Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН)

Повышение фильтрации и секреции уратов в моче при подагре приводит к их отложению в мозговом, реже корковом слое. Отложения носят очаговый характер (микротофусы в интерстиции). Клинически процесс проявляется незначительной («следовой» канальцевой – преимущественно b2-микроглобулин) протеинурией, которой может и не быть, лейкоцитурией и микрогематурией, небольшим количеством уратов в моче.

Рисунок 1. Подагрический артрит суставов пальцев стопы	Рисунок 2. Подагрический артрит суставов кисти, тофусы
Рисунок 3. Подагрический артрит межфалангового сустава кисти	Рисунок 4. Кисть правой руки при подагре, тофусы
Рисунок 5. Подагрический артрит суставов кисти	Рисунок 6. Рентгенограмма кистей при подагрическом артрите

 

Специальный тест – обнаружение в моче снижения активности канальцевого фермента N-ацетил-b-D-глюкозаминидазы (НАГ). Уменьшение активности НАГ является ранним признаком хронического уратного тубулоинтерстициального нефрита, хотя может быть признаком любого другого ХТИН.

Почти у 1/3 больных развивается артериальная гипертензия, чаще с кризовым характером течения. Нарушается концентрационная способность почек (снижение относительной плотности мочи), подавление фибринолиза (снижение концентрации урокиназы) и дисфункция эндотелия (эндотелин-1) локально в почке под действием мочевой кислоты приводят к прогрессирующему фиброзу тубуло-интерстициальной ткани почек, и постепенному прогрессированию ХПН, от которой погибают 15-20% больных подагрой. ХТИН – одно из самых частых проявлений уратных нефропатий, способных приводить к терминальной почечной недостаточности. Формирование ХТИН может происходить уже на стадии гиперурикозурии, предшествуя первой атаке суставной подагры, причем у части больных подагрический артрит не наблюдается вообще. ХТИН долго остается нераспознанным в связи с малой специфичностью симптомов. В дальнейшем урикозурия снижается, что свидетельствует о выраженном нарушении функции почек, и начинает нарастать гиперурикемия, на фоне чего АГ становится высокой и стойкой.

4. Острая мочекислая нефропатия (блокада почечных канальцев)

В основе – массивная имбибиция мочекислым натрием почечных канальцев. Возникают резкие боли в пояснице с обеих сторон, моча становится бурой, олигурия сменяться анурией, развитием прогрессирующей ОПН (нарастание концентрации креатинина и калия, АГ, острая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких, возможно фатального).

Провоцировать приступ могут чрезмерная физическая нагрузка, перегревание, ограничение жидкости, прием алкоголя, употребление большого количества мясной пищи, передозировка диуретиков, в гематологической и онкологической практике при лучевой и химиотерапии в результате массивного распада тканей.

5. Иммунокомплексный гломерулонефрит с гиперурикемией.

Форма, описанная недавно, патогенез которой нуждается в уточнении. Остается не вполне ясным, является ли мочевая кислота прямым индуктором иммунного воспаления клубочков или имеется сочетание особой клинической формы хронического гломерулонефрита с гиперурикемией. Заболевание протекает как хронический латентный гломерулонефрит с микрогематурией, умеренной протеинурией. Иногда возникают эпизоды макрогематурии. Нефротический синдром, как правило, не развивается. Часто развивается АГ. Возможно раннее нарушение концентрационной функции почек. Морфологически – картина мезангиопролиферативного нефрита с отложениями IgG и комплемента, выражен тубулоинтерстициальный компонент.

Нередко поражения почек при гиперурикемии могут быть комбинированными, а также могут сочетаться с другими хроническими нефропатиями - аналгетической, диабетической и ишемическим поражением почек, особенно у пожилых больных.

Подагрические тофусы

Тофусы-– это скопления кристаллов моногидрата мононатриевой соли мочевой кислоты, окруженные гигантскими клетками, имеющие вид узелков, картина напоминает гранулему инородного тела. Они образуются как в суставах, так и в околосуставных тканях. Разрушая костную, хрящевую и мягкие ткани, они вызывают деформацию и вторичные дегенеративные изменения суставов(впервые были описаны Галеном). Они являются важным диагностическим признаком подагры («подагрические печати»), свидетельствуют о большой давности заболевания (более 4-5 лет) и, как правило, об очень высокой урикемии.

Типичная локализация тофусов – хрящи ушных раковин (при этом они никогда не располагаются в мочке уха), тыльная поверхность пальцев (узелки Гебердена всегда располагаются на боковых поверхностях!), область ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Размер их колеблется от булавочной головки до ореха или некрупного яйца, цвет – желтовато белый. Возможно вскрытие узлов с выделением через свищи беловатой массы, которую раньше сравнивали со сметаной или мелом, растворенным в воде, а в наше время – с зубной пастой. Тофусы редко инфицируются (бактерицидное действие уратов), хирургические вмешательства в области тофусов нежелательны из-за плохого заживления ран.