Комбинированная базисная терапия

Одним из направлений, позволяющих в какой-то мере улучшить результаты базисной терапии РА, является внедрение в клиническую практику комбинации нескольких базисных средств. Этот терапевтический прием рекомендуется применять у больных тяжелым, рефрактерным РА при отсутствии эффекта от монотерапии базисными препаратами. Комбинированное применение базисных препаратов дает возможность использования более низких доз каждого из препаратов, что снижает риск побочных эффектов и снизить риск резистентности к одному из препаратов. В настоящее время центральное место в комбинированной базисной терапии РА занимает метотрексат. Второй базисный препарат при этом чаще присоединяется к метотрексату, не обнаружевшему достаточного лечебного эффекта. Поскольку при этом возникают обоснованные опасения по поводу суммирования побочных эффектов, комбинируемые препараты назначаются в уменьшенных дозах. Сочетанное применение базисных средств в зависимости от конкретных условий может осуществляться по-разному: в одних случаях терапия начинается с одновременного назначения двух препаратов, в других - второй препарат присоединяется к уже используемому, но оказавшемуся недостаточно эффективным базисному средству. К настоящему времени проведено клиническое изучение ряда различных комбинаций базисных препаратов в терапии РА. Однако, данные клинических испытаний комбинированной терапии метотрексата с другими базисными противоревматическими препаратами, нередко отличаются от прогнозируемых. В таблице 15 приведены данные по применению некоторых основных базисных препаратов в сочетании с метотрексатом. Как видно из представленной таблицы, имеет место различная эффективность базисных препаратов при РА в комбинированной терапии. Некоторые из изученных комбинаций, вопреки ожиданиям, оказались полностью неэффективными. И более перспективным направлением лечения РА представляется комбинированная терапия метотрексатом и лефлуномидом, метотрексатом и биологическими препаратами (инфликсимаб и др.). Интерес представляют данные J.O’Dell и соавторов, которые провели 2-х летнее двойное слепое контролируемое исследование эффективности комбинированной терапии метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином, по сравнению с монотерапией метотрексатом или комбинированной терапией сульфасалазином и гидроксихлорохином. Установлено, что 50% улучшение по критериям ACR отмечено у 77% больных получавших комбинированную терапию тремя препаратами, что было достоверно выше, чем в группе леченных только метотрексатом (33%) и получавших сульфасалазин и гидроксихлорохин (40%). Токсические реакции, потребовавшие отмены препарата, имели место у 7 больных, леченных метотрексатом, и у 3 больных в каждой группе, получавших комбинированную терапию.

Большой интерес представляют предварительные результаты, касающиеся комбинированного лечения лефлуномидом и метотрексатом. Это связано с тем, что препарты обладают принципиально разными молекулярными механизмами фармакологической активности. По данным открытого исследования, в которое вошли 30 пациентов с сохраняющим активность РА, несмотря на лечение метотрексатом в дозе 15 мг/неделю и выше, добавление лефлуномида в дозе 10 мг/сутки привело к уменьшению числа болезненных (на 63%) и припухших (на 34%) суставов. Среди 26 пациентов, закончивших 26 недельный этап комбинированной терапии, у 54% отмечено 20% улучшение по критериям ACR. Транзиторное увеличение печеночных ферментов имело место у 60% больных, самыми частыми побочными эффектами были диарея, тошнота. В другом 12- месячном открытом контролируемом исследовании, посвященном оценке эффективности комбинированной терапии лефлуномидом и метотрексатом у 60 больных достоверным РА, у которых в течение 6 месяцев сохранялась активность, несмотря на лечение метотрексатом в дозе более 15 мг/неделю отмечено, что добавление лефлуномида приводит к клиническому улучшению у большинства больных, плохо отвечающих на монотерапию метотрексатом.

Таблица 15