Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами и тепловыми гемолизинами.

Эта ГА - наиболее частая форма аутоиммунных гемолитических анемий (АИГА). Неполные тепловые агглютинины, в отличие от полных, фиксируются на Эр., не вызывая их агглютинацию. Они нарушают активность клеточных ферментов, изменяя проницаемость мембраны Эр. для ионов натрия, в связи с чем Эр. меняют свой размер и форму, превращаясь в микроциты и сфероциты, которые уничтожаются макрофагами (механизм внутриклеточного гемолиза). Вместе с тем, принимают участие полные тепловые агглютинины, и комплемент, лизирующие эритроциты внутри сосудистого русла (механизм внутрисосудистого гемолиза).

1. Острое начало с подъемом температуры, возможен озноб.

2. Анемия нормохромная, гиперрегенераторная разной степени выраженности.

При кризе – чаще высокий ретикулоцитоз и тяжелая анемия.

3. Возможны лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренная СОЭ.

4. Возможны тромбо-лейкопения, обусловленная также образованием к ним антител.

5. Положительная прямая и (или) непрямая проба Кумбса.

6. Гемоглобинурия (моча цвета кагора) и гемосидеринурия (моча черного цвета) чаще при гемолизиновой форме АИГА.

7. Сыворотка больного АИГА вызывает гемолиз Эр. донора.

8. Наличие свободного Нb в сыворотке крови > 5 мг% - чаще при гемолизиновой форме.

9. Возможна гипергаммаглобулинемия.

10. Гиперплазия красного ростка в костном мозге, возможны отдельные признаки мегалобластоидности.

11. Желтушный синдром (клинический и параклинический), но чаще его выраженность не соответствует тяжести анемии.

12. Увеличение селезенки (не всегда или незначительно).

13. Возможна связь с инфекцией, другим заболеванием, приемом лекарств.

14. При тяжелом гемолизе возможен синдром острой почечной недостаточности (клинический и параклинический).

15. Возможны тромбозы сосудов нижних конечностей, мелких мезентериальных сосудов.

16. Эффект от стероидной терапии.

17. При тяжелом гемолизе – ДВС синдром с органной недостаточностью.

 

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия ("гемолитическая болезнь от охлаждения")

Встречается в 1% случаев среди всех ГА и обусловлена образованием антиэритроцитарных холодовых антител при t 0-15⁰ С. У 95% здоровых людей обнаруживаются естественные холодовые агглютинины в низких титрах (1:1, 1:64) с максимумом их активности при t 4⁰ С.

1. Нормохромная, гиперрегенераторная анемия, возможно ускорение СОЭ

2. Гемоглобинурия, гемосидеринурия.

3. Агглютинация Эр. при заборе крови и исчезновение при подогревании крови в пробирке.

4. Обнаружение холодовых антител.

5. Возможно обнаружение М-градиента в протеинограмме

6. Положительная холодовая проба (см. выше)

7. Гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге.

8. Хроническое течение с остропротекающими кризами с лихорадкой, ознобом, при охлаждении. Возможно постепенное начало.

9. Чаще поражается старший возраст.

10. Непереносимость холода в виде быстрого посинения ушей, носа, кончиков пальцев.

11. Часто определяется синдром Рейно и крапивница.

12. Желтушный синдром.

13. Боли в животе, спине, ногах, возможно за счет тромбозов.

14. Спленомегалия и гепатомегалия незначительно выражены (может не быть).

15. Синдром острой почечной недостаточности при массивном остром гемолитическом кризе.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - редкая форма ГА, возможна при вирусной инфекции у детей и при сифилисе.

Аутоиммунная парциальная красноклеточная аплазия с антителами к эритрокариоцитам костного мозга (ПККА)

Антитела вырабатываются не только к эритроцитам, но и к ядросодержащим клеткам костного мозга, отчего красный росток значительно редуцируется. Гранулопоэз, тромбопоэз и их дифференцировка, как правило, не страдают. Отличительными чертами этого варианта гемолиза являются: сочетание выраженной нормохромной анемии с ретикулоцитопенией, незначительные клинические и параклинические проявления желтушного синдрома, развивающиегося чаще постепенно. Незначительное увеличение печени обусловлено гемосидерозом, крайне редка спленомегалия. Течение хроническое. Возможно выявление фиксированных антител к эритрокариоцитам костного мозга.

 

Гетероиммунные лекарственные и инфекционные иммунные гемолитические анемии обусловлены выработкой антител к чужому антигену, который фиксируется на клетках, и Эр разрушаются под влиянием антител. При этом лекарственные препараты типа пенициллинов, цефалоспоринов, бактерии и вирусы действуют как гаптены, прочно связываясь с мембраной Эр. Вырабатываемые при этом антитела относятся к IgG, являясь тепловыми антителами, возможна активация комплемента. В ряде случаев антитела образуются непосредственно к лекарственным препаратам, образуя крупный агрегат антиген-антитело и связывая комплемент, что приводит к внутрисосудистому механизму гемолиза. Лекарственные препараты, могущие привести к развитию ГА: хинидин, a-метилдофа, ПАСК, фенацетин, сульфаниламиды, тиазиды, уросульфан, аналгетики, ибупрофен, изониазид, триамтерен, стрептомицин и др. Клиническая и параклиническая симптоматика сходна с таковой при аутоиммунной гемолитической анемии, вызванной тепловыми антителами. Чаще протекает нетяжело, но возможно развитие и тяжелого гемолиза.

Трансиммунная гемолитическая анемия возникает у родившегося ребенка, к которому через плаценту внутриутробно попали антиэритроцитарные антитела матери, страдающей аутоиммунной ГА. Эти антитела направлены против общего антигена Эр., имеющегося у матери и ребенка.

Изоиммунная гемолитическая анемия возникает вследствие переливания несовместимой по АВО и резус – группе крови и антигенной несовместимости клеток матери и плода.

Гиперспленические гемолитические анемии. Спленомегалия любого генеза может осложняться явлениями гиперспленизма (гиперсплении), механизм которого сложен. При этом возможно усиленное разрушение форменных элементов крови, в т.ч. и Эр., что подтверждается укорочением продолжительности их жизни. Оживленный фагоцитоз и цитолиз в селезенке свидетельствует о внутриклеточном механизме гемолиза, но иногда выявляются и антитела к Эр. Гемолитический лабораторный синдром умеренно выражен и сочетается с лейко- и тромбоцитопенией.