Этап – диагностика гемолитического синдрома (ГС) и связанных с ним проявлений и осложнений. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Этап – диагностика гемолитического синдрома (ГС) и связанных с ним проявлений и осложнений.



Общие клинические диагностические критерии гемолитического

синдрома (анемии)

1. Анемический синдром характеризуется общими для всех анемий проявлениями: слабость, быстрая утомляемость, сонливость, недомогание. При врожденных ГА он имеет хроническое, длительное течение, а при острой ГА – внезапное и быстро развивающееся.

2. Желтушный синдром:

- желтушность склер, слизистых, кожных покровов;

- изменение цвета мочи: цвета пива (внутриклеточный гемолиз), красного цвета (внутрисосудистый гемолиз), цвета вина кагора (при ГА Маркиафава-Микели), черного цвета - вследствие гемосидеринурии также при внутрисосудистом гемолизе (таблицы 1, 2);

- нормальный цвет кала из-за наличия стеркобилина (таблицы 1, 2).

При врожденных ГА желтушный синдром также, как и анемия, многолетний, чаще с детства, усиливающийся в период обострения (криза), интеркуррентных заболеваний.

Необходимо помнить, что иногда врожденные (наследственные) ГА многие годы могут протекать с желтушным невыраженным синдромом без анемии и бессимптомно (“больные не столько больны, сколько желтушны”) и впервые могут быть диагностированы при выявлении желчнокаменной болезни (например, при микросфероцитарной анемии или при приеме некоторых лекарств (при ферментодефицитных ГА). При приобретенных ГА желтушный синдром развивается чаще остро или подостро.

3. Спленомегалия постоянная, даже в период ремиссии, характерна для врожденной ГА и необязательна – для приобретенной ГА.

4. Синдром врожденных стигм при наследственных ГА: башенный череп, “готическое” нёбо (высокое, твердое нёбо), короткий мизинец.

5. Гепатомегалия вследствие развития желчно-каменной болезни при наследственной ГА и синдрома холестаза.

6. Синдром острой почечной недостаточности может осложнить острый изоиммунный, гетероиммунный и аутоиммунный внутрисосудистый гемолиз. Клиника складывается из олиго-анурии, гиперкалиемии, азотемии и других патогномоничных проявлений.

7. Абдоминальный синдром. При врожденной ГА обусловлен желчнокаменной болезнью, калькулезным холециститом, при приобретенной – острой почечной недостаточностью, при Маркиафава-Микели – дисциркуляторными и тромботическими осложнениями с различной органной локализацией в брюшной полости.

8. Интоксикационный синдром – чаще характерен для приобретенных острых иммунных ГА и проявляется лихорадкой, астенизацией. Выраженность синдрома зависит от тяжести гемолиза.

9. Синдромы, обусловленные основным заболеванием, которое осложнилось гемолитической анемией.



10. ДВС-синдром возможен при остром аутоиммунном гемолизе и отражает тяжесть основного заболевания. Клиника и лабораторные показатели зависят от стадии ДВС: от гипер- до гипокоагуляционной диагностики.

 

Общие лабораторные диагностические критерии гемолиза

 

1. Анемия нормохромная (цветовой показатель 0,9-1,0), гиперрегенераторная (уровень ретикулоцитов >30 %о), степень которой прямо пропорциональна тяжести гемолиза. При врожденной(внутриклеточной) ГА уровень ретикулоцитов всегда выше, чем при приобретенной ГА и сохраняется даже в период ремиссии. При талассемии и эритропоэтической порфирии анемия носит гипохромный характер. При острой приобретенной ГА возможен лейкоцитоз с нейтрофилезом, а при трехростковом гемолизе – наряду с анемией лейко- и тромбоцитопения. В миелограмме при гемолизе любого генеза определяется гиперплазия эритроидного ростка без нарушения дифференцировки клеток красного ряда за исключением парциальной красноклеточной анемии (ПККА), при которой красный росток резко редуцирован.

2. Повышенный уровень непрямого (несвязанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (норма-5-18 ммоль/л непрямого билирубина вследствие постоянного физиологического гемолиза Эр). При внутриклеточной ГА гипербилирубинемия значительно выше, чем при внутрисосудистой – Табл. 1, 2.

3. Наличие уробилина в моче при внутриклеточной ГА (в норме - отсутствует или у детей в суточном количестве мочи не более 6 мг и не менее 2 мг), свободного гемоглобина и гемосидерина в моче при внутрисосудистой ГА(в норме - отсутствуют). – Табл. 1, 2.

4. Повышенное содержание стеркобилина в кале (в норме суточное количество 75 - 350мг в 100г кала). – Табл.1, 2.

5. Повышенный уровень сывороточного железа ( в норме 12,5-28,6 мкмоль/л, у женщин-11,5-25,0, а у мужчин -13,0-30,0 мкмоль/л) – Табл.1, 2.

6. Повышенный уровень свободного гемоглобина в плазме > 5 мг% (в норме 4-5 мг/% в плазме крови) при внутрисосудистом остром гемолизе. – Табл. 1, 2.

 

При установлении наличия гемолитического синдрома следует переходить ко 2 этапу диагностики ГА – распознаванию механизма (генеза) гемолиза.

При подозрении на врожденную (наследственную) ГА необходимо:

1. Собрать тщательный семейный анамнез и провести обследование кровных родственников (родителей, братьев, сестер) на наличие ГА и ее генеза (см. ниже). Микросфероцитарная анемия, стоматоцитоз и другие ГА, обусловленные нарушением структуры и синтеза Нb и структуры мембраны Эр., наследуются по доминантному типу (в нескольких поколениях). ГА, обусловленные ферментодефицитом Эр., наследуются по рецессивному типу (в 1-ом поколении).

2. Изучение морфологии эритроцитов:

- размер эритроцитов: микроцитоз (средний диаметр Эр. < 7,0 m при норме -7,0-7,5m) характерен для ГА Минковского-Шоффара. Однако эритроциты с малым диаметром (микроциты) могут быть и при аутоиммунной ГА с тепловыми агглютининами вследствие усиленного и неполноценного эритропоэза. Макроцитоз ( средний диаметр Эр. > 8,5m)возможен при макроцитарной ГА.

- форма эритроцитов (в норме Эр. имеют двояковогнутую форму, что обеспечивает их физиологическую деформируемость и продолжительность жизни 125 дней): сфероциты (шарики) характерны для микросфероцитарной ГА Минковского-Шоффара; овалоциты (в норме в периферической крови овалоцитов может быть до 10 %), акантоциты, стоматоциты, элиптоциты, мишеневидные Эр. и другие более редкие формы Эр., определяющие соответствующую указанным изменениям нозологическую форму заболевания.

- гипохромия эритроцитов возможна при талассемии.

3. Исследование осмотической стойкости (резистентности) эритроцитов:

- снижена при болезни Минковского-Шоффара и при других нарушениях в Эр, обусловленных изменениями в мембране (в норме осмотическая стойкость Эр.- 0,48-0,28 % NaCl). Но возможно снижение резистентности эритроцитов и при аутоиммунной ГА!

- повышена осмотическая резистентность Эр. при талассемиях и гемоглобинопатиях.

4. Проба Дасье: при инкубации эритроцитов больного в течение 2-х суток при Т+37оС повышается их лизис на 30-40 %, а в норме – до 4,5 %. Чаще характеризует врожденную гемолитическую анемию Минковского-Шоффара.

5. Биохимическое (цитохимическое) исследование уровня внутриэритроцитарных ферментов:- глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы- (Г6ФД), пируваткиназы и других. Их уровень снижен при ферментодефицитных гемолитических анемиях.

6. Биохимическое исследование уровня фетального гемоглобина (НbF) и других патологических видов Нb: С, Д, Е, которые в норме отсутствуют. При гемоглобинопатиях их уровень повышается или определяются гемоглобины, несвойственные здоровому организму. У плода человека и у новорожденного гемоглобин представлен НbF и лишь к концу первого года жизни замещается на гемоглобин взрослого- НbА. Таким образом гемоглобин здорового взрослого человека состоит из гемоглобина А1 (Нb А1) - 95%, из гемоглобина А2 (НbА2)- от 0 до 3,5 % и гемоглобина F (НbF) - от 1,5 до 2%

7. Биохимическое исследование уровня свободных порфиринов в эритроцитах, который повышается при эритропоэтической протопорфирии (в норме 18-89 мкмоль/л).

8. Биохимическое исследование уровня холестерина, жирных кислот в мембране эритроцитов, который снижается при наследственных ГА, но может быть понижен и при тяжелой, хронической железодефицитной анемии!

9. Цитогенетическое исследование: например, при талассемии нарушения в 11 паре хромосом.

 

При подозрении на приобретенную ГА необходимы следующие исследования:

1. Прямая и непрямая реакции Кумбса, выявляющие неполные тепловые агглютинины на эритроцитах больного. Прямая проба считается положительной, когда агглютинация происходит при добавлении к эритроцитам больного специфической антиглобулиновой кроличьей сыворотки. Прямая проба Кумбса может быть ложно отрицательной в случаях незначительного гемолиза и малого количества антител, а также при тяжелом гемолизе, когда эритроцитов у больного мало. В связи с этим необходимо проводить непрямую пробу Кумбса (агрегат-гемагглютинационная проба), при которой вначале немногочисленные антитела больного в сыворотке осаждаются на донорских эритроцитах и затем нагруженные эритроциты агглютинируют со специфической антиглобулиновой кроличьей сывороткой. Эта проба более информативна, чем прямая проба Кумбса. Положительный результат проб (пробы) характерен для аутоиммунной ГА с неполными тепловыми агглютининами и гемолизинами.

2. Холодовая гемагглютинационная проба: к разведенной сыворотке больного ~ в 100 раз и более добавляют донорские эритроциты 0 (I) гр. и выдерживают при t –4о, 20о и 37о. При холодовой ГА гемолиз произойдет при низкой температуре.

3. Проба Хема: в подкисленной сыворотке эритроциты больного гемолизируются (0,05мл 50% раствора эритроцитов больного + 0,5мл сыворотки донора + 0,05 мл 0,2N HCl, инкубируются при +37° в течение 60 минут и результат качественно оценивается по интенсивности гемолиза в 4-х бальной системе). Характерна для ночной пароксизмальной ГА Маркиафава-Микели, но отрицательна при аутоиммунной ГА с тепловыми гемолизинами (используется для дифференциального диагноза этих гемолитических анемий, т.к.их объединяет наличие гемосидеринурии).

4. Сахарозная проба: эритроциты больного гемолизируются в сыворотке, к которой добавлена сахароза (0,1 мл 50% раствора эритроцитов больного + 0,85 мл 0,27М сахарозы + 0,05 мл сыворотки донора сравниваются с раствором сыворотки больного 0,05мл + 50% -0,1мл р-ра эритроцитов донора + 0,85мл 0,27М сахарозы.) Результат высчитывается по формуле: экстинкция опытная / экстинкция контрольная х на 100%. Чтение результатов: <5% отрицательная реакция, 5-10% сомнительная и > 10% положительная. Проба положительна при аутоиммунной ГА, а при врожденной микросфероцитарной ГА Минковского-Шоффара и ферментодефицитной ГА гемолиз эритроцитов в присутствии сахарозы, напротив, уменьшается.

5. Определение свободного Нb в плазме крови (в норме до 5%). При внутрисосудистом гемолизе, который чаще характерен для аутоиммунной ГА с тепловыми гемолизинами и холодовыми агглютининами, уровень свободного Нb выше 5 мг%.

6. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) может быть повышен при внутрисосудистой аутоиммунной ГА и не характерен для внутриклеточного механизма гемолиза.

7. При аутоиммунной ГА терапия стероидными гормонами эффективна в отличие от наследственных внутриклеточных ГА и внутрисосудистой гемолитической анемии Маркиафава-Микели.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 129; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.159.186.146 (0.123 с.)