Лечение внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита

ü Анемия вследствие хронического воспаления – интенсифицировать терапию базисными препаратами, преднизолон 0,5-1 мг/кг/сутки.

ü Перикардит или плеврит – базисная терапия и преднизолон 1 мг/кг/сутки.

ü Интерстициальное заболевание легких – преднизолон 1 – 1,5 мг/кг/сутки + циклоспорин А или циклофосфамид; избегать назначения метотрексата.

ü Системный ревматоидный васкулит – симптоматическая сосудистая терапия, интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 5 мг/кг/сутки и метилпреднизолоном в дозе 1 г/сутки каждые 2 недели в течение 6 недель, с последующим удлинением интервала между введениями. Поддерживающая терапия – азатиоприн. При наличии криоглобулинемии и тяжелых проявлений васкулита – назначение плазмафереза.

 

Проект рекомендаций по лечению РА Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» - 2014

Цель рекомендаций – оптимизация лечения РА с использованием стандартных БПВП и инновационных ГИБП на основе современных достижений в области диагностики и фармакотерапии РА.

1. Основная цельфармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания, снижение риска коморбидных заболеваний, ухудшающих качество жизни пациентов и прогноз заболевания.

2. Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВС, ГК, БПВП и ГИБТ.

3. Для уменьшения болей в суставах применяются НПВП, которые оказывают удовлетворительный симптоматический эффект.

НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания.

4. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью РА) и назначаться как можно раньше, не позднее, чем через 3-6 месяцев от момента появления симптомов поражения суставов.

5. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), модифицировать план лечения в зависимости от активности заболевания.

6. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью. У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП.

7. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин.

8. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки; следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР.

9. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости.

10. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата.

11. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.

12. В начале лечеия или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов. Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ> 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ> 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ> 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры.

13. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП – лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином.

14. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.

15. Для лечения РА используются генно-инженерные биологические препараты - ГИБП (см. Таб. 4), к которым относятся ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ).

16. Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a, которые обладают сходной эффективностью и токсичностью.

17. Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности ряда препаратов, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ.

18. У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-a (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП.

19. При недостаточной эффективности первого ингибитора ФНО-a целесообразно назначение ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЦЗ), другого ингибитора ФНО-a или МТ (у пациентов, не получавших МТ).

20. При недостаточной эффективности 2-х ингибиторов ФНО-a следует назначить ГИБП с другими механизмами действия (АБЦ, РТМ, ТЗЦ).

21. У пациентов, резистентных к стандартным БПВП, в качестве первого ГИБП возможно назначение АБЦ, ТЦЗ или РТМ, которые не отличаются по эффективности и безопасности от ингибиторов ФНО-a.

22. РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивным по РФ и/или АЦЦП, имеющих внесуставные проявления РА или сочетание с другими аутоиммунными нарушениями, либо имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-a; для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курс.

23. У пациентов, резистентных к АБЦ, РТМ или ТЦЗ возможны следующие терапевтические решения: назначение любого ранее не применявшегося ГИБП или БПВП; применение новых противоревматических препаратов. В случаях множественной лекарственной резистентности может обсуждаться комбинированная терапия РТМ и ингибиторами ФНО-a, поскольку данные РКИ свидетельствуют об эффективности и приемлемой токсичности комбинированной терапии РТМ (в низких дозах) и ингибиторов ФНО-a (ЭТЦ и АДА).

24. При достижении стойкой ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев может быть рекомендована постепенная отмена НПВП и затем ГК (с соблюдением существующих рекомендаций по титрованию дозы). После отмены ГК и НПВП возможно постепенное тщательно контролируемое прекращение лечения ГИБП. При сохранении стабильной ремиссии как совместное решение ревматолога и пациента возможно снижение дозы и постепенная отмена БПВП. В случае недостаточной стабильности ремиссии БПВП назначаются неопределенно долго, в том числе пожизненно.

 

Контрольные ВОПРОСЫ

1. Каковы особенности суставного синдрома при ревматоидном артрите?

2. Каковы критерии прогрессирования суставного синдрома?

3. Какие суставы поражаются в дебюте ревматоидного артрита наиболее часто?

4. Какие суставы не поражаются в дебюте ревматоидного артрита?

5. Каковы наиболее частые системные проявления при ревматоидном артрите?

6. Какие классификационные критерии применяют для диагностики ревматоидного артрита?

7. Каковы критерии ранней стадии ревматоидного артрита?

8. Какие рентгенологические признаки характерны для III рентгенологической стадии ревматоидного артрита?

9. Какой из иммунологических маркеров является наиболее специфичным для ревматоидного артрита?

10. Каковы возможные причины анемии у больных ревматоидным артритом?

11. Какие клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой системы возможны при ревматоидном артрите?

12. Каковы основные клинические проявления синдрома Фелти?

13. Каковы основные клинические проявления синдрома Стилла у взрослых?

14. Каковы критерии клинической ремиссии при ревматоидном артрите?

15. Каковы показания для назначения глюкокортикоидов при ревматоидном атрите?

16. Каковы методы контроля за побочными действиями глюкокортикоидов?

17. Каковы показания к локальной терапии глюкокортикоидами при ревматоидном артрите?

18. Каковы показания к назначению базисной терапии при ревматоидном артрите?

19. Каковы противопоказания к назначению базисной терапии при ревматоидном артрите?

20. Какие показания к назначению инфликсимаба при ревматоидном артрите?

21. Существуют ли противопоказания к терапии инфликсимабом при ревматоидном артрите?

22. Какие существуют методы контроля за побочными действиями метотрексата?

23. Какие побочные действия возможны при применении лефлуномида?

 

 

 

 

Тестовые ЗАДАНИЯ

 

1. К КАКИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ СУСТАВОВ ОТНОСИТСЯ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

а) воспалительным

б) дегенеративным

в) метаболическим

г) реактивным

 

2. ДЛЯ РАЗВИТИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЯВЛЯЕТСЯ ВЕДУЩИМ

а) генетическая предрасположенность

б) нейроэндокринные нарушения

в) энзимопатии

г) аутоиммунные нарушения

д) образование супероксидантных анионов

 

3. С ТЯЖЕЛЫМ ЭРОЗИВНЫМ СЕРОПОЗИТИВНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ АССОЦИИРУЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ АНТИГЕН ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ:

а) HLA-B27

б) HLA-DR4

в) HLA-A11

г) HLA-B35

д) HLA-B8

 

4. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ КЛЕТОК ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ РАСПОЗНАЮТ НЕУСТАНОВЛЕННЫЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

а) Т-хелперы

б) Т-супрессоры

в) Т-киллеры

г) моноциты/макрофаги

д) В-лимфоциты

 

5. КАКИЕ СУСТАВЫ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПОРАЖАЮТСЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ:

а) дистальные межфаланговые суставы

б) проксимальные межфаланговые суставы

в) первый пястно-фаланговый сустав

г) суставы шейного отдела позвоночника

 

6. ДЛЯ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ХАРАКТЕРНО:

а) боли механического характера

б) утренняя скованность до 15-20 минут

в) отечность и повышение кожной температуры над суставами

г) крепитация при движениях

7. НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫМ ПРИЗНАКОМ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) "рука с лорнетом"

б) ульнарная девиация

в) в виде "шеи лебедя"

г) в виде "бутоньерки"

д) в виде "молоткообразного пальца"

 

8. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЯВЛЯЮТСЯ:

а) остеопороз

б) эрозии суставных поверхностей

в) остеосклероз

г) сужение суставной щели

д) остеофитоз

 

9. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ВИДОВ КЛАПАННОГО ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) недостаточность митрального клапана

б) митральный стеноз

в) сочетанный митральный порок

г) недостаточность аортального клапана

д) аортальный стеноз

 

10. ДЛЯ СИНДРОМА ФЕЛТИ ХАРАКТЕРНЫ:

1) склерит

2) синдром Рейно

3) полисерозит

4) кожный васкулит

5) лейкопения

6) рецидивирующая инфекция

7) альвеолит

а) верно 1, 2, 3

б) верно 2, 3, 4

в) верно 2, 4, 5

г) верно 4, 5, 6

д) верно 4, 5, 7

 

11. ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ЧАЩЕ ВСЕГО ВСТРЕЧАЕТСЯ ВТОРИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ

а) печени

б) кишечника

в) почек

г) надпочечников

д) сердца

12. ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ХАРАКТЕРНО:

а) начало заболевания после длительной физической нагрузки

б) поражение проксимальных межфаланговых суставов кистей

в) локализация в крупных или дистальных межфаланговых суставах

г) первичное изолированное поражение тазобедренных суставов

д) нормальная СОЭ

 

13. ДИАГНОСТИЧЕСКИ ВАЖНЫМ ДЛЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ПРИЗНАКОМ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) артрит проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп

б) одновременное поражение суставов одного пальца

в) диффузный отек пальцев рук или ног в виде "сардельки"

г) артрит дистальных межфаланговых суставов кистей

 

14. ДЛЯ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ СЕРОНЕГАТИВНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ, КРОМЕ:

а) начинается с поражения крупных суставов

б) быстро и рано в процесс вовлекаются суставы запястья

в) редко в процесс вовлекаются проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые кисти

г) часто поражается тазобедренный сустав с развитием асептического некроза

д) рентгенологически - преобладают анкилозирование над эрозивным процессом

е) часто выявляется двусторонний сакроилеит

 

15. САМОЙ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) поражение легких

б) подвывих шейных позвонков со сдавлением

в) осложнения лекарственной терапии

г) уремия при вторичном амилоидозе почек

д) некротизирующий васкулит

 

16. К ХАРАКТЕРНЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ОТНОСЯТСЯ:

1) эпифизарный остеопороз

2) сужение суставной щели

3) кисты в костях

4) узурация суставных поверхностей эпифиза

а) верно 1, 2, 4

б) верно 1, 2, 3, 4

в) верно 3, 4

г) верно 1, 2, 3

д) верно 2, 3, 4

17. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ РАНЕЕ ВСЕГО ОБНАРУЖИВАЮТСЯ:

а) в локтевых суставах

б) в плечевых суставах

в) в проксимальных межфаланговых или пястнофаланговых суставах

г) в коленных суставах

д) в голеностопных суставах

 

18. МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ПРИ БИОПСИИ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМ ПРАВОМОЧНОСТЬ ДИАГНОЗА РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, ЯВЛЯЕТСЯ:

а) пролиферация синовиоцитов, фибробластов

б) лимфоцитарная, плазмоклеточная, макрофагальная инфильтрация

в) отложение фибрина

г) фибриноидный некроз

 

19. К БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ОТНОСЯТСЯ:

а) лефлуномид

б) преднизолон

в) мелоксикам

г) метотрексат

 

20. К СЕЛЕКТИВНЫМ ИНГИБИТОРАМ ЦОГ-2 ОТНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ НПВП:

а) напроксен

б) диклофенак

в) нимесулид

г) индометацин

д) целебрекс

 

21.ДЛЯ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ:

а) диклофенак

б) алфлутоп

в) дипроспан

г) сульфасалазин

д) мовалис

 

22. СЕРЬЕЗНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ТЕРАПИИ МЕТОТРЕКСАТОМ ЯВЛЯЮТСЯ:

а) токсический гепатит

б) интерстициальный нефрит

в) ретинопатия

г) пигментация кожи

23. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ВКЛЮЧАЮТ:

а) синдром Иценко- Кушинга

б) остеопороз

в) геморрагический цистит

г) миокардиодистрофия

д) амилоидоз

 

24. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ МЕТОТРЕКСАТА ПРОЯВЛЯЕТСЯ:

а) через 2 недели

б) через 1 месяц

в) через 2- 3 месяца

г) через 6 месяцев

 

25. КАКОЙ ПРЕПАРАТ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ АНТИТЕЛА К ФНО-АЛЬФА:

а) ремикейд

б) лефлуномид

в) метотрексат

г) сульфасалазин

 

26. НАИБОЛЕЕ ОПАСНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ГИДРОКСИХЛОРОХИНА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) уменьшение массы тела

б) диспептические расстройства

в) кожная сыпь

г) ретинопатия

 

27. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВВЕДЕНИЮ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ В СУСТАВ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) наличие выраженного воспалительного процесса

б) инфекционный процесс в суставе

в) высокая степень активности РА

г) моноартрит

 

28. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ПОБОЧНЫМ ЭФФЕКТОМ СУЛЬФАСАЛАЗИНА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) кожная сыпь

б) тошнота и рвота

в) агранулоцитоз

г) лихорадка

д) изъязвления слизистой оболочки полости рта

 

29. ДВА ИЛИ ТРИ БАЗИСНЫХ ПРЕПАРАТА ОДНОВРЕМЕННО:

а) применяют

б) не применяют

30. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ В ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ДОЛЖНЫ ПРИМЕНЯТЬСЯ:

а) у всех больных

б) при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови

в) при признаках поражения почек

г) при отсутствии эффекта от НПВП

д) при высокой активности ревматоидного процесса

 

31. ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ЗАДАЧЕЙ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ФЕЛТИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) подавление активности суставного синдрома

2) устранение нейтропении

3) ликвидация инфекции

4) спленэктомия

а) верно 1, 2

б) верно 1, 3

в) верно 2, 4

г) верно 2, 3

д) верно 3, 4

 

32. В ЦЕЛЯХ УСТРАНЕНИЯ ВЫРАЖЕННОЙ НЕЙТРОПЕНИИ ПРИ СИНДРОМЕ ФЕЛТИ НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЯТЬ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ:

а) в низких дозах

б) в средних дозах внутрь

в) в больших дозах внутрь

г) в виде пульс-терапии большими дозами метилпреднизолона

 

33.ВЫБЕРИТЕ СООТВЕТСТВИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЕ:

а) Остеосклероз, остеофититы

б) Остеопороз, эрозии суставных поверхностей

в) Остеолиз, асимметричный сакроилеит

г) Синдесмофиты, симптом «квадратизации» позвонков

1. Ревматоидный артрит

2. Остеоартроз

3. Анкилозирующий спондилоартрит

4. Псориатический артрит

 

34. ВЫБЕРИТЕ СООТВЕТСТВИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ СУСТАВНОГО СИНДРОМА НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЕ:

а) Узелки Гебердена и Бушара

б) Ульнарная девиация кистей

в) Поза «просителя»

г) Мутилирующий артрит

1. Анкилозирующий спондилоартрит

2. Ревматоидный артрит

3. Псориатический артрит

4. Остеоартроз

35. ВЫБЕРИТЕ СООТВЕТСТВИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЕ:

а) Вторичный амилоидоз почек

б) Нефрит с нефротическим синдромом

в) Латентный гематурический гломерулонефрит с депозитами IgA

1. Системная красная волчанка

2. Ревматоидный артрит

3. Геморрагический васкулит

 

36. ВЫБЕРИТЕ СООТВЕТСТВИЕ АНТИГЕНОВ ГИСТОВМЕСТИМОСТИ HLA НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЕ:

а) HLAВ27

б) HLAВ13

в) HLADR4

1. Ревматоидный артрит

2. Анкилозирующийспондилоарит

3. Псориатический артрит

 

37. БОЛЬНАЯ В., 33 ЛЕТ, ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ ЖАЛОВАЛАСЬ НА БОЛЬ В МЕЖФАЛАНГОВЫХ, ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ, ЛУЧЕЗАПЯСТНЫХ, КОЛЕННЫХ И ГОЛЕНОСТОПНЫХ СУСТАВАХ, УТРЕННЮЮ СКОВАННОСТЬ В СУСТАВАХ КИСТЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ 3 ЧАСА. БОЛЕЕТ 1,5 МЕС. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ БЛЕДНЫЕ, ДЕФИГУРАЦИЯ ПРОКСИМАЛЬНЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ, ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ, ЛУЧЕЗАПЯСТНЫХ, КОЛЕННЫХ Н ГОЛЕНОСТОПНЫХ СУСТАВОВ. АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В ЭТИХ СУСТАВАХ РЕЗКО ОГРАНИЧЕНЫ ИЗ-ЗА БОЛИ. ПУЛЬС РИТМИЧНЫЙ, 80 /МИН. АД 120/80 ММ РТ.СТ. АНАЛИЗ КРОВИ: ЭР. 3,4*10¹² /Л. НЬ 96 Г/Л. ЦВ. ПОКАЗАТЕЛЬ 0,84, Л.- 7,7*10⁹/Л, СОЭ 50 ММ/ЧАС. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОГРАФИИ СУСТАВОВ КИСТЕЙ: ОСТЕОПОРОЗ В ЭПИФИЗАХ, СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, ЕДИНИЧНЫЕ УЗУРЫ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ.

а. Вероятный диагноз:

1. Острая ревматическая лихорадка

2. Болезнь Рейтера

3.Остеоартроз с реактивными синовитами

4.Ревматоидный артрит

б. Какие лабораторные исследования необходимо назначить:

1. Исследование крови на АЦЦП

2.Исследование мазков из уретры на хламидии

3.Определение мочевой кислоты в моче и крови

4.Определение ревматоидного фактора

 

в. Какая возможная причина анемии:

1. Дефицит железа

2. Повышенное разрушение в селезёнке

3.Выработка аутоантител к эритроцитам

4. Влияние провоспалительных цитокинов

г. Выберите базисный препарат для лечения данного заболевания:

1. Сульфасалазин

2. Метотрексат

3. Д-пеницилламин

4. Преднизолон

5. Диклофенак

д. Чем обусловлено появление узур:

1. Отложением солей мочевой кислоты

2. Костными разрастаниями

3. Разрушениесубхондральной кости грануляционной соединительной тканью - паннусом

 

Эталоны ответов к тестовым заданиям:

	1 – б	20 – в, д
	2 – а, г	21 – в
	3 – б	22 – а
	4 – г	23 – а, б, г
	5 – б	24 – в
	6 – в	25 –а
	7 – б, в	26 – г
	8 – а, б, г	27 – б
	9 – а	28 – б
	10 – г	29 – а
	11 – в	30 – д
	12 –б	31 – г
	13 – а	32 – г
	14 – е	33 – а2; б1; в4; г3
	15 – г	34 – а4; б2; в1; г3
	16 – б	35 – а2; б1; в3
	17 – в	36 – а2; б3; в1
	18 – г	37 – а4; б4; в4; г2; д3
	19 – а, г

 

СИТУАЦИОННЫЕ задачи

Задача №1

Больная 42 лет, домохозяйка, 3 месяца назад после ОРЗ отметила появление умеренной болезненности и припухлости II и III пястнофаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, утренней скованности в течение 6 часов. Суставной синдром сопровождался общей слабостью, повышением температуры тела до 37,3°С.

При осмотре кожные покровы физиологической окраски, чистые. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы размером с горошину, плотные, безболезненные. АД=120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=76 в минуту. Дыхание везикулярное. Отмечается дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, болезненность вышеперечисленных суставов. Активные и пассивные движения в них ограничены и болезненны.

При обследовании: эритроциты=3,5х10/л, гемоглобин=110 г/л, лейкоциты=9х10/л, СОЭ=30 мм/час, СРБ=21 мг/мл. РФ=64 ЕД/мл. ЦИК=78 ед.опт.пл. На рентгенограмме суставов кистей обнаружен околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

 

Задача №2

Больная В., 34 года, инвалид II группы. Заболела 5 лет назад, когда после переохлаждения появились боли и припухлость в мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных и коленных, утренняя скованность в суставах в течение всего дня, повышение температуры тела до 37,8-38°С. Был назначен преднизолон в дозе 25 мг/сутки с последующим переходом на поддерживающую суточную дозу 10 мг. Последнее ухудшение состояния возникло при попытке уменьшения дозы преднизолона до 5 мг в связи с появлением артериальной гипертензии. Больная отмечала скованность суставов в течение всего дня, боли стали беспокоить даже в покое.

Объективно: повышенного питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз. Дефигурация и деформация проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кистей, движения в них резко ограничены, выраженная атрофия мышц. Отмечается ульнарная девиация кисти. АД=160/100 мм.рт.ст.

Ан.крови: СОЭ=45 мм/час, лейкоциты=12х10/л. РФ=128 ЕД/мл. АЦЦП=44 ед. Рентгенограмма кистей: околосуставной остеопороз, значительное разрушение хрящей и костной ткани II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов. Суставные щели пястно-фаланговых суставов II, III пальцев резко сужены, множественные узуры, ульнарная девиация.

1. Выделите синдромы, определите ведущий.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

 

Эталоны ответов к ситуационным задачам:

Задача №1

Сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения функции свидетельствует о суставном синдроме. Лимфаденопатию, субфебрилитет, анемию следует отнести к синдрому системных проявлений. Повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ до 21 мг/мл, ЦИК до 78 ед.опт.пл., РФ до 64 ЕД/мл указывает на синдром иммунного воспаления.

Ведущим является суставной синдром. Характер, суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого синдрома, разлитая припухлость в области сустава, дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений, ограничение активных движений – говорит о суставном синдроме по типу артрита (воспалительном типе поражения суставов). Особенности суставного синдрома свидетельствуют в пользу ревматоидного артрита: артрит, полиартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, стойкое, симметричное, прогрессирующее, сопровождающееся системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия).

Имеется 10 баллов (необходимо минимум 6) согласно классификационным критериям, применяемых для постановки диагноза ревматоидного артрита. Таким образом, диагноз ревматоидного артрита согласно диагностическим критериям можно считать достоверным.

Поражение более 3-х суставных зон говорит в пользу полиартрита.

Повышенный уровень РФ указывает на серопозитивный вариант ревматоидного артрита.

Наличие артритов вышеперечисленных суставов, длительность утренней скованности в течение 6 часов, субфебрилитет, повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ=21 мг/мл, ЦИК=78 ед.опт.пл., РФ до 64 ЕД/мл свидетельствует о II степени активности заболевания.

Анализ рентгенограммы кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов соответствует II стадии по Штейнброкеру.

Ограничение выполнения жизненно-важных манипуляций говорит в пользу ФН II.

Клинический диагноз: Ревматоидный полиартрит серопозитивный, очень ранняя клиническая стадия, с системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия), активность II степени (DAS28=4,39). II рентгенологическая стадия, неэрозивный, АЦЦП? ФК III.

Программа обследования пациента должна включать: 1) исследования, направленные на уточнение активности заболевания и поиск возможных внесуставных проявлений болезни; 2) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии; 3) исключение других причин анемии.

Лечение включает:

1) базисную терапию: метотрексат 15 мг/неделю в/м под контролем общего анализа крови, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

2) фолиевая кислота 5 мг/неделю, не ранее, чем через 24 часа после приема метотрексата

3) симптоматическую терапию: мелоксикам 15 мг/сутки по потребности;

4) ЛФК.

 

Задача №2

Синдромы: 1) суставной (по типу артрита) - ведущий; 2) системных проявлений (амиатрофии, субфебрилитет); 3) иммунного воспаления (СОЭ=45 мм/час; РФ=128 ЕД/мл, АЦЦП=44 ед.); 4) Иценко-Кушинга (больная повышенного питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз).

Клинический диагноз: Ревматоидный полиартрит серопозитивный, поздняя клиническая стадия, с системными проявлениями (субфебрилитет), активность III степени (DAS28=6,72). III рентгенологическая стадия, эрозивный, АЦЦП(+). ФКIII. Стероидозависимость. Синдром Иценко-Кушинга.

Программа обследования: 1) исключение внесуставных проявлений заболевания (общий анализ крови, общий анализ мочи, креатинин, ЭКГ, ДЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, консультация невролога); 2) исключение побочных действий преднизолона (денситометрия, сахар крови, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 3) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

Лечение: 1) метотрексат 15 мг/ неделю в/м под контролем общего анализа крови, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели; 2) фолиевая кислота 5 мг/неделю, не ранее, чем через 24 часа после приема метотрексата; 3) Преднизолон 30 мг/сутки (3-2-1), после купирования активности с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг/ сутки); 3) препараты кальция и витамина Д; 4) ЛФК.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, за последние годы в лечении ревматоидного артрита достигнут значительный прогресс. Были обобщены результаты серьезных исследований, посвященных оптимизации фармакотерапии ревматоидного артрита, во многом соответствующие критериям «медицины, основанной на доказательствах», впервые разработаны национальные рекомендации, касающиеся тактики ведения пациентов. В настоящее время с помощью современных базисных препаратов (метотрексат, лефлуномид, ГИБП) у многих пациентов удается достигнуть существенного снижения активности заболевания, улучшить качество жизни и прогноз болезни. Тем не менее, фармакотерапия ревматоидного артрита остается одной из наиболее сложных проблем медицины.

Мы надеемся, что данное учебное пособие позволит не только существенно улучшить теоретические знания по диагностике и лечению ревматоидного артрита, но и применить эти знания на практике.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература

1. Ревматология (Клинические рекомендации) / под редакцией Е.Л.Насонова. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2. Ревматология (Национальное руководство) / под редакцией Е.Л.Насонова, В.А. Насоновой. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2010.

 

Дополнительная литература

3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. /Перевод с английского под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

4. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. Рациональная фармакотерапия ревматологических заболеваний: руководство. –М., «Литтера», 2011.

5. Ревматология. Клинические лекции/ под редакцией В.В. Бадокина. М.: Литтерра, 2012.

6. Ревматические заболевания: руководство. В 3 томах. / Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

7. Ревматология. / Под ред. Н.А. Шостак. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

 

 

Отпечатано в типографии Кировской ГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112.

Заказ 1007. Тираж 100 экз.