II. Нестероидные противовоспалительные средства.

НПВС не столь специфичны как колхицин, но по своим терапевтическим эффектам с ним полностью сопоставимы, особенно в начале приступа. Обычно назначают максимальные дозы и прекращают прием через 3 – 4 дня.

1. Диклофенак – 25-50 мг 4 раза в день.

2. Напроксен - 1-я доза – 750 мг, далее – по 250 мг каждые 8 часов (или др.)

При назначении НПВП следует учитывать возможность побочных эффектов и осложнений (язвы желудка и ДПК, АГ, нарушение функции почек, нарастание ХСН, гиперкалиемия).

В последние годы привлекли внимание селективные НПВП. Однако было опубликовано лишь одно исследование, в котором сравнивали эффективность селективного ингибитора ЦОГ-2 эторикоксиба с индометацином при подагрическом артрите. Эторикоксиб в дозе 120 мг в день оказывал быстрое благоприятное влияние на острый подагрический артрит, сравнимое с индометацином.

В Институте ревматологии проведено открытое контролируемое исследование (56 больных, возраст от 35 до 79 лет) по эффективности и безопасности нимесулида (препарат «Нимесил», содержащий нимесулид в виде быстрорастворимых гранул) при остром и хроническом подагрическом артрите.

Учитывая мнение экспертов, больным рекомендовался прием препарата до полного купирования артрита и далее несколько дней. Для профилактики быстро наступающего последующего обострения у больных с затяжными рецидивами или хроническим течением артрита рекомендован недельный прием препарата. При сохранении воспалительных явлений лечение продлевается еще на 1 неделю.

При оценке безопасности применения нимесулида у больных подагрическим артритом определялось его влияние на артериальное давление (АД). При применении ручного метода измерения АД не отмечено какого-либо существенного изменения в динамике АД. Применение суточного мониторирования АД (СМАД) показало, что у больных без АГ, получающих нимесулид в гранулированной форме, изменение средних значений систолического АД (САД)/диастолического АД (ДАД) было недостоверным и составило 2-5 мм рт.ст., незначительно менялись показатели вариабельности (ИВ). При 2-недельном приеме препарата показатели СМАД не изменились, а по некоторым значениям даже снизились. Достоверно уменьшилось САД (на 16 мм рт.ст), ДАД (на 8 мм рт.ст), нормализовался суточный ритм. Возможно, что это частично связано со значительным уменьшением болевого синдрома. У трети больных отмечено повышенное АД, максимально до 200/130 мм рт.ст., все эти пациенты получали антигипертензивную терапию (ингибиторы АПФ и β-блокаторы).

III. Кортикостероиды.

1. Применять их перорально при остром приступе подагры большинство ревматологов не советуют.

2. В тяжелых случаях возможно внутрисуставное введение преднизолона (100 мг в крупный, 50 мг в средний и 25 мг в мелкий сустав), беклометазона (1 мл (7.5 мг) в крупный, 0.5 мл в средний и 0.1–0.25 мл в мелкий сустав).

У пожилых больных в связи с наличием выраженной полиморбидности и больных с рефрактерным подагрическим артритом применение ГКС является практически единственным методом купирования артрита. Определению «рефрактерный подагрический артрит» соответствует полиартикулярное поражение, затяжное течение артрита (более месяца), при этом часто выявляется недостаточная эффективность НПВП. Возможно, что рост распространенности подагры практически совпадает с НПВП-факторами риска (в т.ч. нарушение пуринового обмена), и это свидетельствует о грядущем более широком использовании ГК как важной противовоспалительной линии в лечении подагры.

По наблюдению В.Г.Барсковой (2006), внутривенное введение ГК в течение 2-3 дней в средних дозах 250-500 мг является безопасным методом. Для предупреждения или своевременной коррекции побочных эффектов ГК рекомендуется усилить контролировать АД у больных артериальной гипертензией в эти дни.

Больной подагрой должен постоянно носить с собой препарат, помогающий ему (подобно тому, как больной ИБС должен всегда иметь при себе нитроглицерин), ибо приступ может развиться неожиданно.

Полезно заранее, не дожидаясь приступа, проверить переносимость того или другого препарата (например, колхицина или диклофенака) – в какой-нибудь выходной день в межприступном периоде.

 

Плановое лечение

Общие рекомендации:

1. Избегать физических и эмоциональных перегрузок.

2. Снижение по возможности массы тела ь при избыточном весе.

3. Активный образ жизни (борьба с гиподинамией).

4. При артериальной гипертензии и отеках не употреблять длительно тиазидовые диуретики.

5. Воздерживаться от аспирина (в небольших дозах он повышает уровень мочевой кислоты и может спровоцировать криз).

6. Употреблять больше жидкостей (если к этому нет противопоказаний).

7. Отказ от алкоголя (избыток молочной кислоты поле приема алкоголя тормозит почечную экскрецию уратов). В первую очередь это относится к винам (в особенности портвейну и хересу) и к пиву темных сортов.

 

Диета

Подагра – это болезнь тех, кто много потребляет

и мало расходует.(Шоффар)

Таблица 3. Диета при подагре.

Не рекомендуются продукты, богатые пуринами, щавелевой кислотой

Рекомендуется

1. Жареное, жирное мясо, в особенности молодых животных (цыплята и др.). Крепкие мясные и рыбные бульоны (при варке 50-60% пуринов переходит в бульон). Печень, почки, мозги. Тугоплавкие жиры, сало. 2. Сардины, шпроты 3. Бобовые 4. Грибы, салат, щавель, шпинат, цветная капуста, ревень, баклажаны, брюква, редис, соя. 5. Шоколад, чай, кофе, какао 6. Курсы лечебного голодания.

1. Вареное мясо (взрослых животных), рыба – не чаще 2-3 раз в неделю. Уровень белков в диете не должен превышать 1 г/кг массы. Куриное мясо – содержит относительно меньше пуринов. 2. Яйца 3. Молоко и молочные продукты, сыр 4. Овощи (кроме соленых и маринованных). 5. Фрукты (особенно цитрусовые из-за их ощелачивающего эффекта). 6. Ягоды (кроме малины). 7. Крупы, картофель. 8. Щелочные минеральные воды 9. Разгрузочные дни (1 раз в неделю) – овощные, фруктовые, творожно-кефирные, молочные.

 

Общие принципы лечений препаратами, нормализующими пуриновый обмен:

1. Нельзя начинать лечение в период острого приступа (только в межприступный период), так как их применение может увеличивать концентрацию пуринов в сыворотке в начале лечения, при этом основные проявления острой подагры могут нарастать (суставной синдром, почечный).

2. Длительный (годами) прием препаратов. Возможны небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

3. Учитывать тип нарушений пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, применять урикоингибиторы, но не использовать урикозурические средства.

4. Поддерживать суточный диурез около 2 литров (потребление около 2,5 литров жидкости в сутки), использовать подщелачивание мочи.

5. Поскольку в первые дни лечения повышается опасность суставных кризов, осуществлять в это время профилактику колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).

 

Основные группы препаратов,