянию здоровья решается вопрос о возможности трудоустройства. Если рекомендуемое трудоустройство не влечет снижения квалификации больного, инвалидность не определяется. Основанием для установления инвалидности возникают, если больной вообще не может работать либо, трудоустройство приводит к снижению квалификации к значительному сокращению объема работы.

Трудоустройство больных, рациональное трудоустройство имеет большое значение для сохранения трудоспособности и профилактики инвалидности.

Варианты трудоустройства

1. Труд без ограничений. Восстановление профессиональной трудоспособности.

2. Трудоспособность с ограничениями. Как правило, этот вариант трудоустройства не влечет за собой потерю профессии. Но характер профессионального труда сужается (ограничение ночных смен, командировок и др.).

3. Трудоспособность восстановлена частично, и требуется значительное изменение условий труда. Перевод на другую, менее квалифицированную работу.

4. Потеря профессионального труда. Труд возможен лишь в специально созданных условиях.

Заключение о варианте трудоустройства принимает ВК по определению лечащего врача. Выдается справка произвольной формы. В ней описывается возможный характер труда, профессия, ограничения. Перечисляются конкретные виды и условия труда, от которых больной должен быть освобожден. Если дается рекомендация о переводе на другую работу, то указываются 1-2 близкие профессии. Перевод допускается с согласия работника, согласуется с администрацией предприятия и профсоюзом предприятия. При несогласии с заключением ВК работник может пройти повторное освидетельствование в течение 2 недель.

Сроки трудоустройства, рекомендуемые ВК, - от 2 недель до постоянного срока.

При трудоустройстве по медицинским показаниям могут быть рекомендованы значительные и незначительные изменения условий труда. Они реализуются через ВК.

Незначительные изменения условий труда не влекут значительных изменений характер труда, не снижает квалификацию:

1. Освобождение от ночных смен и дежурств.

2. Освобождение от длительных командировок, не входящих в прямые служебные обязанности.

3. Изменение условий профессионального труда (перевод на такую же работу в другой цех).

4. Освобождение от дополнительных нагрузок, совмещения труда.

5. Перевод со сдельной работы на тарифную.

6. Ограничение, освобождение от подъема значительных тяжестей.

7. Изменение времени работы (часов работы).

Значительные изменения условий труда:

1. Перевод на работу с облегченным трудом и снижением квалификации на срок до 2 недель.

2. Перевод на работу вне контакта с профессиональными вредностями на срок до 2 месяцев.

МСЭ при ОРЗ.

Грипп и ОРЗ занимают 1-ое место среди причин временной нетрудоспособности. Обычно она не превышает 6-10 дней. Однако, если ОРЗ и грипп приводят к обострению хронических заболеваний (бронхиты, пневмонии и др.) или возникновению осложнений (пневмонии, отит, миокардит и др.), то сроки временной нетрудоспособности будут увеличиваться. Длительность ее будет определяться последними факторами.

МСЭ при ангинах.

Ангины занимают 2-ое место среди причин временной нетрудоспособности. При лечении ангин уже через 3-4 дня изменения в миндалинах, интоксикация проходят. Однако это еще не означает выздоровление. Поэтому длительность временной нетрудоспособности не ограничивается этими сроками.

При катаральной ангине она составляет 5-6 дней, при фолликулярной и лакунарной ангине - 6-8 дней, при флегмонозной ангине - 8-12 дней, при ангине Симановского-Венсана - 8-14 дней. Длительность временной нетрудоспособности у больных с ангинами может увеличиваться при наличии хронических заболеваний и др.

МСЭ при острой пневмонии.

Все больные острой пневмонией являются временно нетрудоспособными. Длительность ВН зависит от: этиологии, характера течения пневмонии, ее тяжести, срока госпитализации, степени нарушения функции внешнего дыхания и кровообращения, сопутствующих заболеваний и осложнений, характера и условий выполняемого им труда. В экспертной практике проводится подразделение пневмоний по степени тяжести.

Легкое течение пневмонии определяется, если клинические проявления выражены умеренно, рентгенологический процесс локализуется на небольшом участке, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы незначительны, показатели лабораторных, биохимических и функциональных методов исследования претерпевают небольшие изменения. Продолжительность при легком течении пневмонии 17-20 дней.

Средняя тяжесть течения острой пневмонии констатируется при выраженных субъективных и объективных признаках, распространении морфологических изменений на всю долю легкого, двусторонней локализации процесса, более выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, показателей лабораторных, биохимических и функциональных методов исследования.

Продолжительность ВН в таких случаях 20-23 дн.

При тяжелом течении острой пневмонии, которые чаще наблюдается при вирусно-бактериальных пневмониях, процесс захватывает более чем одну долю, поражение носит тотальный характер, состояние больных тяжелое, отмечаются диффузный цианоз, одышка, значительные изменения со стороны других органов и систем. Продолжительность ВН составляет 40-48 дней. Из них стационарное лечение 30-35 дн.

При развитии осложнений острой пневмонии (эксудативный плеврит, абсцесс легкого, стафилококковая деструкция) ВН значительно удлиняется. Если ВН в связи с осложнениями достигает 10 месяцев, больной подлежит направлению на МСЭ, и при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе ВН может продлеваться в показанных случаях на срок более 10 мес.

После перенесенной острой пневмонии по решению ВК лечебно-профилактических учреждений больные освобождаются от тяжелого физического труда, контакта с токсическими веществами, работы в неблагоприятных метеорологических, длительных командировок, разъездов, ночных дежурств на срок от 1 до 6 мес. (в зависимости от тяжести пневмонии, возраста и др.).

МСЭ при бронхиальной астме.

Подход к оценке трудоспособности больных бронхиальной астмой зависит от этиологии и стадии заболевания, тяжести процесса, степени легочной недостаточности и нарушения кровообращения, выраженности сопутствующих заболеваний, а также от профессии больного, характера и условий выполняемого им труда.

Временная нетрудоспособность наступает при затяжных или частых приступах бронхиальной астмы, а также при обострении на фоне бронхиальной астмы легочного процесса (хронического бронхита, пневмонии или другой инфекции),

При приступах астмы длительность ВН зависит от тяжести приступа, первичности или повторности его возникновения, а также от состояния бронхолегочной системы и кровообращения (хронический бронхит, пневмония, сердечная недостаточность). Если приступ развился впервые, больного следует госпитализировать в стационар, обследовать, уточнить диагноз. При одиночном приступе длительность ВН в таких случаях не должна быть более 7-10 дней. При повторных приступах ВН длится до их исчезновения, что может потребовать значительно ее удлинения. В последующем ВН определяется только на период приступа и сроки будут зависеть от тяжести и частоты приступов.

При легком приступе бронхиальной астмы (удушье продолжается не более часа, приступ имеет смертный характер, проявляется в виде затрудненного дыхания или кашля с небольшим количеством сухих хрипов в легких, как правило, купируется больным самостоятельно и не нарушает повседневных его занятий) выдача б/л неоправданна. Лишь в тех случаях, когда приступы повторяются по несколько раз в день, должна устанавливаться ВН продолжительностью не более 3-6 дней.

При одиночном приступе средней тяжести, особенно если удушье продолжается несколько часов и для купирования его приходится прибегать к парентеральному введению спазмолитических средств, сроки ВН удлиняются до 5-7 дней. Если приступы бронхиальной астмы повторяются или течение заболевания осложняется очага пневмонией, обострение хронического бронхита или респираторной инфекцией, длительность ВН зависит от частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы и течение присоединившегося заболевания.

При тяжелых приступах бронхиальной астмы, когда удушье протекает длительно, принимает затяжной характер, плохо поддается лечению, купируется только внутривенным введением лекарств, больных следует госпитализировать в стационар. ВН определяется на период лечения до ликвидации приступов удушья.

Иногда ВН при бронхиальной астме обусловлена обострением возникающих на ее фоне легочных осложнений (бронхита, пневмонии). В таких случаях она должна быть более продолжительной, чем при этих заболеваниях без симптомов бронхоспазма.

 

Критерии определения групп инвалидности

При легкой форме бронхиальной астмы, которая характеризуется редкими (2 раза в год) и непродолжительными приступами удушья, отсутствием функциональных нарушений в межприступный период, большинство больных являются трудоспособными. Им противопоказана работа в контакте с аллергенами, со значительным физическим напряжением и в неблагоприятных метеорологических условиях. Необходимые ограничения в работе представляются по заключению ВК лечебного учреждения. В редких случаях при продолжительном заболевании, когда к бронхиальной явления астматического бронхита, эмфиземы легких и в выполняемой работе имеются противопоказанные факторы, больных с легкой формой процесса, если их рациональное трудоустройство по ВК осуществить невозможно, можно направить на МСЭ для устранения 2 группы инвалидности.

При бронхиальной астме средней тяжести, когда приступы более интенсивные (до 10 раз в год), иногда затяжные, вне приступа отмечаются астматическое состояние, явление хронического бронхита, выраженной эмфиземы легких, легочной недостаточности 1-2 ст., определяется легочное сердце, трудоспособность больных ограничивается. Круг доступных работ для таких больных резко сужен. Они могут выполнять работу, связанную лишь с умеренным нервно-психическим, незначительным физическим напряжением, недалеко от места жительства, в сухом, теплом и непыльном помещении. Поэтому больным бронхиальной астмой средней тяжести в большинстве случаев МСЭ определяется 3 группу инвалидности. Если у больных бронхиальной астмой средней тяжести, несмотря а проведенное лечение, приступы остаются частыми и в межприступном периоде наблюдаются признаки легочной недостаточности 2 ст., их следует признавать инвалидами 2 группы. Иногда им можно рекомендовать труд в специально созданных условиях.

При тяжелой форме бронхиальной астмы, когда на ряду с частыми и длительными приступами удушья наблюдаются значительно выраженные признаки легочной недостаточности и развивается декомпенсированное легочное сердце, больные утрачивают трудоспособность полностью и признаются инвалидами 2 группы. Трудовая рекомендация в таких случаях не выносится, так как все виды труда данным больным недоступны.

В тех случаях, когда в работе больных бронхиальной астмой имеются неблагоприятные профессиональные факторы, которые могут рассматриваться как профпатологический центр для установления профессионального заболевания.

МСЭ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Болезни системы кровообращения являются одной из основных причин потерь трудоспособности. В структуре инвалидности они занимают 1-е место, составляя от 25 до 27% первичной инвалидности, при этом отмечается тенденция к росту удельного веса инвалидности от болезней системы кровообращения. Среди причин ВН гипертоническая болезнь и ИБС также играют важную роль, составляя 7-7,5% всей заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

МСЭ при ишемической болезни сердца. Трудоспособность больных ишемической болезнью сердца (ИБС) определяется в зависимости от типа ее проявления (стенокардии, мелкоочаговой, крупноочаговый инфаркт миокарда).

МСЭ при стенокардии. Оценка трудоспособности больных стенокардией зависит от ее клинической формы, степени функциональных нарушений коронарного кровообращения (хронической коронарной недостаточности (ХКН или функционального класса - ФК), состояния общей гемодинамики сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.), профессии больного, условий труда и других социальных факторов.

Временная нетрудоспособность при впервые возникшей стенокардии определяется в зависимости от клинической формы стенокардии. Течение заболевания может быть самым различным, и больной должен находится под тщательным наблюдением врача. ВН устанавливается не менее чем на 10-12 дней. За этот период больному проводится лечение, детальное обследование (в частности, ЭКГ с нагрузкой), уточняется диагноз. Дальнейшая тактика зависит от характера течения стенокардии. При редких приступах и отсутствии нарушений коронарного кровообращения больной может быть выписан на работу с исключением тяжелого физического труда (трудоустройство осуществляется по ВК).

При стабильной стенокардии напряжения ВН возникает в период учащения и утяжеления ангинозных приступов. Продолжительность ВН при выраженном или затяжном приступе стенокардии составляет 10-14 дней. В дальнейшем вопрос о трудоспособности решается в зависимости от функциональной недостаточности коронарного кровообращения, которая оценивается по степени ХКН (в соответствии с классификацией Л.И. Фогельсона, принятой в экспертной практике и выделяющей 3 степени ХКН) или по 4 функциональным классам в соответствии с классификацией ВОЗ, которой пользуются клиницисты.

ФК 1 соответствует ХКН - О, ФК 2 - ХКН 1 ст.,; ФК 3 - ХКН 2 ст.; ФК 4 - ХКН 3 ст. При стабильной стенокардии, если коронарная недостаточность выражена умеренно и соответствует ФК 2 (ХКН 1), больным противопоказана работа с тяжелым физическим напряжением в неблагоприятных метеорологических условиях. Трудоустройство в основном осуществляется по линии ВК, в исключительных случаях больные направляются на МСЭ. При более выраженной ХКН (2-3 ст.) - см. ВТЭ при инфаркте миокарда.

При прогрессирующей стенокардии (нестабильной) во всех случаях устанавливается ВН, но продолжительность ее различна и зависит от течения процесса. Если под влиянием лечения приступы стенокардии напряжения уменьшаются или прекращаются. ВН определяется на период учащения приступов, но не менее чем на 18-20 дней. При нарастании частоты и интенсивности приступов стенокардии ВН продлевается до 21-28 дней. Прогрессирующая стенокардия напряжения может вызывать выраженное нарушение коронарного кровообращения и приводить к стойкому ограничению трудоспособности, что служит основанием для направления больных на МСЭ (см. ВТЭ при инфаркте миокарда).

При спонтанной стенокардии, или вариантной, показания к определению ВН зависят от клинической картины приступа и функциональной недостаточности коронарного кровообращения (ХКН или ФК), которая может быть самой различной. В связи с этим сроки ВН устанавливаются в зависимости от степени недостаточности коронарного кровообращения. Оценка трудоспособности больных инфарктом миокарда зависит от его распространенности и характера, тяжести осложнений в остром периоде, функционального состояния коронарного кровообращении, фона, на котором развился инфаркт миокарда, первичности или повторности инфаркта, психологической подготовки больного, социальных факторов.

Временная нетрудоспособность возникает при всех типах инфаркта миокарда.

При крупноочаговом инфаркте миокарда, в том числе при трансмуральном и явлениях ХКН 1,2 си. Или ФК 2,2-3, ВН составляет не менее 3 мес. Необходимо также учитывать фон, на котором возник инфаркт миокарда. При ранее перенесенном инфаркте миокарда, гипертонической болезни 2-3 ст. сахарном диабете средней тяжести и других болезнях строки ВН удлиняются до 4 мес. И больше увеличиваются сроки ВН при рецидивирующем или затяжном течении инфаркта миокарда, синдроме Дресслера, а также при тяжелых нарушениях ритма. В остром периоде инфаркта (постоянная мерцательная аритмия, плохо корригируемая сердечная гликозидами, с признаками нарушения кровообращения, пароксизмальная форма мерцательной аритмии или пароксизмальная тахикардия с частотой 1 раз в неделю и больше, сопровождается выраженными изменениями гемодинамики и ЭКН), сложные нарушения ритма (политопная и групповая экстрасистолия с гемодинамическими сдвигами, не поддающаяся коррекция; интерференция с диссоциацией, узловой ритм, синоаурикулярная блокада, синдром Фредерика, полная атриовентрикулярная блокада, 3 ст. неполная атриовентрикулярной блокады). Другие нарушения ритма и проводимости не оказывают существенного влияния на продолжительность ВН.

При определении ВН на срок свыше 10 мес. Больной должен своевременно направляться на МСЭ для продления лечения (не позже чем через 10 мес. От начала ВН). Продолжительность ВН более чем на 4 мес. Показано больным, у которых клинический и трудовой прогнозы благоприятны. При затяжном или рецидивирующем течении инфаркта миокарда с явлениями выраженной коронарной недостаточности (ФК 3-4 или ХКН 2-3 ст.) и недостаточности кровообращения 2 ст. клинический и трудовой прогнозы становятся неблагоприятными, в связи с чем продление ВН свыше 4 мес. Неоправданно и больные должны направляться на МСЭ для своевременного определения 2 группы инвалидности.

При мелкоочаговом инфаркте миокарда сроки ВН составляют около 2 мес., при возникновении инфаркта миокарда на фоне гипертонической болезни 2 ст.. сахарного диабета средней тяжести и т.д. сроки ВН удлиняются на 1-2 недели. Основанием для увеличения сроков ВН является также развитие осложнений на фоне мелкоочагового инфаркта миокарда.

Больным, перенесшим острый инфаркт, независимо от состояния коронарного и общего кровообращения, в течение одного года противопоказаны следующие виды труда: работа с тяжелым и постоянным физическим напряжением, с обслуживанием электротехнических установок, с постоянной ходьбой, в полевых условиях, вдали от населенных пунктов, в неблагоприятных метеорологических условиях, в ночную смену, с предписанным темпом, на конвейере, на высоте, в экстремальных условиях, с воздействием токсических веществ (особенно сосудистых и нейротропных ядов), дежурства суточные и полусуточные, водительские профессии. Если трудоустройство связано с потерей квалификации, уменьшением объема работы, значительным затруднением подбора работы у лиц малой квалификации, больные направляются на МСЭ для определения инвалидности. Спустя год после острого инфаркта миокарда противопоказания к различным видам труда устанавливаются в зависимости от степени ХКН или ФК.

Критерии определения групп инвалидности

Основания для установления инвалидности у больных ИБС возникает при развитии недостаточности коронарного кровообращения или других осложнений (нарушение ритма, недостаточности кровообращении, аневризмы сердца и пр.)

При начальной недостаточности коронарного кровообращения (ХКН 1 ст. или ФК 2) больным абсолютно противопоказаны тяжелый труд, работа в неблагоприятных метеорологических условиях, с предписанным темпом, в горячих цехах, ночные смены. При трудоустройстве, связанном с потерей квалификации, таким больным МСЭ устанавливает 3 группу инвалидности.

Если коронарная недостаточность соответствует ФК 3 или ХКН 2 ст.. больным показан лишь легкий физический и интеллектуальный труд с умеренным нервно-психическим напряжением, недалеко от места жительства, без предписанного темпа, в благоприятных метеорологических условиях. Трудоустройство больных обычно связано с потерей квалификации, уменьшением объема работы, то является основанием для определения 3 группы инвалидности. В отдельных случаях члены колхоза в связи со значительным затруднением трудоустройства могут признаваться инвалидами 2 группы, при этом им рекомендуется работа в специально созданных условиях.

При наличии ФК 3 или ХКН 2 ст. на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь 2 Б ст.. сахарного диабета средней тяжести с введением инсулина, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с перемежающейся хромотой) больные признаются нетрудоспособными (инвалидами 2 группы).

При выраженном нарушении коронарного кровообращения (ФК 4 или ХКН 3 ст.) труд абсолютно противопоказан, больные нетрудоспособны (инвалиды 2 группы) или нуждаются в постоянной посторонней помощи, уходе (1 группа инвалидности).

МСЭ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Трудоспособность больных гипертонической болезнью зависит от характера течения и стадии заболевания, наличия и выраженности сердечного мозгового, почечного синдромов, частоты и тяжести гипертонических кризов, осложнений, сопутствующих заболеваний и социальных факторов.

Временная нетрудоспособность наступает при гипертонических кризах, обострении (декомпенсации) гипертонической болезни, осложнениях(преходящих и стойких нарушениях кровообращения - коронарного. Мозгового).

При гипертонических кризах сроки ВН зависят от их тяжести и стадии гипертонической болезни. Кризы на фоне гипертонической болезни 1 ст. протекают обычно легко, и сроки ВН в таких случаях не превышают 3-5 дней. При 2 ст. гипертонической болезни в начальном ее периоде (2 а) минимальные сроки ВН при легком кризе составляют 5-7 дн., при кризе средней тяжести 8-10 дн. В конечном периоде 2 ст. гипертонической болезни (2 б) сроки ВН при кризе удлиняются на 2-4 дня.

При 3 ст. гипертонической болезни кризы обычно более тяжелые и сроки ВН составляют не менее 18-21 дн. При развитии осложнений во время криза (преходящих очагов мозговых симптомов, приступов сердечной астмы и др). ВН продлевается до устранения возникших нарушений и стабилизации состояния.

Другой причиной ВН при гипертонической болезни служит обострение (декомпенсация) заболевания, которое обычно наблюдается во 2 или 3 ст. Проявляется оно выраженным ухудшением самочувствия и стойким подъемом АД, значительно превышающим “рабочее давление”. В этих случаях показано освобождение от работы на период до снижения АД и возвращения его к исходному уровню. Сроки ВН при этом существенно варьируются и могут колебаться от 4-6 дн. До 2-3 недель.

Одной из причин ВН у больных гипертонической болезнью являются признаки левожелудочковой недостаточности. В этих случаях рекомендуется обычно стационарное лечение, при котором длительность ВН составляет не менее 25-30 дн.

Критерии определения групп инвалидности

Больные гипертонической болезнью 1 ст. (1 Б ст.) могут выполнять различные виды труда, но им противопоказаны тяжелый физический труд, работа в горячих цехах, в ночные смены, контакт с сосудистыми ядами. Трудоустройство проводится по лини ВК лечебно-профилактиченских учреждений.

Больным гипертонической болезнью 2 ст. (2 А ст.) абсолютно противопоказаны тяжелый физический труд, работа в ночные смены, на конвейере. В горячих цехах, с воздействием сосудистых и аноксемических ядов, с вибрацией, шумом, длительное пребывание на ногах. Трудоустройство в основном осуществляется по линии ВК. Если трудоустройство связано с потерей квалификации или возникают значительные затруднения в подборе работы у лиц с малой квалификацией, больные направляются на МСЭ для установления 3 группы инвалидности.

Основания для установления инвалидности у больных гипертонической болезнью чаще всего возникают, если стойкие повышение АД (2 б ст.) приводит к нарушению функций сердечно-сосудистой, нервной систем или почек (сердечный, мозговой или почечный синдром). Указанные синдромы развиваются не ранее чем при 2 ст. гипертонической болезни. Само по себе появление клинического синдрома суживает круг доступных работ, и больным становится недоступные труд с уверенным физическим и значительным нервно-психическим напряжением, а также водительские профессии. При выполнении противопоказанной работы и невозможности трудоустройства по ВК больные направляются на МСЭ для определения 3 группы инвалидности.

Кроме наличия синдромов учитывается и их выраженность.

Выраженный сердечный синдром характеризуется частыми приступами стенокардии (ФК 3 или ХКН 2 ст.), приступами сердечной астмы, недостаточностью кровообращения по большому кругу, перенесенными инфарктами миокарда. Такие больные направляются на МСЭ и признаются нетрудоспособными (инвалидами 2 группы). Выраженный мозговой синдром проявляется частыми гипертоническими кризами (5-6 и более за год) или частыми преходящими нарушениями мозгового кровообращения с очаговыми симптомами (3 и более в год), дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 ст. и мозговыми инсультами с выраженными последствиями в виде очаговой неврологической симптоматики. Эти больны нетрудоспособны. При выраженном почечном синдроме кроме высокого АД отмечаются снижение концентрационной функции почек, относительной плотности мочи, выраженная никтурия, появление белка, цилиндров, чаще гиалиновых, эритроцитов. Почечный синдром сочетается обычно с сердечным. При выраженном почечном синдроме больные направляются на МСЭ и признаются инвалидами 2 группы.

При 3 ст. гипертонической болезни, как правило отмечается значительно выраженная лево и правожелудочковая недостаточность кровообращения, явление почечной недостаточности (ХКН 3 ст.) или тяжелые последствия нарушения мозгового кровообращения в связи с чем нуждаются в постоянном уходе и признаются инвалидами 1 группы.

МСЭ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В данном аспекте рассматриваются активный ревматизм, ревматические пороки, ревматоидный артрит - заболевания, относящиеся к частым причинам потери трудоспособности как временного, так и стойкого характера.

Включение же в этот раздел ДБСТ (диффузных болезней соединительной ткани) продиктовано большим числом ошибок, встречающихся в экспертизе трудоспособности таких больных.

МСЭ при активном ревматизме

Трудоспособность больных ревматизмом зависят от характера его течения степени активности процесса, вида и сочетания пороков сердца, степени поражения миокарда и недостаточности кровообращения.

Временная нетрудоспособность наступает при остром проявлении ревматизма, обострения хронического ревматизма с развитием явных признаков активности процесса или с их усугублением, при недостаточности кровообращения или нарастания ее выраженности. Наиболее часто определение ВН обусловлено активностью ревматического процесса.

При первой степени активности и вялом течении ревматизма больные с впервые установленным диагнозом признаются временно нетрудоспособными. Они нуждаются в проведении полного курса комплексной антиревматической терапии в стационарных условиях. Продолжительность ВН в таких случаях зависит от эффективности лечения, степени недостаточности кровообращения, поражения ЦНС и других органов и составляет от 25 до 30 дней. Если, несмотря на проведенное лечение, минимальная активность процесса сохраняется, но нет достаточности кровообращения и других осложнений, после периода ВН больной признается трудоспособным. Однако таким больным противопоказаны тяжелый труд и работа в неблагоприятных метеорологических условиях. Трудоустройство проводиться по линии ВК.