Диагностика раннего ревматоидного артрита

В настоящее время стало известно, что именно первые годы болезни являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. Установлено, что в самый ранний период РА, когда процесс находится в первичной экссудативной фазе, обратимость заболевания существенно выше ввиду еще неокончательно сложившихся аутоиммунных механизмов и отсутствия паннуса – морфологической основы суставной деструкции. Показано, что уже через 2-4 месяца от начала заболевания в суставах отмечаются морфологические признаки хронического синовита. Многочисленные исследования по изучению РА показали, что эрозивные изменения в суставах возникают на ранней стадии, а также значительное прогрессирование деградации возможно именно на первом году заболевания. Так, рентгенологическое обследование 90 пациентов с ранним РА (до 1 года) в течение последующих 3-х лет показало, что изменения в суставах кистей и стоп возникали в 70% случаев за этот период времени. Большинство недавних исследований показали, что 25% пациентов имеют эрозивные изменения суставов уже на первом году появления клинических симптомов РА. Ранний РА является условно выделенной клинико-патогенетической стадией болезни. P. Emery предлагает выделять несколько стадий РА в соответствии с временным фактором:

1) Очень ранний РА – это РА в первые 12 недель от появления первых симптомов заболевания, когда клинические признаки не стали еще стойкими и представляют развивающуюся клиническую картину.

2) Ранний установленный РА – устанавливается у больных, у укоторых существуют признаки РА более 12 недель в соответствии с критериями ACR.

3) Установленный стабильный РА – РА, существующий более 1 года.

Абсолютный факт, подтвержденный серьезными исследованиями, заключается в том, что чем раньше назначается лечение пациентов с РА, тем большая эффективность базисной противоревматической терапии наблюдается. А по мере увеличения продолжительности болезни эффективность базисной терапии становится все меньше и меньше. Проблема заключается в том, что хорошо известные классические критерии 1987 года, которые применяются для диагностики РА, к сожалению, не подходят для диагностики раннего РА. А критерии раннего РА в настоящее время не разработаны. P. Emery и соавт. выделили признаки, вызывающие подозрение на ранний РА:

ü3 и более припухших сустава

üсимметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов

üположительный тест «сжатия»

üутренняя скованность более 30 минут

üСОЭ более 25 мм/час

Недостатком стандартной рентгенографии суставов является не очень высокая чувствительность. Более чувствительными методами диагностики раннего РА являются магниторезонансная томография и ультрасонография. Так, магниторезонансная томография может выявить «костный отек» уже на 4 неделе от появления первых клинических признаков заболевания, что является ранним предвестником формирующихся эрозий костной ткани.

Таблица 3

Иммунологические методы исследования раннего РА

Антитела	Чувствительность (%)	Специфичность(%)
РФ	70-75	Очень низкая
Антитела к цитрулиновым пептидам	50-91	>97
Антитела к Sa	<40	85-95
Антитела к тяжелой цепи связывающего белка (BiP) р68	<70	>97
Антитела к глюкозо-6-фосфат дегидрогеназе	<70	>95

Ультрасонография суставов позволяет выявлять субклинически существующий синовит на ранних стадиях болезни. К сожалению РФ не является идеальным методом для ранней диагностики РА. В дебюте болезни очень многие пациенты серонегативны и становятся серопозитивными позднее. Такого лабораторного метода, который бы сразу позволил определить ранний РА в настоящее время не существует. Некоторые возможности есть (табл.3), но они требуют еще дальнейшего изучения.

Дифференциальный диагноз

Как бы не был велик авторитет диагностических критериев АРА, в раннем периоде заболевания диагноз РА нередко остается предположительным («вероятным») и требует исключения других заболеваний со сходным суставным синдромом. РА.

Артрит наблюдается у 80-90% больных СКВ и в 60% случаев бывает первым проявлением заболевания. Чаще он носит мигрирующий характер, не оставляя после себя следов, но у 20% приобретает хроническое течение и приводит к деформации суставов. Тем не менее, развития костных эрозий не происходит, что является важным отличием синовита при СКВ от РА. В таблице 4 приведены дифференциально-диагностические признаки хронического суставного синдрома при РА и СКВ. Кроме особенностей суставного синдрома важное значение имеет наблюдение за динамикой процесса и выявление характерных для СКВ признаков (типичные кожные проявления – «бабочка», фотосенсебилизация, полиморфизм симптоматики, серозиты, раннее и более частое вовлечение почек, лейкопения, тромбоцитопения).

Таблица 4