Для выбора адекватного лечения желательно установить тип подагры.

Таблица 1. Основные типы подагры.

Признак	Метаболический тип (гиперпродукционная подагра)	Почечный тип (гипоэкскреторная)
Основной патогенетический механизм	Повышенная продукция мочевой кислоты в организме	Недостаточное выведение мочевой кислоты с мочой
Частота	Встречается часто	Редко
Уровень мочевой кислоты в крови	Наиболее высокий (может доходить до 0,8-0,9 ммоль/л)	Умеренное повышение
Выделение мочевой кислоты с мочой	Высокая урикозурия (более 3,6 ммоль в сутки, может быть и более 6,0 ммоль)	Ниже нормы (менее 1,8 ммоль в сутки)
Клиренс мочевой кислоты	Нормальный	Снижен (3,0 – 3,5 мл/мин)
Риск преципитации уратов в собирательных трубочках	Высокий	Меньше
Особенности лечения	Противопоказаны урикозурические средства	Эти средства могут быть применены

 

Примечание. Выделяется также смешанный тип подагры, при котором сочетаются оба патогенетических механизма и который клинически протекает наиболее тяжело.

 

Вторичная подагра

Во избежание диагностических ошибок необходимо помнить о вторичных нарушениях метаболизма уратов при следующих состояниях:

1. Уремическая псевдоподагра – нарушение выделения и накопления мочевой кислоты при ХПН в финале какого-либо другого заболевания почек (хронический гломерулонефрит, поликистоз и др.).

2. Лечение цитостатиками гематологических заболеваний (хронический миелолейкоз, полицитемия, миеломная болезнь и др.): «освобождение пуринов» при массивной гибели клеток. Профилактика этого осложнения включает прием аллопуринола в дозе 600-900 мг в сутки за 5 дней до химиотерапии, а также обильное питье и ощелачивание мочи.

3. Лучевая и цитостатическая терапия больных злокачественными новообразованиями («синдром распада опухоли»).

4. Свинцовая интоксикация («вторичная подагра сатирников»).

5. Вторичная лекарственная подагра при длительном лечении диуретиками (фуросемид, гипотиазид), экстрактами печени, салицилатами.

Классификация

Коды МКБ-10: М 10.0–10.9

Таблица 2. Классификация подагры.

Этиологическая характеристика	Форма поражения суставов	Периферические тофусы	Тип нефропатии
1. Первичная подагра 2. Вторичная подагра	1. Острый артрит 2.Интермитирующий артрит: а) обострение б) ремиссия 3. Хронический артрит: а) обострение б) ремиссия 4. Безартритный вариант болезни	1. Имеются 2. Отсутствуют	Острая мочекислая нефропатия ХТИН Уролитиаз Хронический пиелонефрит Хронический гломерулонефрит

 

Примеры клинического диагноза:

Первичная подагра. Острый артрит плюснефалангового сустава первого пальца стопы слева, хронический артрит коленных суставов, обострение, уратная нефропатия: хронический тубуло-интерстициальный нефрит, МКБ, камни обеих почек, ХБП 2 ст.

Лечение

У врачеванья нет средств с узловатой подагрою сладить.

Овидий

Радикальное и усовершенствованное лечение,

способное освободить от подагрического диатеза,

покоится еще в колодце Демокрита.

Сиденгам

Все лечение подагры – это терпение и фланель.

Куллэн

Эти пессимистические высказывания приводятся только для того, чтобы подчеркнуть несомненные успехи в лечении подагры в наше время.

Купирование приступа подагры

Общие меры

1. Полный покой. Возвышенное положение конечности. Под больную ногу положить подушку. Давление одеяла можно избегнуть с помощью специального обруча.

2. Местно – холод

3. Смазывать сустав каким-либо жиром; обернуть конечность нетолстым (во избежание перегрева) слоем ваты.

4. Обильное питье (2,0-2,5 литра жидкости в день) – щелочные растворы, разведенный лимонный сок, молоко, кефир, кисели, компоты. Не употреблять ни мяса, ни рыбы. Рекомендуются овощные супы, жидкие каши.

Медикаментозные средства для купирования приступа

I.Колхицин

1. Препарат получается из безвременника осеннего (Colchicum autumnale), который использовался для лечения подагры Яковом Психрестом и Александром из Тралеса в V – VI вв.н.э. и который был известен Авиценне. «Второе рождение» препарата относится к началу XIX в.

2. Механизм действия: угнетение миграции лейкоцитов, затруднение фагоцитоза кристаллов уратов, задержка дегрануляции лизосом. Препарат эффективен у 90 % больных.

3. Выпуск – таблетки по 0,0006, лечение приступа следует начинать как можно раньше (оптимально – в продромальном периоде). 1-я доза – 0,6 мг, затем – прием по 1 таблетке каждый час до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов со стороны ЖКТ (тошнота, рвота и т.д.), но не более 6 мг в первые сутки. В/в введение колхицина (1-2 мг на 20 мл физиологического раствора 2-3 раза в сутки) позволяет избежать влияния на ЖКТ, но оно опасно из-за побочного действия на кроветворение, функцию почек (снижают СКФ до 10 мл/мин), и печени (повышение трансаминаз).

4. Улучшение обычно возникает в первые 12 часов. В последующие дни (при улучшении) чаще дают по 2 мг сутки.

5. Побочные действия (которым могут препятствовать применению полной дозы в 1-ый день) – это диарея, а также – тошнота, рвота, боли в животе. Развитие диареи иногда предотвращаются приемом препарата колхимакс (где к колхицину добавлены фенобарбитал и опий).Положительный эффект от применения колхицина сам по себе является диагностическим критерием подагры.