Андриевская Т.Г. Подагра. Иркутск; 2010. 32 с.

Подагра

 

Учебное пособие

 

Иркутск

 

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 20.04..2009 г.

протокол № 9

 

Рецензенты:

Калягин А.Н. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ИГМУ.

Балабина Н.М. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии ИГМУ

Редактор серии:
зав. кафедрой факультетской терапии ИГМУ, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

 

 

Андриевская Т.Г. Подагра. Иркутск; 2010. 32 с.

Учебное пособие посвящено диагностике, лечению подагры и предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

 

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Т.Г. Андриевская, 2010 Иркутский государственный медицинский университет

СОДЕРЖАНИЕ

Метаболизм пуринов. 4

Определение. 4

Историческая справка. 5

Рапространенность. 6

Причины.. 6

Клинические проявления. 9

Критерии подагры.. 17

Оценка пуринового обмена при подагре. 17

Классификация. 19

Лечение. 19

Литература. 32

Метаболизм пуринов

Производные пурина содержатся во всех клетках организма и являются важнейшими составными частями нуклеиновых кислот и нуклеотидов. Это главным образом аденин (6-аминопурин) и гуанин (2-амино-6-оксипурин) и в очень незначительных количествах метилированные прозводные аденина и гуанедина (метиладенин, диметиладенин, метил- и диметилгуанин и другие). Аминопурины являются слабыми основаниями, а у оксипуринов преобладают кислотные свойства. Пуриновые основания плохо растворимы в воде.

В процессе обмена веществ в организме аденин и гуанин окисляются соответственно в гипоксантин (6-оксипурин) и ксантин (2,6-диоксипурин).

Конечным продуктом обмена пуринов у человека и человекообразных обезъян является мочевая кислота, представляющая собой 2,6,8-триоксипурин, являющийся слабой двуосновной кислотой (рН 5,7 и 10,3)., почти не растворимой в воде. Мочевая кислота – постоянная составляющая часть мочи и крови. В сутки с мочой выделяется 0,3 – 1,2 г мочевой кислоты, в крови ее содержание составляет 2 – 4 мг%.. В плазме, внеклеточной и синовиальной жидкости она содержится главным образом в виде солей (уратов). Мочевая кислота практически не связывается с белками плазмы. При рН 7,4 мочевая кислота на 98% представлена мононатриевой солью, которая легко удаляется из плазмы при гемофильтрации.

У большинства других млекопитающих мочевая кислота окисляется под воздействием печеночной урокиназы до растворимого продукта аллонтоина, в виде которого и выводится из организма. Свободные пурины в небольших количествах имеются в моче, кале, а также в тканевых жидкостях.

Определение

Подагра – заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме.

Подагра проявляется одним или несколькими из следующих симптомов: 1) гиперурикемией; 2) приступами острого артрита (обычно моноартрита); 3) образованием подагрических тофусов в околосуставных и других тканях; 4) урикозурией; 5) кристаллизацией солей мочевой кислоты (уратов) в интерстициальной ткани почек и 6) мочекаменной болезнью.

Гиперурикемия – концентрация мочевой кислоты в сыворотке (или плазме) больше 416 мкмоль/л (7 мг%) – основной симптом заболевания и предпосылка развития других проявлений подагры. Гиперурикемия свидетельствует о повышении общего количества мочевой кислоты в организме.

Причиной гиперурикемии могут быть: 1. повышенное образование мочевой кислоты (метаболическая гиперурикемия), 2. нарушение ее выделения (почечная гиперурикемия) или сочетание этих двух механизмов.

Гиперурикемия и гиперурикозурия встречаются в общей популяции не намного реже, чем сахарный диабет 2-го типа и ожирение. Среди органов- мишеней в первую очередь следует назвать синовиальную оболочку суставов и почки.

Суставную подагру считают основным проявлением гиперурикемии. Клиническая картина подагры развивается, когда плазма и внеклеточная жидкость пересыщаются мочевой кислотой и уратные кристаллы начинают откладываться в тканях.

Подагра обычно рассматривается как болезнь суставов обменного характера с частым поражением почек. В Международной классификации болезней она отнесена к кристаллическим артритам. Суставной синдром – наиболее яркое проявление подагры, однако он скорее находится на вершине горы, чем у ее основания. Те или иные висцеральные признаки подагры обнаруживаются еще до развития типичного подагрического артрита (иногда задолго).

По данным медицинской статистики почечные колики или бессимптомный нефролитиаз имелись у 35% больных, артериальная гипертензия – у 62%, мочевой синдром у 25% еще при отсутствии суставного синдрома.

Подагра может длительно протекать без типичных болей в суставах или с 1-2 приступами и последующим многолетним благополучным периодом, поражая внутренние органы, прежде всего почки. Таким образом, диагностика на стадии артрита уже является поздней.

Историческая справка

Первый подагрик, имя которого сохранила история, тиран Сиракуз Гиерон жил в V в. до н.э. Далее подагра, это болезнь «столиц» (morbus dominorum), облюбовывала поочередно все возвышающиеся города древности (Афины, Александрию, Рим, Константинополь). Позднее классической страною подагры стала Англия, а затем Голландия.

Д.Г.Рохлин в книге «Болезни древних людей» описывает обнаруженные им при раскопках богатых погребений в Новгороде плюсневые кости со следами подагры («…вот следствие постоянных пиров с объеданием, возлияниями»).

Подагру умоляли о пощаде: «Будь милостива к нам, ты, всему миру известная и всех устрашающая подагра, пусть причиняемая тобою боль будет легкой и кратковременной, а не ужасной и невыносимой, пусть она не превращает нас в калек» (Лукиан).

Проходили столетия и в XX в. отмечена новая волна подагрического диатеза: в Западной Европе в послевоенные годы частота болезни возросла в 15-20 раз (бессимптомная гиперурикемия выявляется у 8-14% взрослого населения, яв6ная подагра – у 2% мужчин). В США насчитывается 2 млн. больных.

Возникла тенденция к омоложению болезни, дебют который раньше относился к 35-40 годам. Хотя по прежнему подавляющее большинство больных (95%) составляют мужчины, но неуклонно растет заболеваемость среди женщин (чаще «мужеподобных»).

Сохраняется значение наследственного фактора. В свое время Гаррот (открывший с помощью нитки, опущенной в кровь больного, факт гиперурикемии при подагре) описал семью, в которой подагра неуклонно передавалась по мужской линии в течение 4 веков. Но нередки и спорадические случаи («подагрики-выскочки»).

По-прежнему подагрой чаще заболевают люди с более высоким интеллектом, что связано с кофеиноподобным действием мочевой кислоты.

Рапространенность

Среди населения в целом распространенность гиперурикемии составляет 2-13,2%, а подагры – 1,3-3,7%. Чем выше концентрация мочевой кислоты в сыворотке, тем больше вероятность подагры. Согласно одному из исследований, заболеваемость подагрой при концентрации мочевой кислоты в сыворотке более 540 мкмоль/л (9мг%) составила 4,9%, а при концентрации 415-535 мкмоль/л (7-9 мг%) – 0,5%.

Причины

Метаболическая гиперурикемия

Первичная идиопатическая гиперурикемия

Недостаточность гипоксантинфосфорибозилтрансферазы

Избыточная активность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы

Гемолиз

Лимфопролиферативные заболевания

Миелопролиферативные заболевания

Эритемия (болезнь Вакеза)

Псориаз

Болезнь Педжета

Гликогенозы типов III, V и VII

Рабдомиолиз

Физическая нагрузка

Употребление алкоголя

Ожирение

Высокое содержание пуринов в пище

Почечная гиперурикемия

Первичная идиопатическая гиперурикемия

Почечная недостаточность

Поликистоз почек

Несахарный диабет

Артериальная гипертония

Ацидоз (лактацидоз, диабетический кетоацидоз, кетоацидоз при голодании)

Бериллиоз

Саркоидоз

Свинцовое отравление

Отравление этанолом

Гиперпаратиреоз

Гипотиреоз

Преэклампсия

Синдром Бартера

Синдром Дауна

Прием лекарственных средств (салицилаты(> 2 г/сут, тиазидовые диуретики, реже петлевые, противотуберкулезные средства - этамбутол,рифампицин, НПВП, препараты инсулина, цитостатики, циклоспорин, никотиновая кислота, цианкобаламин и др.)

Шок

Голодание

Смешанная гиперурикемия

Гликогеноз типа I

Непереносимость фруктозы (недостаточность фруктозодифосфатальдолазы)

Употребление алкоголя

 

Метаболическая гиперурикемия. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке зависит от содержания пуринов в рационе. Около 50% пуринов РНК и 25% пуринов ДНК, поступающих с пищей, выводятся с мочой в виде мочевой кислоты, поэтому употребление продуктов с высоким содержанием нуклеиновых кислот (печень, почки, зобная и поджелудочная железы, анчоусы) оказывает значительное влияние на концентрацию мочевой кислоты в сыворотке. Исключение этих продуктов из рациона приводит к снижению концентрации мочевой кислоты в сыворотке на 60 мкмоль/л (1 мг%) и ее экскреции с мочой – примерно на 1,2 ммоль/сут (200 мг/сут).

Образование пуринов из эндогенных источников также влияет на концентрацию мочевой кислоты в сыворотке. Синтез пуринового кольца из предшественников происходит в 11 этапов и завершается образованием инозинмонофосфата. На первом этапе амидофосфорибозилтрансфераза катализирует взаимодействие фосфорибозилпирофосфата с глутамином. Эта реакция в значительной мере определяет скорость синтеза пуринов и образования мочевой кислоты. Активность амидофосфорибозилтрансферазы возрастает в присутствии фосфорибозилпирофосфата, но ингибируется инозинмонофосфатом и другими рибонуклеотидами. Кроме того, существует регулируемый путь регенерации пуриновых нуклеотидов: гипоксантинфосфорибозилтрансфераза катализирует взаимодействие гипоксантина или гуанина с фосфорибозилпирофосфатом и образование соответствующих рибонуклеотидов – инозинмонофосфата и ГМФ. Ускорение регенерации истощает запасы фосфорибозилпирофосфата и увеличивает концентрацию рибонуклеотидов, что приводит к подавлению активности амидофосфорибозилтрансферазы и синтеза пуринов из предшественников.

В энергетическом обмене важную роль играет взаимопревращение инозинмонофосфата и АМФ – так называемый пуриновый цикл.

Описано Х-сцепленное заболевание, при котором избыточная активность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы приводит к накоплению фосфорибозилпирофосфата. В результате ускоряется синтез пуриновых оснований, поскольку фосфорибозилпирофосфат является не только субстратом, но и активатором амидофосфорибозилтрансферазы. При этом заболевании наблюдаются гиперурикемия, повышенная экскреция мочевой кислоты с мочой, развитие подагры и мочекаменной болезни в возрасте до 20 лет.

При Х-сцепленной недостаточности гипоксантин-фосфорибозилтрансферазы угнетается путь регенерации пуриновых нуклеотидов. В результате также накапливается фосфорибозилпирофосфат, а кроме того, снижаются концентрации ингибиторов амидофосфорибозилтрансферазы – инозинмонофосфата и ГМФ. Все это ускоряет синтез пуринов и образование мочевой кислоты, что проявляется гиперурикемией, повышением концентрации мочевой кислоты в моче, мочекаменной болезнью и артритом. Полное отсутствие гипоксантинфосфорибозилтрансферазы носит название синдром Леша-Найхана и сопровождается психическими и неврологическими расстройствами – агрессивным поведением со склонностью к самоповреждению, хореоатетозом. Частичная недостаточность фермента (синдром Келли-Зигмиллера) проявляется подагрическим артритом и мочекаменной болезнью.

Причиной гиперурикемии может быть повышение катаболизма пуриновых нуклеотидов при усиленной пролиферации, массовой гибели и распаде клеток, например при бластном кризе, химиотерапии злокачественных новообразований (синдром распада опухоли), гемолизе и рабдомиолизе. Нуклеиновые кислоты, высвобождаемые из погибающих клеток, распадаются под действием нуклеаз и фосфодиэстераз до нуклеозидмонофосфатов, которые последовательно превращаются в нуклеозиды, азотистые основания и мочевую кислоту. Усиленный распад мышечного АТФ при тяжелой физической нагрузке, эпилептическом статусе и гликогенозах типов III, V и VII тоже может привести к гиперурикемии. Возможно, что гиперурикемия при инфаркте миокарда, отравлении продуктами горения и острой дыхательной недостаточности также связана с распадом АТФ.

Почечная гиперурикемия. Экскреция мочевой кислоты нарушена у 98% больных с первичной гипоурикемией и подагрой. Об этом свидетельствует более низкое, чем в норме, отношение клиренса мочевой кислоты к СКФ. В результате при любой концентрации мочевой кислоты в сыворотке ее экскреция при подагре на 40% меньше, чем у здорового человека, и наоборот, одинаковый клиренс достигается только в том случае, если концентрация мочевой кислоты в сыворотке у больного подагрой выше на 60-120 мкмоль/л (1-2 мг%), чем у здорового человека. При поступлении пуринов с пищей или их в/в введении экскреция мочевой кислоты ускоряется как у больных подагрой, так и у здоровых людей.

Экскреция мочевой кислоты может уменьшаться в результате снижения СКФ, уменьшения секреции или повышения реабсорбции. Снижение СКФ способствует развитию вторичной гиперурикемии при почечной недостаточности. Хронические заболевания почек всегда сопровождаются гиперурикемией, но при этом нет прямой зависимости между концентрацией мочевой кислоты в сыворотке, с одной стороны, и концентрацией креатинина – с другой.

При ХПН отношение клиренса мочевой кислоты к СКФ постепенно повышается, канальцевая секреция не меняется, реабсорбция снижается, и по мере усугубления почечной недостаточности все больше мочевой кислоты выводится с калом.

Снижение секреции мочевой кислоты в проксимальных канальцах может привести к гиперурикемии и при нормальной скорости образования мочевой кислоты. Этим объясняется вторичная гиперурикемия при ацидозе. Диабетический кетоацидоз, голодание, лактацидоз, отравление этанолом или салицилатами приводят к накоплению органических кислот (β-оксимасляной, ацетоуксусной, молочной, салициловой), которые конкурируют с мочевой кислотой за транспортные системы, обеспечивающие секрецию. Усиление реабсорбции в дистальных отделах проксимальных канальцев также может привезти к гиперурикемии и подагре. Это наблюдается при снижении объема внеклеточной жидкости, например при несахарном диабете или приеме диуретиков.

Смешанная гиперурикемия. Иногда причиной гиперурикемии бывает сочетание повышенного образования мочевой кислоты и сниженного ее выведения. При гликогенозе типа I (недостаточности глюкозо-6-фосфатазы, катализирующей превращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу) уже в грудном возрасте появляется гиперурикемия и рано развивается подагра. Повышение продукции мочевой кислоты в этом случае связано с распадом АТФ во время голодания или гипогликемии. Кроме того, у таких больных снижена концентрация нуклеозидмонофосфатов, что приводит к уменьшению их ингибирующего действия на амидофосфорибозилтрансферазу и усилению образования пуринов. Наконец, у них часто возрастает концентрация молочной кислоты в крови, а это сопровождается угнетением канальцевой секреции мочевой кислоты.

Оба механизма развития гиперурикемии действуют и при непереносимости фруктозы, связанной с недостаточностью фруктозодифосфатальдолазы. У таких больных прием фруктозы приводит к накоплению фруктозо-1-фосфата, истощению запасов АТФ, усилению катаболизма пуриновых нуклеотидов и гиперурикемии. Лактацидоз и почечный канальцевый ацидоз приводят к задержке мочевой кислоты в организме. У гомозигот после приема фруктозы наблюдаются рвота, гипогликемия, а продолжительное потребление фруктозы приводит к печеночной недостаточности и нарушению функции почечных канальцев. У гетерозигот развивается гиперурикемия, а примерно у трети из них – подагра. По-видимому, это довольно частая причина семейной подагры, так как распространенность гетерозигот составляет 1:80 – 1:250.

Злоупотребление алкоголем также вызывает смешанную гиперурикемию путем: 1) стимуляции распада АТФ и усиления образования мочевой кислоты в печени и 2) нарушения секреции мочевой кислоты в почках за счет ацидоза. Кроме того, в некоторых спиртных напитках, например в пиве, содержится много пуринов.

Клинические проявления

Подагра может проявляться по-разному, но для типичного развития болезни характерны три стадии: бессимптомная, гиперурикемическая, интермитирующая подагра с периодически возникающими приступами острого артрита и хроническая подагра, для которой характерно появление тофусов. Поражения почек, в том числе мочекаменная болезнь могут развиваться как до, так и после первого приступа подагрического артрита.

Течение подагры зависит от продолжительности и тяжести гиперурикемии. Первый приступ подагры чаще всего возникает через 20-40 лет стойкой гиперурикемии: у мужчин это обычно происходит в возрасте 40-60 лет, а у женщин – после наступления менопаузы.

Подагрический артрит. Самое яркое проявление подагры – острый моноартрит. Первый приступ начинается внезапно и сопровождается сильной болью и признаками воспаления: кожа над суставом красная, горячая, отечная, пальпация сустава резко болезненна; иногда наблюдается лихорадка. У некоторых больных приступу предшествуют продромальный период или продолжающиеся несколько часов приступы менее интенсивной боли. При отсутствии лечения симптомы нарастают в течение 24-48ч, а затем начинают ослабевать и проходят через 7-10 суток. После приступа над пораженным суставом возможно шелушение кожи.

При первом приступе обычно поражается один сустав, реже (в основном у женщин) – несколько суставов. Чаще всего это суставы ног. Реже наблюдаются внесуставная локализация воспаления, например подошвенный фасциит, ахилобурсит, воспаление узелков Гебердена. У 90% больных поражается первый плюснефаланговый сустав, причем у 50% - во время первого приступа подагры. Сакроилеит, спондилоартрит и поражение синхондроза рукоятки грудины встречаются редко.

Причиной приступа может послужить любой фактор, вызывающий резкие колебания концентрации мочевой кислоты в сыворотке, в основном – ее уменьшение. Теоретически внезапное увеличение концентрации мочевой кислоты может привести к образованию новых кристаллов, в то время как снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке и межклеточной жидкости – к частичному растворению и фрагментации раннее образованных кристаллов. Предрасполагающие факторы – стресс, травмы, инфекции, хирургические вмешательства, пребывание в больнице, голодание, похудание, переедание, употребление спиртных напитков и прием лекарственных средств. Наибольшее значение имеют пребывание в больнице и прием лекарственных средств. У 20-86% больных подагрой при госпитализации развивается острый артрит. Причинами его могут быть тяжелые сопутствующие болезни, назначение новых лекарственных средств, водно-электролитные нарушения и общая анестезия. Приступ подагры может развиваться при лечении тиазидными диуретиками, и в начале лечения аллопуринолом и другими гипоурикемическими средствами.

При травмах и отеках объем синовиальной жидкости с нормальной концентрацией мочевой кислоты увеличивается. В ходе лечения вода покидает суставную полость намного быстрее, чем мочевая кислота, поэтому ее концентрация в синовиальной жидкости временно возрастает, создавая условия для кристаллизации и развития острого артирита. В этих случаях гиперурикемию так и не удается подтвердить, несмотря на многократные попытки.

В межприступном периоде боль в суставах отсутствует. В тяжелых случаях, особенно в отсутствие лечения, со временем развивается хронический подагрический артрит. Промежутки между приступами укорачиваются, а сами приступы становятся более продолжительными и поражают уже не один, а несколько суставов. Хотя боль может быть и не столь сильной. Хроническая подагра представляет собой полиартрит с постоянной неинтенсивной болью и острым и подострым воспалением. При физикальном исследовании обнаруживают тофусы. Скорость кристаллизации уратов, а также деструкции суставов зависит от тяжести и продолжительности гиперурикемии. Обычно между первым приступом подагры и проявлением тофусов проходит около 10 лет. В это время происходит постепенная деструкция хрящевой и костной тканей, признаки которой можно обнаружить при рентгенологическом исследовании.

Патогенез. Острый приступ подагры вызывает реакция нейтрофилов на уратные кристаллы, приводящая к активации гуморальных и клеточных механизмов воспаления. Уратные кристаллы активируют комплемент как по классическому, так и по альтернативному пути. Кроме того, происходит активация фактора свертывания XII (фактор Хагемана), стимулирующего образование брадикинина, калликреина и плазмина. Под действием уратных кристаллов из нейтрофилов высвобождаются лизосомные ферменты, свободные радикалы кислорода, метаболиты лейкотриенов и простагландинов, коллагеназа и другие протеазы. Фагоцитоз кристаллов нейтрофилами приводит к выбросу лейкотриена В₄. Лейкотриен В₄ и фрагмент комплемента С5а вызывают хемотаксис нейтрофилов в начальной фазе острого приступа подагры. Со временем на смену нейтрофилам приходят макрофаги. Под действием уратных кристаллов из макрофагов высвобождаются простагландины (простагландин Е₂), лизосомные ферменты, ФНОα, ИЛ-1 и ИЛ-6. Синовиоциты тоже участвуют в развитии воспаления, выделяя ИЛ-8 и другие цитокины.

Некоторые белки плазмы влияют на способность уратных кристаллов вызывать воспаление. Так, абсорбированный очищенный IgG усиливает высвобождение вазоактивных веществ из тромбоцитов под действием кристаллов, образование супероксидного радикала и выброс лизосомных ферментов из нейтрофилов. С другой стороны, апопротеин В, входящий в состав ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП, ослабляет активирующее действие уратных кристаллов на нейтрофилы. В норме апопротеин В отсутствует в синовиальной жидкости, поскольку липопротеиды не проникают через гематосиновиальный барьер. При воспалении проницаемость синовиальной оболочки повышается, проникают в полость сустава, связываются с уратными кристаллами и, возможно, способствуют прекращению приступа.

Клинические

Постепенно развивается деформация пораженных суставов за счет отложения уратов и присоединения вторичного остеоартроза. «Разнообразие, которое при этом наблюдается, не поддается описанию» (Флоран). В тяжелых случаях «конечность становится похожей на пучок корней пастернака» (Сиденгам). Нарушается функция суставов. «Подагрик тащится, точно хромой, с таким трудом, что кажется, будто он останется на месте» (Сиденгам).

Лабораторные

1. В период обострения – воспалительные сдвиги биохимических показателей (СРБ, сиаловые кислоты, альфа₂-глобулины и др.).

2. Отрицательная реакция на ревматойдный фактор.

3. Синовиальная жидкость имеет низкую вязкость, высокий цитоз с преобладанием полисегментированных нейтрофилов. Патогноманично – обнаружение игольчатых двоякопреломляющих кристаллов урата натрия.

Рентгенологические

1. Симптом «пробойников» - скопления уратов в костях в виде округлых просветлений (костные тофусы), например, в головке I плюсневой кости.

2. Остеопороз.

3. Вторичный остеоартроз (сужение суставных щелей, остеофиты, анкилозы - «бугристая подагрическая стопа»).

Наслоение вторичного артроза затрудняет дифференциальную диагностику между подагрой и первичным деформирующим остеоартрозом.

 

Уратная нефропатия

У тебя камни в почках, а у меня подагра: мы поженились на родных сестрах.

Из письма Эразма Роттердамского Томасу Мору

 

На связь между подагрой и мочекаменной болезнью (МКБ) указывал еще Парацельс. Позднее выяснились как большая частота (60-70% случаев), так и многообразие почечных поражений при подагре. Обобщающим для них служит термин «уратная нефропатия», включающая несколько вариантов.

Уратный нефролитиаз

МКБ наблюдается у 20-40% больных подагрой. Симптоматика МКБ может появиться на фоне суставных приступов, но иногда и предшествует им. Типичны почечные колики, кислая реакция мочи (рН<5,4), обилие уратов в осадке мочи. При УЗИ почек выявляются камни и типичные для подагры кистозные изменения в паренхиме. Часто развивается АГ, ожирение, рецидивирующие почечные колики.

Вторичный пиелонефрит

Проявляется обычными симптомами: повышение температуры, дизурия, лейкоцитурия и бактериурия. Выявляется деформация чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ и внутривенной урографии.

Подагрические тофусы

Тофусы-– это скопления кристаллов моногидрата мононатриевой соли мочевой кислоты, окруженные гигантскими клетками, имеющие вид узелков, картина напоминает гранулему инородного тела. Они образуются как в суставах, так и в околосуставных тканях. Разрушая костную, хрящевую и мягкие ткани, они вызывают деформацию и вторичные дегенеративные изменения суставов(впервые были описаны Галеном). Они являются важным диагностическим признаком подагры («подагрические печати»), свидетельствуют о большой давности заболевания (более 4-5 лет) и, как правило, об очень высокой урикемии.

Типичная локализация тофусов – хрящи ушных раковин (при этом они никогда не располагаются в мочке уха), тыльная поверхность пальцев (узелки Гебердена всегда располагаются на боковых поверхностях!), область ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Размер их колеблется от булавочной головки до ореха или некрупного яйца, цвет – желтовато белый. Возможно вскрытие узлов с выделением через свищи беловатой массы, которую раньше сравнивали со сметаной или мелом, растворенным в воде, а в наше время – с зубной пастой. Тофусы редко инфицируются (бактерицидное действие уратов), хирургические вмешательства в области тофусов нежелательны из-за плохого заживления ран.

Критерии подагры

Всемирная организация здравоохранения.

А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости

В. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы

С. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день

2. Наличие более чем одной атаки артрита

3. Моноартрит

4. Покраснение сустава

5. Боль и воспаление проксимального фалангового сустава І пальца

6. Ассиметричное воспаление плюсне-фаланговых суставов

7. Одностороннее поражение дорзальных суставов

8. Подозрение на тофусы

9. Гипреурикемия

10. Ассиметричное воспаление суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозии при рентгенологическом исследовании

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

Вторичная подагра

Во избежание диагностических ошибок необходимо помнить о вторичных нарушениях метаболизма уратов при следующих состояниях:

1. Уремическая псевдоподагра – нарушение выделения и накопления мочевой кислоты при ХПН в финале какого-либо другого заболевания почек (хронический гломерулонефрит, поликистоз и др.).

2. Лечение цитостатиками гематологических заболеваний (хронический миелолейкоз, полицитемия, миеломная болезнь и др.): «освобождение пуринов» при массивной гибели клеток. Профилактика этого осложнения включает прием аллопуринола в дозе 600-900 мг в сутки за 5 дней до химиотерапии, а также обильное питье и ощелачивание мочи.

3. Лучевая и цитостатическая терапия больных злокачественными новообразованиями («синдром распада опухоли»).

4. Свинцовая интоксикация («вторичная подагра сатирников»).

5. Вторичная лекарственная подагра при длительном лечении диуретиками (фуросемид, гипотиазид), экстрактами печени, салицилатами.

Классификация

Коды МКБ-10: М 10.0–10.9

Таблица 2. Классификация подагры.

Этиологическая характеристика	Форма поражения суставов	Периферические тофусы	Тип нефропатии
1. Первичная подагра 2. Вторичная подагра	1. Острый артрит 2.Интермитирующий артрит: а) обострение б) ремиссия 3. Хронический артрит: а) обострение б) ремиссия 4. Безартритный вариант болезни	1. Имеются 2. Отсутствуют	Острая мочекислая нефропатия ХТИН Уролитиаз Хронический пиелонефрит Хронический гломерулонефрит

 

Примеры клинического диагноза:

Первичная подагра. Острый артрит плюснефалангового сустава первого пальца стопы слева, хронический артрит коленных суставов, обострение, уратная нефропатия: хронический тубуло-интерстициальный нефрит, МКБ, камни обеих почек, ХБП 2 ст.

Лечение

У врачеванья нет средств с узловатой подагрою сладить.

Овидий

Радикальное и усовершенствованное лечение,

способное освободить от подагрического диатеза,

покоится еще в колодце Демокрита.

Сиденгам

Все лечение подагры – это терпение и фланель.

Куллэн

Эти пессимистические высказывания приводятся только для того, чтобы подчеркнуть несомненные успехи в лечении подагры в наше время.

Общие меры

1. Полный покой. Возвышенное положение конечности. Под больную ногу положить подушку. Давление одеяла можно избегнуть с помощью специального обруча.

2. Местно – холод

3. Смазывать сустав каким-либо жиром; обернуть конечность нетолстым (во избежание перегрева) слоем ваты.

4. Обильное питье (2,0-2,5 литра жидкости в день) – щелочные растворы, разведенный лимонный сок, молоко, кефир, кисели, компоты. Не употреблять ни мяса, ни рыбы. Рекомендуются овощные супы, жидкие каши.

I.Колхицин

1. Препарат получается из безвременника осеннего (Colchicum autumnale), который использовался для лечения подагры Яковом Психрестом и Александром из Тралеса в V – VI вв.н.э. и который был известен Авиценне. «Второе рождение» препарата относится к началу XIX в.

2. Механизм действия: угнетение миграции лейкоцитов, затруднение фагоцитоза кристаллов уратов, задержка дегрануляции лизосом. Препарат эффективен у 90 % больных.

3. Выпуск – таблетки по 0,0006, лечение приступа следует начинать как можно раньше (оптимально – в продромальном периоде). 1-я доза – 0,6 мг, затем – прием по 1 таблетке каждый час до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов со стороны ЖКТ (тошнота, рвота и т.д.), но не более 6 мг в первые сутки. В/в введение колхицина (1-2 мг на 20 мл физиологического раствора 2-3 раза в сутки) позволяет избежать влияния на ЖКТ, но оно опасно из-за побочного действия на кроветворение, функцию почек (снижают СКФ до 10 мл/мин), и печени (повышение трансаминаз).

4. Улучшение обычно возникает в первые 12 часов. В последующие дни (при улучшении) чаще дают по 2 мг сутки.

5. Побочные действия (которым могут препятствовать применению полной дозы в 1-ый день) – это диарея, а также – тошнота, рвота, боли в животе. Развитие диареи иногда предотвращаются приемом препарата колхимакс (где к колхицину добавлены фенобарбитал и опий).Положительный эффект от применения колхицина сам по себе является диагностическим критерием подагры.

III. Кортикостероиды.

1. Применять их перорально при остром приступе подагры большинство ревматологов не советуют.

2. В тяжелых случаях возможно внутрисуставное введение преднизолона (100 мг в крупный, 50 мг в средний и 25 мг в мелкий сустав), беклометазона (1 мл (7.5 мг) в крупный, 0.5 мл в средний и 0.1–0.25 мл в мелкий сустав).

У пожилых больных в связи с наличием выраженной полиморбидности и больных с рефрактерным подагрическим артритом применение ГКС является практически единственным методом купирования артрита. Определению «рефрактерный подагрический артрит» соответствует полиартикулярное поражение, затяжное течение артрита (более месяца), при этом часто выявляется недостаточная эффективность НПВП. Возможно, что рост распространенности подагры практически совпадает с НПВП-факторами риска (в т.ч. нарушение пуринового обмена), и это свидетельствует о грядущем более широком использовании ГК как важной противовоспалительной линии в лечении подагры.

По наблюдению В.Г.Барсковой (2006), внутривенное введение ГК в течение 2-3 дней в средних дозах 250-500 мг является безопасным методом. Для предупреждения или своевременной коррекции побочных эффектов ГК рекомендуется усилить контролировать АД у больных артериальной гипертензией в эти дни.

Больной подагрой должен постоянно носить с собой препарат, помогающий ему (подобно тому, как больной ИБС должен всегда иметь при себе нитроглицерин), ибо приступ может развиться неожиданно.

Полезно заранее, не дожидаясь приступа, проверить переносимость того или другого препарата (например, колхицина или диклофенака) – в какой-нибудь выходной день в межприступном периоде.

 

Плановое лечение

Общие рекомендации:

1. Избегать физических и эмоциональных перегрузок.

2. Снижение по возможности массы тела ь при избыточном весе.

3. Активный образ жизни (борьба с гиподинамией).

4. При артериальной гипертензии и отеках не употреблять длительно тиазидовые диуретики.

5. Воздерживаться от аспирина (в небольших дозах он повышает уровень мочевой кислоты и может спровоцировать криз).

6. Употреблять больше жидкостей (если к этому нет противопоказаний).

7. Отказ от алкоголя (избыток молочной кислоты поле приема алкоголя тормозит почечную экскрецию уратов). В первую очередь это относится к винам (в особенности портвейну и хересу) и к пиву темных сортов.

 

Диета

Подагра – это болезнь тех, кто много потребляет

и мало расходует.(Шоффар)

Таблица 3. Диета при подагре.

Не рекомендуются продукты, богатые пуринами, щавелевой кислотой

Рекомендуется

1. Жареное, жирное мясо, в особенности молодых животных (цыплята и др.). Крепкие мясные и рыбные бульоны (при варке 50-60% пуринов переходит в бульон). Печень, почки, мозги. Тугоплавкие жиры, сало. 2. Сардины, шпроты 3. Бобовые 4. Грибы, салат, щавель, шпинат, цветная капуста, ревень, баклажаны, брюква, редис, соя. 5. Шоколад, чай, кофе, какао 6. Курсы лечебного голодания.

1. Вареное мясо (взрослых животных), рыба – не чаще 2-3 раз в неделю. Уровень белков в диете не должен превышать 1 г/кг массы. Куриное мясо – содержит относительно меньше пуринов. 2. Яйца 3. Молоко и молочные продукты, сыр 4. Овощи (кроме соленых и маринованных). 5. Фрукты (особенно цитрусовые из-за их ощелачивающего эффекта). 6. Ягоды (кроме малины). 7. Крупы, картофель. 8. Щелочные минеральные воды 9. Разгрузочные дни (1 раз в неделю) – овощные, фруктовые, творожно-кефирные, молочные.

 

Общие принципы лечений препаратами, нормализующими пуриновый обмен:

1. Нельзя начинать лечение в период острого приступа (только в межприступный период), так как их применение может увеличивать концентрацию пуринов в сыворотке в начале лечения, при этом основные проявления острой подагры могут нарастать (суставной синдром, почечный).

2. Длительный (годами) прием препаратов. Возможны небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

3. Учитывать тип нарушений пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, применять урикоингибиторы, но не использовать урикозурические средства.