Классический острый приступ подагры

1. Провоцирующиемоменты – длительная ходьба, травма, охлаждение, употребление алкоголя и пищи, богатой пуринами, умственное перенапряжение (наиболее тяжелые приступы наблюдались у Сиденгама, когда он заканчивал в 1683 г свой «Тракт о подагре и водянке»).

2. Предвестники приступа – большинство больных за несколько дней могут предсказать приступ. Возникают головные боли, раздражительность, мрачные мысли, припадки гнева, снижение работоспособности. Но иногда, напротив, ощущается эйфория, подъем сил («яркое солнце перед бурей» - по Сиденгаму).

3. Время наступления приступа – чаще ночью, у многих – ближе к утру («с криком первых петухов»)

4. Поражаемые суставы – в половине случаев или еще чаще – I плюснефаланговый сустав. Реже – голеностопный, коленный. Очень редко – суставы рук

5. Жалобы – резчайшие боли в суставе в покое, движения невозможны, больные не могут терпеть даже прикосновения одеяла.

6. Объективные данные – опухание сустав, местная гипертермия, кожа над суставом темно-красная («цвета пиона»), напряженная, блестящая. Отмечается набухание местных вен, вены выступают над кожей, варикозные. Повышение температуры тела до 38-39ºС. Нередко это состояние ошибочно принимают за гнойный артрит, рожистое воспаление

7. Реакция больного на приступ – крайняя раздражительность, душевные страдания.

8. Патогенез приступа – кристаллизация аратов, фагоцитоз кристаллов лейкоцитами, высвобождение большого количества лизосомальных ферментов, участие также кининов и простагландинов.

Приступ продолжается обычно несколько дней. Затем все симптомы исчезают (могут оставаться шелушение, и зуд кожи над суставом), функция сустава полностью восстанавливается. Обычно применяют критерии артрита АРА (1977):

1. В анамнезе у больных имеется более чем одна острая атака артрита.

2. Воспаление сустава достигает максимума уже в первые сутки.

3. Моноартикулярный характер артрита.

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5. Припухание или боль, локализованные в 1-м плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение суставов свода стопы.

7. Узелковые образования, напоминающие тофусы.

8. Гиперурикемия.

9. Одностороннее поражение 1-го плюснефалангового сустава.

10. Асимметрическое припухание пораженного сустава.

11. На рентгенограммах обнаруживаются субкортикальные кисты без эрозий.

12. отсутствует флора в суставной жидкости.

Типичная особенность подагричесого артрита - полная обратимость признаков островоспалительного поражения сустава (деформация, гиперемия, боль) при купировании приступа.

Однако, в последующем (без лечения) приступы учащаются, удлиняются, происходит вовлечение новых суставов. Постепенно, за 5-6 лет и больного, формируется хроническая подагрическая артропатия.

Признаки хронической артропатии

Клинические

Постепенно развивается деформация пораженных суставов за счет отложения уратов и присоединения вторичного остеоартроза. «Разнообразие, которое при этом наблюдается, не поддается описанию» (Флоран). В тяжелых случаях «конечность становится похожей на пучок корней пастернака» (Сиденгам). Нарушается функция суставов. «Подагрик тащится, точно хромой, с таким трудом, что кажется, будто он останется на месте» (Сиденгам).

Лабораторные

1. В период обострения – воспалительные сдвиги биохимических показателей (СРБ, сиаловые кислоты, альфа₂-глобулины и др.).

2. Отрицательная реакция на ревматойдный фактор.

3. Синовиальная жидкость имеет низкую вязкость, высокий цитоз с преобладанием полисегментированных нейтрофилов. Патогноманично – обнаружение игольчатых двоякопреломляющих кристаллов урата натрия.

Рентгенологические

1. Симптом «пробойников» - скопления уратов в костях в виде округлых просветлений (костные тофусы), например, в головке I плюсневой кости.

2. Остеопороз.

3. Вторичный остеоартроз (сужение суставных щелей, остеофиты, анкилозы - «бугристая подагрическая стопа»).

Наслоение вторичного артроза затрудняет дифференциальную диагностику между подагрой и первичным деформирующим остеоартрозом.

 

Уратная нефропатия

У тебя камни в почках, а у меня подагра: мы поженились на родных сестрах.

Из письма Эразма Роттердамского Томасу Мору

 

На связь между подагрой и мочекаменной болезнью (МКБ) указывал еще Парацельс. Позднее выяснились как большая частота (60-70% случаев), так и многообразие почечных поражений при подагре. Обобщающим для них служит термин «уратная нефропатия», включающая несколько вариантов.

Уратный нефролитиаз

МКБ наблюдается у 20-40% больных подагрой. Симптоматика МКБ может появиться на фоне суставных приступов, но иногда и предшествует им. Типичны почечные колики, кислая реакция мочи (рН<5,4), обилие уратов в осадке мочи. При УЗИ почек выявляются камни и типичные для подагры кистозные изменения в паренхиме. Часто развивается АГ, ожирение, рецидивирующие почечные колики.

Вторичный пиелонефрит

Проявляется обычными симптомами: повышение температуры, дизурия, лейкоцитурия и бактериурия. Выявляется деформация чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ и внутривенной урографии.