Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лабораторные показатели при ревматоидном артрите
Важное диагностическое значение при РА имеет определение РФ. Ревматоидные факторы – является аутоантителами, реагирующими с Fc -фрагментом IgG. В настоящее время для определения РФ разработан иммуноферментный метод, позволяющий определять РФ, относящийся к различным классам иммуноглобулинов. Наибольшее клиническое значение имеет определение РФ IgМ. Установлено, что обнаружение РФ IgМ подтверждает наличие РА в 50-90% случаев. В пожилом возрасте специфичность этого теста для диагностики РА существенно снижается. Он может выявляться у 25% здоровых людей. Динамика титров РФ не отражает эффективность терапии. Качественно новый метод диагностики РА — определение титра АЦЦП-антител к циклическому цитруллиновому пептиду. Цитруллин – продукт обмена веществ, образуется из аминокислоты аргинина в ходе биохимических реакций. В нормальных условиях цитруллин не принимает участия в синтезе белка, и выводится из организма. При РА в организме происходит количественное и качественное изменение ферментного состава. В результате цитруллин встраивается в аминокислотную цепочку белков (пептидов) суставного хряща. Содержащий цитруллин пептид воспринимается организмом как чужеродный. В ответ на его образование (цитруллинирование) иммунитет вырабатывает специфические АЦЦП. Диагностическое значение АЦЦП является специфическим для ревматоидного артрита показателем, маркером данного заболевания. В отличие от РФ, АЦЦП строго специфичен для РА (около 98%) и при других заболеваниях не встречается. Определение АЦЦП имеет важное значение для диагносики серонегативного РА (обнаруживается у 35-60% РФ-отрицательных больных). Антитела выявляются задолго до клинических проявлений заболевания, а также сохраняются в течение первых 3-5 лет после постановки диагноза. Часто при РА отмечается анемия, которая с одной стороны может быть признаком активности заболевания, с другой стороны, следствием приема различных лекарственных препаратов, часто используемых в ревматологической практике. Анемия, обусловленная хроническим воспалением, характеризуется умеренным снижением количества эритроцитов, содержания железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом при одновременном повышении общей железосвязывающей способности сыворотки крови, высоким уровнем ферритина, является нормо или гипохромной, нормо или микроцитарной. Причем анемия четко коррелирует с активностью патологического процесса при РА и выраженность ее при этом заболевании обычно соответствует тяжести воспаления. Основными причинами анемии при РА считают: угнетение эритропоэза в связи с влиянием ИЛ-1 и ФНО и нарушение утилизации железа (задержкой его в макрофагальной системе).
При РА может наблюдаться и истинная железодефицитная анемия. Типичными признаками железодефицитной анемии у больных РА, развивающейся на фоне приема НПВП или ГК являются высокая железосвязывающая способность сыворотки крови и низкий уровень сывороточного ферретина, гипохромия эритроцитов и микроцитоз. Гемолитическая анемия характеризуется нормохромией эритроцитов и сопровождается ретикулоцитозом. Гемолиз могут вызвать: делагил, плаквенил, сульфасалазин. Причиной апластической анемии может быть прием цитостатиков, Д-пеницилламина, НПВП. Число лейкоцитов при РА сохраняется на нормальном уровне, несколько повышаясь при активности заболевания (до 10-15х109/л). Умеренный лейкоцитоз как проявление активности воспалительного процесса характерен для синдрома Стилла, может быть при ЮРА. В то же время он может быть следствием лечения ГК и при этом маскировать скрыто протекающий септический процесс. Развитие лейкопении и нейтропении особенно характерно для синдрома Фелти, а также может быть связано с приемом цитостатиков, купренила, сульфасалазина. Число тромбоцитов при РА коррелирует со степенью активности заболевания или быть результатом приема ГК. Тромбоцитопения, как правило, бывает ятрогенной и возникает при лечении Д-пеницилламином, цитостатиками. Для клинической оценки воспалительного процесса из лабораторных исследований наиболее часто применяются СОЭ и СРБ. СОЭ – это непрямой показатель изменений содержания белков острой фазы и концентрации иммуноглобулинов. Белки острой фазы представляет собой гетерогенную группу белков (фибриноген, ингибиторы протеаз), которые синтезируются в печени в ответ на воспаление. Цитокин воспаления ИЛ-6, является наиболее сильным медиатором, стимулирующим выработку белков острой фазы. Любые состояния, сопровождающиеся повышением концентрации белков острой фазы или гипергаммаглобулинемией, вызывает повышение СОЭ. Увеличение СОЭ, не связанное с воспалением, может наблюдаться у пациентов пожилого возраста, женщин и при беременности. Стойкое повышение СОЭ при РА – прогностически неблагоприятный признак. Нормальная величина СОЭ также не исключает наличие воспалительного процесса. Так, например, по данным исследований, повышение СОЭ у больных РА наблюдается при III степени активности заболевания в 100% случаев, при II – в 85%, а при I только у 70%. То есть 30% могут иметь нормальное СОЭ. Особенно в дебюте РА у пожилых больных СОЭ может быть нормальным.
Повышение уровня СРБ выявляется у 77% больных РА, а его количественные колебания отражают динамику воспалительного процесса. По сравнению с СОЭ, концентрация СРБ отражает содержание конкретного белка острой фазы, что более специфично. Его концентрация возрастает и снижается быстрее, чем СОЭ. Если для СОЭ характерно длительно сохраняющиеся высокие показатели: СОЭ снижается на 50% за 1 неделю после затухания воспалительного процесса. То концентрация СРБ снижается на 50% за 24 часа после затухания воспалительного процесса. Иммуногенетическое исследование (HLA – типирование): HLA-DR4 маркер более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза. Для РА с системными проявлениями и тяжелым поражением внутренних органов характерно наличие в сыворотке крови различных антител. У 8-27% больных обнаруживаются LE-клетки, у 3-14 % - АНФ. У 79% больных РА выявляют антитела, реагирующие с цитоплазматическими гранулами эпителиальных клеток щеки (антиперинуклеарный фактор). У трети пациентов РА обнаруживаются антирибосомальные антитела, антитела против двуспиральной РНК. В 90% случаев выявляют антитела к RANA. Кроме того при РА обнаруживаются антитела к различным вирусам (Эпштейна-Барра, краснухи, цитомегаловирусу и др.). К неспецифическим маркерам иммунологической активности РА относят изучение некоторых показателей неспецифического иммунитета, таких как провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО. Концентрация цитокина нарастает по мере увеличения активности воспалительного процесса. Появление в клинической практике ГИБТ обуславливает необходимость дальнейшего совершенствования существующих иммунологичексих метдов мониторинга. Исследование состояния клеточного иммунитета включает в себя оценку как количественных, так и функциональных показателей. К ним относятся определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, реакция бласттранформации лимфоцитов, реакция торможения миграции лимфоцитов. Так, например, у больных РА внутри пула Т-клеток наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов с преимущественно супрессорной активностью (СD8+) и увеличение количества Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью (СD4+), а показатели РБТЛ и РТМЛ почти всегда выше нормы. Для оценки функционального состояния гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов, ЦИК и комплемента. Для РА характерно повышение уровня основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, криоглобулинов и ЦИК (в 30-50% случаев). Клиническое значение ЦИК определяется тем, что их значительная концентрация всегда является показателем высокой активности РА.
В сложных диагностических случаях для подтверждения диагноза РА важное значение имеет исследование синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость при РА мутная, интенсивная по цвету, с пониженной вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25х109 за счет нейтрофилов (25-90%). Содержание белка повышается до 40-60 г/л, а уровень глюкозы снижается до 2 ммоль/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживаются включения, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал – липидные и белковые вещества, РФ, иммунные комплексы, комплемент. Их число достаточно высоко – 30-40%. В синовиальной жидкости при РА снижен уровень С1 фракции комплемента, часто выявляется РФ, нередко даже при отсутствии его в сыворотке. Методы оценки активности РА При РА не существует какого-либо отдельного симптома, позволяющего достоверно оценивать активность болезни. Основным методом объективизации активности воспаления является применение комплексных индексов активности. Рекомендуется применение следующих индексов: · DAS28 –счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ) · SDAI – упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index) · CDAI - клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index) Все вышеперечисленные индексы основываются на следующих основных клинико-лабораторных показателях: · число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы) · общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ) · СОЭ в мм в час (мм/ч) по методике Вестергрена · СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.
Формула для вычисления DAS28: DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ Оценка активности болезни с помощьюDAS28: 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6) 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2) 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1) 3 = высокая (DAS28 > 5,1) Таблица 2 Оценка ответа на терапию по индексу DAS28
Формула для вычисления SDAI: SDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ+ СРБ Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10; 2) СРБ измеряется в мг/дл Оценка активности и ответа на терапию по SDAI: Оценка активности: • Ремиссия ≤3.3 • Низкая активность 3,3-11 • Умеренная активность 11,1-26 • Высокая активность> 26 Оценка ответа на терапию: • Умеренный ответ - снижение SDAI на 7 баллов • Значительный ответ - снижение SDAI на 17 баллов
Формула для вычисления CDAI: CDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10 Высокая активность> 22 Умеренная активность 10 - 22 Низкая активность 2.8 - 10 Ремиссия < 2.8 Оценка ответа на терапию: • Умеренный ответ - снижение CDAI на 7 баллов • Значительный ответ - снижение CDAI на 17 баллов Инструментальная диагностика при РА Инструментальные методы исследования не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются со следующими целями: · выявление ранних структурных повреждений, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда критериальная оценка не дает однозначных результатов · верификация диагноза РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может самопроизвольно снизиться и преобладают явления костно-хрящевой деструкции · оценка темпов прогрессирования структурных повреждений с прогностическими целями · мониторинг ответа на терапию · верификация структурных нарушений перед ортопедо-хирургическим лечением и ортезированием Рентгенография суставов. Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Обзорные рентгенограммы кистей и ДОС рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодновсем больным РА. Пациентам в поздней стадии РА (см. раздел 2.5), имеющим 3 и 4 стадии по Штейнброкеру, повторная рентгенография кистей и ДОС проводится реже, частота определяется конкретной клинической ситуацией. Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах: 1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах. 2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп.
3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп. 4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп. 5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны. Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. В связи с этим рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии конкретных показаний (подозрение на аваскулярный некроз и пр.). Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру: I стадия - околосуставной остеопороз; единичные кисты II стадия - околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4); III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах; IV стадия - симптомы III стадии + костный анкилоз. Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная. Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА: 1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания. 2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания. 3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий). Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений: 1. При классическом течении РА эрозии в суставах не могут предшествовать околосуставному остеопорозу, кистам и сужению суставных щелей в суставах кистей. 2. Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны. Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией). Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на: · связанное с РА диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких · заболевание органов грудной клетки, которое может быть причиной поражения суставов при проведении дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.) · сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор терапии или является нежелательной реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.). Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ - более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ симптомы артрита неспецифичны. Сходные МРТ изменения могут присутствовать при других воспалительных заболеваниях суставов и в клинически «нормальных» суставах. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отёк костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов. Проведение МРТ кистей показано больным ранним РА и НПА. Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов применяется в 2-х основных разновидностях: · УЗИ кисти · УИ крупных суставов. При УЗИ суставов оцениваются: · по «серой шкале» - утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит) · при энергетическом Допплеровском исследовании – локализация, распространённость и интенсивность сигнала, позволяющая судить о выраженности пролиферативного воспаления. УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии. В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более точным методом, чем аккуратное клиническое исследование суставов. Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы. Двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA) применяется для диагностики остеопороза при наличии факторов риска: 1) возраст (женщины > 50 лет, мужчины > 60 лет); 2) активность заболевания; 3) масса тела < 60 г; 4) прием ГК; 5) функциональный статус (HAQ > 1,25). Методом DXA определяют минеральную плотность костной (МПКТ) ткани поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Значение МПКТ (Т-индекс) на 2,5 стандартного отклонения ниже пиковой костной массы свидетельствует об остеопорозе и высоком риске переломов (в первую очередь позвонков, проксимального отдела бедра, костей таза), а на 1 стандартное отклонение – об остеопении.
|
||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 219; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.94.251 (0.044 с.) |