Решите диагностическую задачу №1

Больной М. 41 года находится на стационарном лечении 25 дней по поводу очаговой пневмонии верхней доли правого легкого. На фоне проводимого лечения (пенициллин, хлористый кальций, алоэ, витамины гр. B, УВЧ) и т.д. общее состояние больного улучшилось, но продолжает беспокоить потливость по ночам, слабость. Рентгенологически инфильтрат уменьшился в размере незначительно.

Вопросы:

1. С каким заболеванием необходимо дифференцировать пневмонию при локализации в верхней доле?

2. Что из анамнеза необходимо уточнить у больного?

3. В чем причина медленной положительной динамики у больного?

4. В каком дообследованиии нуждается больной?

5. С каким специалистом необходимо проконсультировать больного?

Оценка: 0-2 балла (0 баллов – задание не выполнено; 1 балл – выполнено не полностью; 2 балла – выполнено полностью).

 

4.Решите диагностическую задачу №2

При приеме на работу на химический комбинат больному было предложено пройти флюорографическое обследование легких. При обследовании в верхней доле правого легкого была обнаружена тень в виде кольца с четкими контурами и просветлением внутри (флюорографию не проходил более двух лет).

Из анамнеза: больной много лет курит. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты. При осмотре больного отмечено, что у него астенический тип телосложения, ногти в виде "часовых стекол", пальцы в виде "барабанных палочек", больной пониженного питания, бледен.

Оценка: 0-2 балла (0 баллов – задание не выполнено; 1 балл – выполнено не полностью; 2 балла – выполнено полностью).

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5

ТЕМА: Лечение туберкулеза.

Цели занятия:

1. Закрепить теоретические знания по теме.

2. Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3. Осуществления ухода за больными туберкулезом в период лечения.

4. Уметь оказать неотложную медицинскую помощь при осложнениях туберкулеза.

Место проведения: доклинический кабинет

Продолжительность занятия: 4 часа

Система оценки по рейтинг-плану:

КУЗ – 10 баллов, премиальные – 4 балла

За самостоятельную работу – 0 – 2 балла

 

Информационный материал:

Целью лечения взрослых больных туберкулёзом является ликвидация клинических проявлений туберкулёза и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса. Целью лечения детей, больных туберкулёзом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями

У части больных достичь этих целей невозможно, т. к. существуют объективные пределы лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

 

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления;

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическими и культуральными исследованиями;

- регрессия рентгенологических проявлений туберкулёза;

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;

 

Лечение больных туберкулёзом проводят комплексно. Оно включает химиотерапию (этиотропная противотуберкулёзная терапия), хирургическое лечение и коллапсотерапию, а также патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. Также в лечении больного туберкулёзом большое значение имеют режим и питание. Полный покой показан лишь при тяжёлом состоянии больного. По мере уменьшения интоксикации включают в режим тренирующие факторы (прогулки, ЛФК, трудотерапию). Пища должна быть высококалорийна и легко усвояема с высоким содержанием белка и витаминов (С, группы В). Также показано санаторно-курортное лечение в период обратного развития процесса (южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа).

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ.

1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулёза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих в организме больного (бактерицидный эффект).

2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления диагноза в противотуберкулёзном учреждении и быть комбинированной. Несколько противотуберкулёзных препаратов назначают одновременно в течении длительного времени. Обязательным является назначение сразу 4 препаратов. Из них 3 препарата всегда обязательные (рифампицин R, изониазид H, пиразинамид Z), четвёртый препарат назначается по выбору.

3. Курс химиотерапии состоит из 2 фаз.

· ФИТ - фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости. ФИТ может являться составляющей частью подготовки к хирургической операции.

· ФПТ - фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся популяции МБТ. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулёзного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

4. Противотуберкулёзные препараты делятся на основные и резервные:

- основные препараты: рифампицин R, изониазид H, пиразинамид Z, этамбутол Е, стрептомицин S.

- резервные препараты: протионамид Pt (этионамид), канамицин К, циклосерин Cs, рифабутин Rb, ПАСК.

5. Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулёзных препаратов, длительность их приёма, сроки и содержание контрольных обследований. Всё это определяется в зависимости от группы, к которой относится пациент.

6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приёмом противотуберкулёзных препаратов. Преждевременное прекращение химиотерапии может привести к обострению туберкулёзного процесса.

Лечение больных туберкулёзом проводится под контролем врача-фтизиатра. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Необходимо соблюдать стандарт лечения и контроль за его проведением.

Клиническое излечение туберкулёза только с помощью химиотерапии возможно прежде всего у групп больных с заболеванием небольшой давности и протекающими без казеозного некроза.

Химиотерапия не исключает использования других методов лечения. Они могут дополнять друг друга, применяться одновременно или последовательно.

При хирургическом лечении наиболее распространён метод «экономная резекция лёгких с полным или частичным удалением одного или нескольких легочных сегментов». Реже удаляют 1 или 2 доли лёгкого, или всё лёгкое.

При хронических и распространённых формах туберкулёза проводят торокопластику, пластическое закрытие каверны. У больных с туберкулёзной эмпиемой плевры (скопление гноя в плевральной полости) применяют декортикацию лёгкого и плевроэктомию.

 

РАНЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА.

В выявлении туберкулёза важную роль играют профилактические осмотры. Для обнаружения туберкулёза органов дыхания ежегодно проводят флюорографию грудной клетки, а у детей – туберкулинодиагностику.

Метод флюорографии заключается в фотографировании рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорография – наиболее объективный, массовый и быстрый способ выявления туберкулёза среди взрослого населения. Пропускная способность одного флюорографа составляет 50.000 снимков в год. Этим методом производится предварительный отбор лиц с патологическими изменениями в лёгких. За флюорографией следует полное клиническое обследование отобранных лиц. Применяют как стандартные, так и передвижные флюорографы. Аппараты могут быть установлены в поликлиниках, противотуберкулёзных диспансерах, в медицинских учреждениях промышленных предприятий.

 

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

(приложение к приказу МР от 21. 03. 2003. № 109.)

 

НУЛЕВАЯ ГРУППА - (0)

В нулевой группе наблюдают лиц с неуточнённой активностью туберкулёзного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике.

0-А – необходимо уточнение активности туберкулёзных изменений;

0-Б – необходима дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний.

 

ПЕРВАЯ ГРУППА – (I)

Наблюдаются больные активными формами туберкулёза любой локализации.

I-А – больные с впервые выявленным заболеванием;

I-Б – с рецидивом туберкулёза.

В обеих подгруппах выделяют больных МБТ «+», МБТ «-».

Дополнительно выделяют подгруппу I-В – больные с прерванным лечением или не обследованных по окончании курса лечения.

 

ВТОРАЯ ГРУППА – (II)

Наблюдаются больные активными формами туберкулёза любой локализации с хроническим течением заболевания.

II-A - больные, у которых в результате лечения может быть достигнуто клиническое выздоровление.

II-Б - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении.

Больные переводятся во II-A или II-Б подгруппы на основании заключения КЭК.

 

ТРЕТЬЯ ГРУППА – (III)

«Контрольная» группа. Наблюдаются лица, излечённые от туберкулёза любой локализации с большими и малыми остаточными явлениями или без остаточных изменений.

В рамках I, II, III групп диспансерного наблюдения выделяют больных с туберкулёзом органов дыхания ТОД и туберкулёзом внелегочной локализации ТВЛ.

 

ЧЕТВЁРТАЯ ГРУППА – (IV)

Учитываются лица находящиеся в контакте с туберкулёзной инфекцией.

IV-A - лица, состоящие в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;

IV-Б - лица, имеющие профессиональный контакт с источником инфекции.

 

БАКТЕРИОВЫДЕЛИТЕЛИ.

Больные активной формой туберкулёза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма обнаружены МБТ. При наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулёзного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ.

При отсутствии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулёзного процесса для взятия больного на учёт как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулёзом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота и другое патологическое отделяемое не менее 3 раз методом бактериоскопии и посева. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями с промежутками в 2-3 месяца.

Исчезновение МБТ из биологических жидкостей больного, отделяемых во внешнюю среду является ПРЕКРАЩЕНИЕМ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ – «АБАЦИЛИРОВАНИЕ».

Вопросы и задания для самоконтроля.

1. Ответьте на вопросы:

1. Назовите основные цели химиотерапии.

2. Выделите основные принципы химиотерапии.

3. Назовите основные и резервные препараты, применяемые в лечении туберкулёза.

4. Опишите метод раннего выявления туберкулёза среди взрослого населения.

5. Определите понятия «бациллярный» и «абациллярный» больной.

6. Охарактеризуйте группы диспансерного наблюдения взрослых контингентов противотуберкулезных учреждений.

7. Дайте определение бацилловыделения.

8. Назовите критерии эффективного лечения.

 

2. Решите тестовые задания:

Инструкция: выберите один правильный ответ.

1. ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ

1) для специфической профилактики туберкулеза

2) для раннего выявления туберкулеза

3) для отбора на ревакцинацию

4) для дифференциальной диагностики туберкулеза легких.

2. МЕТОДЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА

1) томография, бронхография

2) туберкулинодиагностика, флюорография

3) бронхоскопия, бронхография

4) спирография, пневмотрахометрия

3. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

1)рифампицин, изониазид, этамбутол

2)стрептомицин, строфантин, фуросемид

3)изониазид, эритромицин, адреналин

4)ПАСК, сальбутамол, тубазид

4. КУРС ХИМИОТЕРАПИИ СОСТОИТ ИЗ

1) 2 фаз

2) 3 фаз

3) 4 фаз

4) 1 фазы

5. К ОСНОВНЫМ СПЕЦПРЕПАРАТАМ ОТНОСЯТСЯ

1) рифампицин

2) протионамид

3) эритромицин

4) ПАСК

6. К РЕЗЕРВНЫМ СПЕЦПРЕПАРАТАМ ОТНОСЯТСЯ

1) рифампицин

2) протионамид

3) эритромицин

4) изониазид

7. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

1) исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления;

2) стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическими и культуральными исследованиями;

3) регрессия рентгенологических проявлений туберкулёза,

восстановление функциональных возможностей и трудоспособности

4) все перечисленное верно

8. К ПЕРВОЙ ГРУППЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНЯ ОТНОСЯТСЯ

1) больные активными формами туберкулёза любой локализации

2) лица с неуточнённой активностью туберкулёзного процесса

3) лица находящиеся в контакте с туберкулёзной инфекцией

4) лица, излечённые от туберкулёза

9. К ЧЕТВЕРТОЙ ГРУППЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНЯ ОТНОСЯТСЯ

1) больные активными формами туберкулёза любой локализации

2) лица с неуточнённой активностью туберкулёзного процесса

3) лица находящиеся в контакте с туберкулёзной инфекцией

4) лица, излечённые от туберкулёза

10. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЁЗОМ

1) ограничить жидкость, увеличить количество морепродуктов

2) увеличить объем легкоусвояемой пищи, ограничить соль

3) ограничить легкоусвояемые углеводы, растительные жиры

4) увеличить калорийность, количество белка и витаминов

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 6