Воздействующих на пуриновый обмен

В настоящее время создан эффективный препарат алломарон, состоящий из аллопуринола (100 мг) и бензбромарона (20 мг), который по эффективности в 2-3 раза превосходит оба компонента. Особенностями алломарона является длительность действия, позволяющая назначать его один раз в сутки (при этом суточная доза аллопуринола составляет всего 100 мг, что снижает риск побочных реакций). Имеются единичные сообщения эффективного плазмафереза и гемосорбции [1, 3].

Урикозурические препараты (пробенецид, сульфинпиразон) в настоящее время не используют в связи с их низкой эффективностью и большим количеством побочных эффектов (риск уратного нефролитиаза).

Дозы гипоурикимических средств подбирают таким образом, чтобы концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови не превышала 300мк/моль на литр (5мг/%), так как только в этом случае начнут растворяться кристаллы мочевой кислоты в тканях, а общее ее количество начнет уменьшаться. Это уменьшит повреждение суставов и других органов – приступы подагры прекратятся, исчезнут тофусы, улучшится функция органов, в том числе почек. Урикозурические препараты перестают действовать при снижении СКФ<30мл/мин. Иногда они могут вызвать образование уратных камней, так как повышают концентрацию уратов в моче. Для профилактики камнеобразования назначают обильное питье, ощелачивание мочи, снижают дозу препарата. Аллопуринол – основное средство патогенетического лечения нарушений обмена мочевой кислоты.

 

Таблица 4. Основные группы препаратов для лечения подагры.

	Урикоингибиторы (урикодепрессивные средства)	Урикоэлиминаторы (урикозурические средства)
Механизм	Подавление синтеза мочевой кислоты	Усиление выведения мочевой кислоты почками.
Показания	а) метаболический тип подагры с повышенной гиперурикемией (>0,6 ммоль/л), наличием тофусов; б) подагра с уратной нефропатией (мочекаменной болезнью и др.). В случае почечной недостаточности дозы препаратов уменьшаются не менее чем на 25%; в) смешанный тип подагры при суточной экскреции уратов более 2,7 ммоль (>450 мг). г) вторичная подагра;	а) почечный тип подагры; б) отсутствие выраженной подагрической нефропатии; в) возраст моложе 60 лет г) СКФ>80 мл/мин д) суточная экскреция МК<4,8ммоль (800мг) при обычном рационе или 3,6 ммоль (600мг) при ограничении потребления пуринов ж) смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль (<450 мг); з) непереносимость аллопурина. Противопоказаны эти средства: -при метаболическом типе подагры, -при малом объеме выделяемой мочи, - при почечных камнях любого типа.
Лечение	Важнейший препарат - аллопуринол. Выпуск - таблетки по 0,1 и 0,3. Можно начать с 50–100 мг в сутки достигая при легких формах подагры - 200-300 мг в сутки (за 1-2 приема), при более тяжелых - 400-600 мг (2-3 приема). Снижение уровня мочевой кислоты до нормы обычно происходит за 2-3 недели. Далее принимается поддерживающая доза (100-200 мг в сутки).	а) пробенецид - таблетки по 0,5. начальная доза – 0,25- 0,5 2 раза в день. Затем доза повышается до эффективной (чаще - 1,5-2,0/сутки, т.е. 3-4 таблетки), не более 3,0 в сутки. Действие препарата блокируется при одновременном приеме салицилатов; б) сульфинпиразон - таблетки по 0,1. суточная доза - 400-600 мг (за 2-3 приема). При достижении эффекта -переходят на поддерживающую дозу (по 100 мг 2-3 раза в день). Обладает дезагрегантным действием (полезно при сочетании подагры с атеросклерозом); в) кетазон - таблетки по 0,25 г. Эффективная доза - 3-4 табл. в день, поддерживающая - обычно 1 таблетка в сутки.

 

Таблица 5. Подбор дозы аллопуринола в зависимости от величины СКФ

СКФ, мл/мин	Доза, мг/сутки
> 100	300 и более (при необходимости)
80-100
60-80
40-60
20-40
10-20	100 мг х 1 р/2 сут.
< 10	100 мг х 1 р/3 сут.

Поскольку большинство пациентов с гиперурикемией имеют другие нарушения обменных процессов, в частности гиперлипидемию, гипергликемию, а также артериальную гипертензию, их следует отнести к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим им необходимо назначать гиполипидемическую, гипогликемизирующую и антигипертензивную терапию, лечить никотиновую зависимость.

Антигипертензивная терапия: Предпочтение отдается ИАПФ, так как при гиперурикемии активируется локальная почечная ренин-ангиотензиновая система, а также имеются повреждения почек.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА ) лучше переносятся больными, обладают положительным воздействием на обмен мочевой кислоты, блокируют транспортные системы эпителиоцитов дистальных канальцев почки (урат/лактат, урат/хлорид), снижая в них реабсорбцию уратов, защищая таким образом почечный интерстиций от повреждающего действия уратов, предупреждая развитие и прогрессирование Тубуло-интерстициального нефрита (доказано для лозартана). При этом выведение уратов увеличивается за счет снижения их реабсорбции в канальцах, а не фильтрации в клубочках, таким образом риск нефролитиаза не увеличивается.

Бета-блокаторы и антогонисты кальция метаболически нейтральны и поэтому не влияют на обмен уратов, назначаются больным с гиперурикемией по общепринятым рекомендациям.

Тиазидовые диуретики, широко используемые в качестве антигипертензивных средств, могут провоцировать гиперурикемию у предрасположенных лиц и повышать уровень мочевой кислоты у больных подагрой, поэтому от применения этой группы препаратов у больных с гиперурикемией следует отказаться. В случае ХСН и невозможности отказаться от мочегонных необходим частый мониторинг урикемиии и своевременное присоединение аллопуринола или (по показаниям) применение петлевых диуретиков.

Липиднормализующая терапия: статины.

Гипогликемическая терапия: противодиабетические препараты.

 

Лечение уратной нефропатии

Мочекаменная болезнь. Для лечения мочекаменной болезни, растворения и предупреждения образования мочекислых и кальций-оксалатных камней, мочекисло-оксалатных камней, для подщелачивания мочи, у пациентов получающих цитостатики или урикозурические препараты рекомендуется Блемарен внутрь, после еды. Средняя суточная доза колеблется от 6 до 18г гранулированного порошка (или 2-6 шипучих таблеток). Суточную дозу делят равномерно на 2-3 приема. Гранулированный порошок или таблетки растворяются в жидкости (1 мерная ложка или 1 табл. на стакан воды, чая, сока или щелочной минеральной воды). Контроль эффективности препарата проводится 3 раза в день перед каждой разовой дозой путем определения рН мочи с помощью индикаторной бумаги. Полученный цвет на бумаге сравнивают в течение 2 мин со шкалой и заносят полученную величину в контрольный календарь. Доза препарата считается правильно подобранной, если рН мочи в течение суток колеблется в пределах 6,2-6,8. Если величина рН ниже 6,2, дозу необходимо увеличить до рН мочи 6,8. Для растворения мочекислых камней величину рН мочи следует поддерживать в пределах 6,2-7,0. Для растворения цистиновых камней значение рН должно быть 7,5-8,5.

Для предотвращения последующего камнеобразования при наличии кальций-оксалатных камней величину рН мочи следует поддерживать от 6,8 до 7,4. На фоне лечения порфирии значение рН должно быть 7,2-7,5, а при лечении цитостатиками – как минимум 7,0. Длительность терапии – от 4 нед до 6 мес. При наличии цистиновых камней и лечении порфирии для контроля эффективности необходимо использовать специальную индикаторную бумагу с величиной рН от 7,2 до 9,7.

Острая мочекислая нефропатия. Заболевание можно предотвратить и при своевременно начатом лечении смертность от него практически равна нулю. В/в введение большого количества жидкости с фуросемидом (до диуреза 100 мл/час) снижает концентрации мочевой кислоты в почечных канальцах предотвращает острую почечную недостаточность. Прием 240 – 500 мг ацетазоламида внутрь каждые 6 – 8 часов и введение бикарбоната (2 ампулы по 44,6 ммоль на 1 литр 5% глюкозы) ощелачивают мочу и увеличивают растворимость мочевой кислоты. Для уменьшения притока мочевой кислоты в почки назначают аллопуринол 8мг/кг, если функция почек не восстанавливается дозу снижают до 100 – 200 мг/сут. Важно не допускать гиповолемии и снижения Ph мочи ниже 7.При неэффективности консервативных мероприятий – гемодиализ.

Хронический тубуло-интерстициальный нефрит (ХТИ) – коррекция гиперурикемии, гипергликемии (при ее наличии), гиперлипидемии (при ее наличии), антигипертензивная терапия.