Основные категории ошибок в деятельности членов летного экипажа

 

В большинстве случаев в качестве фактора, вызвавшего авиационное происшествие или

способствовавшего ему, называется ошибка человека. Зачастую ошибки совершаются

квалифицированными сотрудниками, хотя очевидно, что они не планировали какого-либо

происшествия. Ошибки не являются своего рода аномальным поведением; они представляют собой

естественный побочный результат практически всех усилий человека. Ошибку необходимо

воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют человек и

техника. “Человеку свойственно ошибаться.”

4.6.2 Рассмотренные в разделе 4.5 факторы создают тот контекст, в котором люди совершают

ошибки. Учитывая неровные границы интерфейсов в авиационной системе (как это показано на

модели SHEL), простор для ошибок человека в авиации огромен. Осознание того, как нормальные

люди совершают ошибки, играет ключевую роль в вопросах управления безопасностью полетов.

Лишь в этом случае можно будет внедрить эффективные меры, позволяющие свести к минимуму

последствия ошибок человека для безопасности полетов.

4.6.3 Даже если ошибок человека невозможно полностью избежать, они поддаются контролю

посредством применения усовершенствованной техники, соответствующей подготовки и надлежащих

правил и процедур. Большинство мер, призванных обеспечить контроль ошибок, касаются персонала

“переднего края”. Однако на результаты работы пилотов, диспетчеров УВД, инженеров по

техническому обслуживания и т. д. могут оказывать существенное влияние организационные,

нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, затрагивающие

рабочий процесс. Например, благодатной почвой для многих предсказуемых ошибок человека

являются процессы организационного характера, включая неадекватные средства связи, нечеткие

процедуры, неудовлетворительные графики, недостаточные ресурсы, нереалистическое бюджетное

планирование – фактически, все процессы, которые может контролировать организация. На рис. 4-5

обобщены некоторые факторы, способствующие ошибкам человека – и авиационным

происшествиям.

 

 

Типы ошибок

 

4.6.4 Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этого

плана. Погрешности планирования приводят к ошибкам; человек либо следует ненадлежащей

процедуре при решении стандартной проблемы, либо планирует ненадлежащий порядок действий

для разрешения какой-либо новой ситуации. Даже в случае правильного планирования погрешности

могут быть допущены при выполнении плана. В литературе по человеческому фактору, посвященной

погрешностям исполнения, обычно проводится различие между промахами и упущениями.

Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах

всегда будет виден. Упущение представляет собой отказ памяти, и оно не обязательно будет

очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.

 

 

Погрешности (ошибки) планирования

 

4.6.5 При решении проблем мы интуитивно подыскиваем совокупность правил (СЭП,

эмпирические методы и т. д.), которые уже известны, применялись ранее и пригодны для данной

проблемы. Ошибки могут совершаться двумя путями, а именно: за счет применения правила, не

соответствующего данной ситуации, и за счет правильного применения правила, имеющего

недостатки.

4-22 Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

 

 

Рис. 4-5. Факторы, способствующие ошибке человека

 

4.6.6 Ошибочное применение правильных правил. Такой случай обычно имеет место, если

оператор сталкивается с ситуацией, когда целый ряд ее черт аналогичен обстоятельствам, для

которых данное правило предназначалось, но с некоторыми серьезными различиями. Если оператор

не распознал важных различий, он может применить ненадлежащее правило.

 

4.6.7 Применение несовершенных правил. Это происходит при использовании процедуры,

которая в прошлом давала положительные результаты, но содержит нераспознанные недостатки.

Если подобное решение применяется в обстоятельствах, при которых оно было впервые

опробовано, то оно может стать частью стандартного подхода данного индивидуума к решению

такого вида проблемы.

 

4.6.8 В тех случаях, когда у человека не имеется готового решения, основанного на

предыдущем опыте работы и/или подготовке, он прибегает к своим личным знаниям и опыту.

Выработка решения той или иной проблемы с использованием такого метода неизбежно займет

больше времени, чем решение, основанное на правилах, поскольку в первом случае требуются

логические рассуждения, базирующиеся на знании основных принципов. Ошибки могут быть

допущены по причине недостатка знаний или вследствие неправильных рассуждений. Применение

основанных на знаниях рассуждений при решении той или иной задачи будет особенно трудным в

условиях, когда люди заняты, так как они будут, скорее всего, отвлекаться от процесса

логических рассуждений на другие проблемы. В такой ситуации вероятность допущения ошибки

увеличивается.

Глава 4. Понимание концепции безопасности полетов 4-23

Ошибки исполнения (промахи и упущения)

 

4.6.9 Как правило, действия опытного и квалифицированного персонала являются отлажен-

ными и умелыми; они выполняются, в основном, в автоматической манере, за исключением периоди-

ческих проверок хода процесса. Промахи и упущения могут произойти по следующим причинам:

 

a) Промахи, обусловленные невнимательностью. Они являются следствием того, что не была

осуществлена проверка хода той или иной стандартной операции в какой-либо критической

точке. Вероятность такой ситуации особенно высока, когда запланированный порядок

действий похож на стандартно используемую процедуру, но не идентичен ей. Если внимание

рассеяно или человек отвлекается в критической точке, где данное действие отличается от

обычной процедуры, результатом может стать ситуация, когда оператор следует обычной

процедуре, а не той, которую необходимо было выполнить в этом случае.

 

b) Упущения памяти. Они происходят в тех случаях, когда мы забываем, что планировали

осуществить, либо упускаем какое-либо звено из запланированной последовательности

действий.

 

c) Ошибки восприятия. Таковыми являются ошибки в распознавании. Они имеют место, когда

мы считаем, что видели или слышали нечто такое, что отличается от фактически

представленной информации.

 

 

Ошибки и нарушения

 

4.6.10 Ошибки (которые являются нормальным явлением в деятельности человека) радикально

отличаются от нарушений. Оба эти фактора могут привести к отказу системы. Оба могут создать

опасную ситуацию. Различие заключается в намерении.

 

4.6.11 Нарушение представляет собой предумышленный акт, в то время как ошибка является

непреднамеренной. Рассмотрим, к примеру, ситуацию, в которой диспетчер УВД разрешает воздуш-

ному судну выполнить снижение с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного

судна, когда дистанция DME между ними составляет 18 м. миль; и это происходит в условиях, где

правильным минимальным интервалом эшелонирования является дистанция в 20 м. миль. Если

диспетчер неправильно рассчитал разницу в расстояниях DME, сообщенных пилотами, это будет

ошибкой. Если он рассчитал расстояние правильно и разрешил снижающемуся воздушному судну

продолжать полет с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного судна, зная, что

требуемый интервал эшелонирования не обеспечивается, это будет нарушением.

 

4.6.12 Некоторые нарушения являются результатом несовершенных или нереалистических

процедур, когда люди разрабатывают “обходные варианты”, чтобы выполнить поставленную задачу.

В этих ситуациях важно сообщать о подобных фактах сразу же, как только они обнаружились, с тем

чтобы можно было скорректировать указанные процедуры. В любом случае нельзя проявлять

терпимость к нарушениям. При расследовании некоторых авиационных происшествий было

выявлено, что им способствовала корпоративная культура, которая дозволяла, а в ряде случаев и

поощряла, использование упрощенных, а не официально утвержденных процедур.