Кафедра гематологии и трансфузиологии

КАФЕДРА ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

 

 

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

(этиопатогенез, диагностика и лечение)

 

 

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов и врачей

 

 

Новосибирск, 2008

Учебное пособие разработано:

д.м.н., профессором Т.И. Поспеловой

д.м.н., профессором М.И. Лосевой

д.м.н., профессором Л.Ю. Зюбиной

д.м.н., профессором И.Б. Ковыневым

к.м.н., доцентом Л.Е. Рожковой

к.м.н., ассистентом Л.Н. Грицай

 

Учебное пособие предназначено для студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов, врачей-гематологов, терапевтов, педиатров, хирургов.

 

В методическом учебном пособии «Гемолитические анемии (этиопатогенез, диагностика и лечение)» представлены современная классификация анемий, их причины и клинические особенности, критерии диагноза, алгоритм диагностического поиска, дифференциальный диагноз и лечение.

Также представлены вопросы патогенеза, особенности врожденной и аутоиммунной гемолитической анемии, вопросы диагностики. Особое внимание уделено лечению и ВТЭ.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

 

Гемолитические анемии (ГА) – группа заболеваний, в основе которых лежит укорочение продолжительности жизни эритроцитов (Эр.) или эритрокариоцитов вследствие их повышенного кроворазрушения (гемолиза) при сохраненной способности костного мозга реагировать на стимулы, вызывающие гемолиз.

Гемолитическая анемия может быть самостоятельным заболеванием (все наследственные ГА) или проявлением какого-либо заболевания (приобретенные ГА). Например, системная красная волчанка может манифестировать ГА, при сепсисе возможен синдром ГА, при болезни Мошковица характерно наличие гемолиза.

Удельный вес ГА среди других заболеваний крови составляет 5,3%, а среди анемических состояний – 11,5%. В структуре ГА преобладают наследственные формы заболеваний.

 

ДИАГНОСТИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ СКЛАДЫВАЕТСЯ

ИЗ 2-Х ЭТАПОВ:

1 этап – диагностика гемолитического синдрома и связанных с ним проявлений и осложнений.

2-й этап – диагностика механизма гемолиза, что равносильно диагностике заболевания, в основе которого лежит гемолиз.

 

Наследственные гемолитические анемии

Микросфероцитарная гемолитическая анемия

Минковского-Шоффара

Распространенность наследственной микросфероцитарной ГА составляет 2,2 на 10000 в популяции (Маккьюсик В.А.,1976). Встречается чаще в Европе, реже - в странах Африки. В основе лежит врожденный дефект структуры цитоскелета Эр вследствие отсутствия в нем опорного стабилизирующего белка спектрина или его функциональной неполноценности, обеспечивающего двояковогнутую форму эритроцитов и их деформируемость при переходе из межсинусовых пространств селезенки в синусовые, что приводит эритроцит к преждевременной гибели преимущественно в макрофагах селезенки. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. У одного из родителей нередко обнаруживают признаки ГА, однако возможны случаи, когда эти признаки установить не удается. Каждый 4 случай является спорадическим. Больные микросфероцитарной анемией - гетерозиготные носители дефектного гена. Несмотря на врожденный характер, болезнь может не проявляться при рождении, и основные симптомы появляются в детском или даже в зрелом возрасте.

Течение, наряду с непрерывным рецидивированием, возможно латентное с едва заметными признаками гемолиза при наличии характерных изменений со стороны эритроцитов.

1. Анемия нормохромная, гиперрегенераторная (с высоким ретикулоцитозом), микросфероцитарная (диаметр Эр < 7,0 m - кривая Прайс - Джонса смещается влево).

2. Непрямая гипербилирубинемия.

3. Уробилинурия (положительные качественная и количественная реакции).

4. Повышенный уровень стеркобилина (при исследовании его уровня в суточном количестве кала).

5. Пониженная осмотическая стойкость эритроцитов -мин. > 0,48 и макс.> 0,28%

6. Спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной их инкубации (положительная проба Дасье).

7. Гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге, при выходе из гемолитического криза возможны признаки мегалобластоидности из-за недостатка фолиевой кислоты.

8. Заболевание чаще проявляется с детского возраста (иногда диагностируется впервые в старшем возрасте, особенно у мужчин, у которых заболевание может длительно протекать без анемии, но с ретикулоцитозом и непрямой гипербилирулинемией).

9. Постоянная желтушность кожных покровов, склер.

10. Спленомегалия.

11. Сочетание ГА с желчнокаменной болезнью с клиническими и лабораторными признаками холестаза. Часто у лиц молодого возраста распознавание гемолитической анемии осуществляется впервые после диагностирования желчно-каменной болезни в сочетании со спленомегалией!

12. Наличие врожденных стигм (башенный череп и др.).

13. Наличие ГА Минковского-Шоффара у родственников (аутосомное, доминантное наследование).

 

Аутоиммунная парциальная красноклеточная аплазия с антителами к эритрокариоцитам костного мозга (ПККА)

Антитела вырабатываются не только к эритроцитам, но и к ядросодержащим клеткам костного мозга, отчего красный росток значительно редуцируется. Гранулопоэз, тромбопоэз и их дифференцировка, как правило, не страдают. Отличительными чертами этого варианта гемолиза являются: сочетание выраженной нормохромной анемии с ретикулоцитопенией, незначительные клинические и параклинические проявления желтушного синдрома, развивающиегося чаще постепенно. Незначительное увеличение печени обусловлено гемосидерозом, крайне редка спленомегалия. Течение хроническое. Возможно выявление фиксированных антител к эритрокариоцитам костного мозга.

 

Гетероиммунные лекарственные и инфекционные иммунные гемолитические анемии обусловлены выработкой антител к чужому антигену, который фиксируется на клетках, и Эр разрушаются под влиянием антител. При этом лекарственные препараты типа пенициллинов, цефалоспоринов, бактерии и вирусы действуют как гаптены, прочно связываясь с мембраной Эр. Вырабатываемые при этом антитела относятся к IgG, являясь тепловыми антителами, возможна активация комплемента. В ряде случаев антитела образуются непосредственно к лекарственным препаратам, образуя крупный агрегат антиген-антитело и связывая комплемент, что приводит к внутрисосудистому механизму гемолиза. Лекарственные препараты, могущие привести к развитию ГА: хинидин, a-метилдофа, ПАСК, фенацетин, сульфаниламиды, тиазиды, уросульфан, аналгетики, ибупрофен, изониазид, триамтерен, стрептомицин и др. Клиническая и параклиническая симптоматика сходна с таковой при аутоиммунной гемолитической анемии, вызванной тепловыми антителами. Чаще протекает нетяжело, но возможно развитие и тяжелого гемолиза.

Трансиммунная гемолитическая анемия возникает у родившегося ребенка, к которому через плаценту внутриутробно попали антиэритроцитарные антитела матери, страдающей аутоиммунной ГА. Эти антитела направлены против общего антигена Эр., имеющегося у матери и ребенка.

Изоиммунная гемолитическая анемия возникает вследствие переливания несовместимой по АВО и резус – группе крови и антигенной несовместимости клеток матери и плода.

Гиперспленические гемолитические анемии. Спленомегалия любого генеза может осложняться явлениями гиперспленизма (гиперсплении), механизм которого сложен. При этом возможно усиленное разрушение форменных элементов крови, в т.ч. и Эр., что подтверждается укорочением продолжительности их жизни. Оживленный фагоцитоз и цитолиз в селезенке свидетельствует о внутриклеточном механизме гемолиза, но иногда выявляются и антитела к Эр. Гемолитический лабораторный синдром умеренно выражен и сочетается с лейко- и тромбоцитопенией.

 

Трансфузионная терапия

Главными целями терапии является купирование анемии и предупреждение развития гемосидероза органов. Систематические гемотрансфузии представляют собой основу современного лечения большой талассемии. Поддержание гемоглобина на уровне, близком к норме, обеспечивает нормальную жизненную активность больного, улучшает развитие, уменьшает хроническую гипоксию, редуцирует эритроидную гиперплазию и предупреждает повреждение костей, уменьшает вторичную гиперволемию и перегрузку сердца, задерживает развитие спленомегалии и гиперспленизма, снижает всасывание железа из желудочно-кишечного тракта.

Эритромасса, используемая для трансфузий, должна быть максимально

малых сроков хранения. Все пациенты должны быть типированы по антигенам АВ0, Rh, Kеll, Kidd, Duffy, MNs. Перед каждой трансфузией должна выполняться проба на совместимость и исследование антиэритроцитарных антител. При наличии антител у больного должна переливаться совместимая по антигенному составу кровь, и, если возможно, совместимая по антигенам Kеll, Kidd, Duffy, т.к. эти антигены часто являются причиной аутоиммунизации.

Хелаторная терапия

Перегрузка организма железом является самым тяжелым осложнением талассемии, которое в конечном итоге приводит к смерти больных. Экзогенное введение железа в организм с повторными гемотрансфузиями является большой проблемой и основной причиной гемохроматоза внутренних органов. В 1 литре крови содержится около 500 мг железа. 1 мл концентрата эритроцитов (при Нt = 100%) содержит в среднем 1,16 мг железа. Обычно потребность в гемотрансфузиях у больного талассемией составляет 180 мл/кг эритроцитов в год.

При талассемии увеличивается также всасывание железа из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В норме, при повышении уровня железа «в организме, его всасывание замедляется. При талассемии, в результате возникновения экстрамедуллярного гемопоэза и неэффективного эритропоэза, всасывание железа из ЖКТ увеличивается, несмотря на его повышенное содержание в организме. Скорость всасывания зависит от уровня гемоглобина и активности эритропоэза. У больного большой бета-талассемией, не получающего трансфузий, количество всасываемого железа может достигать 3-10 мг в сутки, что в несколько раз превышает норму. Вторичный гемохроматоз приводит к поражению различных органов, в первую очередь у печени, миокарда, эндокринных желез. Поэтому необходимо своевременное и адекватное применение феррохеланта - десферриоксамина в лечении этих больных.

Для изучения состояния запасов железа в организме используется десфераловый тест, заключающийся во введении десферала 500 мг/2 мл воды для инъекций однократно в/м с последующим забором суточной мочи в обработанные кислотой контейнеры, в которой калориметрически определяется содержание железа. У людей с нормальными запасами железа выведение его с суточной мочой ниже 20 ммоль (1,1 мг), в то время как у людей с симптоматикой гемохроматоза она превышает 80 ммоль (4,5 мг). Уровень ферритина сыворотки более точно характеризует состояние запасов железа в организме.

Десферал (Deferoxamin, “Ciba”, Швейцария) является сидерофильным продуктом жизнедеятельности Streptomices pilosus. In vitro 100 мг десферала связывает до 8,5 мг железа. In vivo железосвязывающая способность десферала зависит от таких факторов, как объем депо железа (при большом объеме экскреция железа увеличивается и наоборот), способа введения десферала в организм (минимальная - при внутримышечном и максимальная - при медленном подкожном и капельном внутривенном введении), содержания витамина С в организме (при дефиците - экскреция железа уменьшается), продолжительности инфузии.

 

Сопроводительная терапия

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение/ Под ред. А.Г. Румянцева, Ю.Н. Токарева.- М.: 2004.- С. 26.

2. Гематология/ Под ред. Рукавицына О.А./ С.- Питер., 2007.- 912 с.

3. Гематология детского возраста. Руководство для врачей под ред. Н.А. Алексеева./ С.- Питер.,1998.- С.151-221.

4. Гемолитическии анемии (темат. Сб.) / Азерб. НИИ гематологии и переливания крови. Баку, 1998.- 243 с.

5. Руководство по гематологии/ Под ред. Воробьева А.И.-М., 2005.-Т. 2.

6. Сержан Дж.Р. Серповидно-клеточная болезнь// Гематол. и трансфузиология.-1991-№7.- С. 27.

7. Троицкая О.В. и др. Гемоглобинопатия.-Москва, 1996.

8. Olivieri N., Brittenham G. Iron-chelating Terapy end the Treatment of Thalassaemia, Blood, vol. 89, 1997, pр. 739-761.

9. Piomelli S., Thomas L. Management of thalassemia major/ Cooley’s anemia/ Hematol. Oncol. Clin. North Am. 1991, Vol. 5, pр. 557-569.

10. Porter J.B. Current strategies and perspectives in thalassaemia treatment, Novartis Pharma, 1999.

11. Rebulla P. Blood transfusion in beta thalassaemia major, Transfusion Medicine, 1995, 5, pр. 247-258.

 

КАФЕДРА ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

 

 

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

(этиопатогенез, диагностика и лечение)

 

 

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов и врачей

 

 

Новосибирск, 2008

Учебное пособие разработано:

д.м.н., профессором Т.И. Поспеловой

д.м.н., профессором М.И. Лосевой

д.м.н., профессором Л.Ю. Зюбиной

д.м.н., профессором И.Б. Ковыневым

к.м.н., доцентом Л.Е. Рожковой

к.м.н., ассистентом Л.Н. Грицай

 

Учебное пособие предназначено для студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов, врачей-гематологов, терапевтов, педиатров, хирургов.

 

В методическом учебном пособии «Гемолитические анемии (этиопатогенез, диагностика и лечение)» представлены современная классификация анемий, их причины и клинические особенности, критерии диагноза, алгоритм диагностического поиска, дифференциальный диагноз и лечение.

Также представлены вопросы патогенеза, особенности врожденной и аутоиммунной гемолитической анемии, вопросы диагностики. Особое внимание уделено лечению и ВТЭ.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

 

Гемолитические анемии (ГА) – группа заболеваний, в основе которых лежит укорочение продолжительности жизни эритроцитов (Эр.) или эритрокариоцитов вследствие их повышенного кроворазрушения (гемолиза) при сохраненной способности костного мозга реагировать на стимулы, вызывающие гемолиз.

Гемолитическая анемия может быть самостоятельным заболеванием (все наследственные ГА) или проявлением какого-либо заболевания (приобретенные ГА). Например, системная красная волчанка может манифестировать ГА, при сепсисе возможен синдром ГА, при болезни Мошковица характерно наличие гемолиза.

Удельный вес ГА среди других заболеваний крови составляет 5,3%, а среди анемических состояний – 11,5%. В структуре ГА преобладают наследственные формы заболеваний.