Правила работы с учебно - методическим пособием.

СОДЕРЖАНИЕ

 

Введение
Правила работы с учебно - методическим пособием
Глоссарий
Практическое занятие №1
Туберкулез: этиология, эпидемиология, патогенез. Клиническая классификация. Организация противотуберкулезной службы.
Практическое занятие №2 Специфическая профилактика и туберкулинодиагностика у детей. Практическое занятие №3 Латентные и локальные формы туберкулеза у детей Практическое занятие №4 Клинические формы туберкулеза взрослых Практическое занятие №5 Лечение туберкулеза Практическое занятие №6 Профилактика туберкулеза
Заключение.
Список использованных источников
Приложения

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Раздел «Лечение пациентов при туберкулезе», входит в профессиональный модуль ПМ.02 Лечебная деятельность. Этому разделу посвящено 7 лекций и 6 занятия, в которых представлены история фтизиатрии, характеристика возбудителем туберкулёза, основные клинические формы туберкулеза органов дыхания (ТОД) и туберкулеза внелегочной локализации (ТВЛ), методы диагностики и профилактики туберкулёза, а также основными принципами лечения.

Учебно-методическое пособие предназначено для оптимизации изучения материала раздела «Лечение пациентов при туберкулезе» студентов отделения «Лечебное дело», рассчитано на самостоятельную подготовку обучающихся к шести практическим занятиям. В пособие включен дополнительный информационный материал по темам занятий.

Вопросы и задания для самоконтроля студентов, тестовый контроль и эталоны ответов к ним, помогут усвоить материал и обеспечить высокий уровень теоретической подготовки

Необходимость изучения раздела «Лечение пациентов при туберкулезе» в процессе подготовки фельдшеров обусловлена неблагоприятной эпидемической ситуацией в России, отражающей мировую тенденцию роста заболеваемости и смертности от туберкулёза. Ухудшению ситуации по туберкулёзу в нашей стране способствуют неудовлетворительные экологические и социально – экономические условия, миграционные процессы, увеличение числа социально дезадаптированных людей.

Основной целью раздела «Лечение пациентов при туберкулезе» является подготовка фельдшера, знающего этиологию, эпидемиологию, основные клинические проявления, методы исследования, лечения, ухода и профилактики туберкулёза.

Раздел «Лечение пациентов при туберкулезе» составлен в соответствии с требованиями к знаниям и умениям в соответствии с Федеральным Государственным образовательным стандартом по специальности 060101 «Лечебное дело» с целью овладения профессиональными компетенциями:

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6 Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ОК 14 Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных профессиональных знаний (для юношей)

 

С целью овладения указанными профессиональными компетенциями обучающийся в ходе освоения раздела профессионального модуля должен:

уметь:

- оценить данные расспроса и выявить проблемы пациента;

- провести объективное обследование;

- проводить лечебно-диагностические манипуляции;

- выявить ведущие синдромы;

- составить план дополнительного обследования;

- оказать доврачебную неотложную помощь;

- научить пациента санитарно-гигиеническим правилам;

- организовать профилактику, выявить факторы риска.

знать:

- современные теории этиологии и патогенеза туберкулеза;

- особенности современной манифестации этой патологии;

- методы диагностики туберкулеза;

- дифференциальную диагностику;

- принципы терапии туберкулеза;

- показания для госпитализации;

- первичные симптомы туберкулеза.

Освоение раздела «Лечение пациентов при туберкулезе» предусмотрено на 3 курсе обучения.

Знания и умения, полученные после изучения раздела, позволят применять их в процессе повседневной деятельности фельдшера при работе в любом лечебно – профилактическом или медико–социальном учреждении.

 

Глоссарий.

Абациллирование — прекращение выделения микобактерий туберкулеза,

подтвержденное серийными ана­лизами на МБТ после бактериовыделения.

Активный процесс (форма, больной) — туберкулезный процесс, при котором возможно прогрессирование заболевания, заражение других индивидов; больной нуждается в активном адекватном лечении.

Ацинус -структурная единица лёгких. Состоит из ветвей терминальной (концевой) бронхиолы — респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, оканчивающихся альвеолами.

Ателектаз — спадение части или всего легкого вследствие нарушения вентиляции, обусловленное закупоркой бронха или сдавливанием легкого.

Бактериовыделитель — пациент с активным туберкулезным процессом, в мокроте, моче и др. выделениях которого удается обнаружить микобактерии туберкулеза. Обозначается как МБТ +, БК +. Бактериовыделителя называют также бациллярным больным.

Вакцина БЦЖ, БЦЖ - М — препарат живых ослабленных микобактерий, утративших вирулентность.

Вакцинация БЦЖ-М — первое введение вакцины БЦЖ-М с целью выработки активного иммунитета против туберкулеза.

Вираж туберкулиновой пробы — впервые выявленная положительная туберкулиновая проба после предыдущих отрицательных.

Деструкция (лат. dectructio — нарушение, разрушение структуры) — распад в фокусе туберкулезного процес­са.

Диссеминация (лат. desseminatio — сеяние, распростра­нение) — рассеивание, распространение туберкулез­ного процесса лимфогенным, гематогенным, спутагенным (с мокротой) путями с образованием новых очагов в легких.

Закрытая форма (туберкулеза) — туберкулез,проте­кающий без бактериовыделения. Обозначается МБТ –, БК –.

Интоксикация туберкулезная — комплекс симптомов «отравления» организма, вызванных жизнедеятель­ностью микобактерий туберкулеза.

Инфицированность — понятие зараженности туберку­лезной палочкой; не всегда соответствует болезни. Вероятность развития туберкулеза в этом случае резко повышается.

Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для сдавливания больного легкого.

Каверна — полость в легком, образованная в результа­те туберкулезного распада.

Кавернотомия — вскрытие каверны с последующим открытым ее лечением.

Казеоз (казеозный, творожис­тый распад) — специфический распад при туберкулезе с об­разованием «творожистых» масс.

Коллапсотерапия — сдавливание легкого воздухом с лечебной целью.

Контакт семейный — наличие туберкулезного больного в семье, значительно увеличивающее риск заражения для окружающих.

Контактный — пациент, имеющий связи с туберкулез­ным больным в активной фазе.

Кровохарканье — выделение мокроты с прожилками крови или окрашенной кровью мокроты (до 50 мл/сут).

Легочное кровотечение — выделение алой пенистой крови из дыхательных путей (более 50 мл/сут).

Микобактерия туберкулеза — возбудитель туберкулеза (МБТ); бацилла Коха (БК) – устаревшее название.

Милиарный (туберкулез) — гематогенно-диссеминированный туберкулез, характеризующийся равномерным высыпанием в легких просовидных бугорков и поражением многих систем и органов.

Неактивный процесс (форма, больной) — туберкулезный процесс стабилизируется, исчезает вероятность инфицирования окружающих.

Открытая форма — туберкулез, протекающий с бактериовыделением, обозначается МБТ +, БК +.

Очаг — место проживания больного туберкулезом.

Очаг Гона — кальцинат на месте туберкулезного процесса.

Первичный туберкулезный аффект — участок специфического воспаления в месте внедрения МБТ.

Первичный туберкулезный комплекс — сочетание первичного туберкулезного аффекта со специфическим воспалением лимфатических сосудов (лимфангоит) и регионарных лимфоузлов (бронхоаденит).

Проба Манту — специфический диагностический тест, основанный на внутрикожном введении туберкулина, применяемый при массовых обследованиях с целью выявления инфицированных лиц и больных туберкулезом.

Ревакцинация БЦЖ —повторное введение вакцины БЦЖ при ослаблении иммунитета против туберкулеза, о чем свидетельствует отрицательная реакция Манту.

Реинфекция —повторное заражение на фоне перенесенного когда-то туберкулеза, возникающее эндогенным и экзогенным путем.

Туберкулезный больной — пациент, которому установ­лен диагноз туберкулеза.

Туберкулин — препарат из белковой фракции тубер­кулезной палочки, используемый для диагностики туберкулеза.

Туберкулинодиагностика — метод выявления специфической сенсибилизации организма к туберкулезу путем введения через кожу туберкулина и оценки величины и характера развивающегося при этом отека.

Фтизиатрия — область клинической медицины, изучающая тубер­кулез.

Эпидкарта — план оздоровления очага туберкулеза.

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 1

ТЕМА: Туберкулез: этиология, эпидемиология, патогенез. Клиническая классификация. Организация противотуберкулезной службы.

Цели занятия:

1. Закрепить теоретические знания по теме.

2. Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3. Знать характеристику возбудителя туберкулеза.

4. Знать структуру противотуберкулезной службы.

Место проведения: доклинический кабинет.

Продолжительность занятия: 4 часа

Система оценки по рейтинг-плану:

КУЗ – 10 баллов, премиальные – 4 балла

За самостоятельную работу – 0 – 2 балла

 

Информационный материал:

 

Туберкулез, как самостоятельное заболевание, известно человечеству с незапамятных времен. Патоморфологические изменения туберкулезного характера были обнаружены при археологических раскопках в костных останках каменного века и мумий Египта (отнесенных к 2 веку до нашей эры).

Врачи древности описали определенный симптомокомплекс туберкулеза, характеризовавшийся наличием сильного кашля с выделением мокроты, частым кровохарканьем и лихорадкой, приводившим к быстрому истощению организма. Отсюда и появилось название «чахотка» от слова чахнуть) и «фтиза», что означает в переводе с греческого (phtisis) «истощение», «разрушение».

В те времена уже возникло представление о заразительности туберкулеза. Для предупреждения болезни в Персии проводилась изоляция больных туберкулезом наравне с больными проказой. А в Индии запрещали браки с заболевшими туберкулезом и их родственниками.

Первое описание туберкулеза можно найти в трудах Гиппократа (460-377 г.г. до нашей эры). Он изложил симптомы заболевания, дал характеристику его течения и предложил некоторые методы лечения. Идеи Гиппократа стали основой для развития представлений о туберкулезе.

В трудах Абу Али Ибн Сины (Авиценна – 980-1037г.г.) имеется не только описание признаков туберкулеза, но и указание на возможность выздоровления.

Впервые термин «туберкулез» ввел французский ученый Лаэннек (1781-1826г.г.). Он сделал подробное описание клинических и патологоанатомических изменений при туберкулезе.

Большой вклад во фтизиатрическую науку внесли и отечественные ученые:

Сокольский Г.И. (1807-1886г.г.) дал описание некоторых форм туберкулеза. В лечении туберкулёза большое внимание уделял питанию и климатическим условиям.

Пирогов Н.И.(1810-1881) описал туберкулез костей и суставов. Он рассматривал туберкулёз,как общее заболевание и предлагал соответствующие методы лечения.

Боткин С.П.(1832-1899) придавал большое значение социальным факторам в распространении, течение и исходе заболевания.

КиссельА.А(1859-1938) занимался проблемами туберкулеза у детей..

 

Туберкулез (ТБ) - остро направленная социальная инфекция, вызываемая МБТ, которая наиболее часто поражает легкие. Является точным показателем неблагополучия общества.

Туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу.

По данным ВОЗ в 2011 году 8,7 миллиона человек заболели ТБ и 1,4 миллиона человек умерли от этой болезни.

Более 95% случаев смерти от ТБ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, и эта болезнь является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2010 году около 10 миллионов детей стали сиротами в результате смерти их родителей от ТБ.

По оценкам ВОЗ, число людей, ежегодно заболевающих туберкулезом, уменьшается, хоть и очень медленно. Это означает, что мир продвигается к достижению намеченной на 2015 год цели тысячелетия в области развития по обращению вспять тенденции распространения ТБ. За период с 1990 по 2011 гг. смертность от ТБ снизилась на 41%.

В России ситуация по туберкулезу начала ухудшатся с начала девяностых годов, что связано с социально-экономическими изменениями в стране. Заболеваемость туберкулезом увеличивалась во всех возрастных группах.

В 2011 году в Российской Федерации заболеваемость активными формами туберкулеза (впервые выявленными) среди постоянного населения снизилась на 4,7% по сравнению с предыдущим годом и составила 66,66 на 100 тыс. населения.

Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости впервые выявленными активными формами туберкулеза, заболеваемость среди детей до 17 лет включительно за последние два года практически не изменилась и составляет 18,5 случаев заболевания на 100 тыс. детского населения.

 

Эпидемиология.

Примерно одна треть населения Земли инфицирована МБТ.

Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7,5—8 млн. человек.

От 15 до 20 млн. больных туберкулезом легких выделяют МБТ.

Умирают каждый год от туберкулеза приблизительно 1,5 млн. человек.

Имеются и такие сведения: каждые 4 с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с 1 человек умирает от туберкулеза.

Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест.

В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.

Наиболее важные показатели эпидемиологической обстановки по туберкулезу считаются: инфицированность, заболеваемость, распространенность (болезненность) и смертность.

Инфицированность — процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к общему числу обследованных (за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией).

Заболеваемость — число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 ООО населения.

Распространенность (болезненность) — число больных с активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения.

Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 ООО населения.

Важнейшей причиной широкого и повсеместного распространения туберкулёза среди жителей всех континентов являются следующие факторы: Факторвующ:

· бедность и усиливающийся разрыв между богатыми и бедными в различных группах населения;

· недооценка проблемы (неполное выявление случаев болезни, плохая диагностика и неэффективное лечение);

· демографические процессы (увеличение численности населения планеты, изменения возрастной структуры, иммиграция из стран с высокой распространенностью туберкулеза);

· широкое распространение пандемии СПИДа.

 

Возбудитель туберкулеза.

В 1882г. ученый Кох выделил из мокроты больного бациллы туберкулеза и 24 марта 1882 г. в докладе Физиологическому обществу в Берлине представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза.

Возбудитель туберкулеза относится к обширной группе микобактерий, родственным низшим растительным организмам - лучистым грибам актиномицетам. Существуют различные названия возбудителя туберкулёза: бациллы Коха, палочки Коха, микобактерии туберкулеза (МБТ).

Имеются четыре типа МБТ:

1 - человеческий тип -(typus humanys)

2 - бычий тип - (typus bovynus)

3 - птичий тип - (typus avium) - атипичный вид

4 - мышиный тип -(typus muris) - атипичный вид

Человек восприимчив преимущественно к первому и второму типам МБТ, но в литературе имеются описания туберкулеза у людей, вызванного атипичными видами МБТ.

Возбудитель туберкулеза имеет форму палочки, длиной от 1,5 до 6 микрон и толщиной 0,2-0,5 микрон. Стойко сохраняет окраску при воздействии кислот, щелочей, спиртов. МБТ изогнуты по длине, иногда дугообразны,утолщены на одном или обоих концах. При люминисцентной микроскопии микобактерии имеют золотистый цвет. Размножение МБТ происходит поперечным делением, ветвлением или почкованием.

Для МБТ характерна большая устойчивость к воздействию различных физических и химических факторов. В жидкой мокроте МБТ остаются жизнеспособными в течении 5-6 месяцев. Даже в высохшем состоянии на различных предметах (белье, книгах) МБТ в течении месяцев могут сохранять свои свойства и, попадая затем в благоприятные условия, способны проявлять патогенную активность.

МБТ погибает под воздействием УФО через 15-20 минут, а в комках мокроты через 2 часа. МБТ реагируют на изменение условий существования и соответственно, могут «перестраиваться» - изменяются их качества и свойства.

Например:

- изменяется форма (колбообразные, ветвистые формы), - изменения по отношению к красящим веществам (не окрашиваются по методу Цель-Нильсона),

- изменяется степень вирулентности.

Все эти изменения имеют одну цель - выживание МБТ при неблагоприятных условиях.

Одной из форм изменчивости МБТ является развитие лекарственной устойчивости к АБ, которая возникает в результате общебиологического закона приспособления живых существ к влиянию внешней среды.

Патогенез.

Морфологические изменения при туберкулезе многообразны. Они обусловлены особенностями МБТ, иммунологическим состоянием организма, факторами внешней среды, влиянием на течение патологического процесса лекарственных препаратов.

Патологоанатомическая картина при туберкулезе определяется специфическими и параспецифическими тканевыми изменениями. Специфическое туберкулёзное воспаление складывается, как и всякое другое, из явлений альтерации, экссудации и пролиферации.

АЛЬТЕРАЦИЯ - повреждение тканей, вплоть до развития некроза. В участках поражения находится большое количество МБТ.

ЭКССУДАЦИЯ - характеризуется появлением в зоне воспаления серозного пропитывания, выпадения фибрина, клеточных скоплений с преобладанием мононуклеаров.

Альтеративно-экссудативный компонент преобладает при массивности и вирулентности инфекции, повышенной чувствительности к МБТ, снижению защитных сил организма. Стадия экссудации характерна для инфильтративного туберкулеза легких.

ПРОЛИФЕРАЦИЯ - продуктивная тканевая реакция, при которой наблюдается усиленное размножение клеточных элементов, трансформация их в очаге воспаления, образование специфических гранулем (туберкулезных бугорков).

Туберкулезный бугорок имеет следующее строение: в центре бугорка аморфный тканевой детрит, по периферии расположен вал из нескольких эпителиоидных клеток. Во внешних слоях бугорка в небольшом количестве обнаруживаются лимфоидные клетки. Пролиферация характерна для очагового туберкулеза.

Проявления туберкулеза в тканях и органах отличается большим разнообразием. Из бугорков возникают различной величины очаги. Очаги воспаления в легком могут ограничиваться ацинусом, долькой, сегментом или занимать долю легкого. Очаги творожистого некроза могут расплавляться и на их месте появляются полости распада - кавернны, а на слизистой оболочке дыхательных путей при расплавлении некрозов возникают язвы. Для туберкулеза характерно волнообразное течение, проявляющееся клиническими фазами обострения (инфильтрация, распад, обсеменение) и затихания туберкулезного воспаления (уплотнения, рубцевания, обызвествления, рассасывания).

 

Классификация туберкулеза.

Патоморфологические и клинические проявления туберкулеза отличаются большим многообразием. Диагноз «туберкулез» не может дать конкретное представление о характере процесса и состоянии больного.

По этой причине возникла необходимость создания классификации туберкулеза на основании характерных признаков отдельных форм заболевания.

 

Классификация VIII Всесоюзного съезда фтизиатров (23.04.77г.).

Выделяют 4 больших раздела (А, Б, В, Г)

В - осложнения

Легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, почечная недостаточность, свищи.

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 2

ТЕМА: Специфическая профилактика и туберкулинодиагностика у детей.

Цели занятия:

1.Закрепить теоретические знания по теме.

2.Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3.Уметь оценивать местную реакцию на вакцинацию.

4.Уметь оценивать результат реакции Манту.

Место проведения: доклинический кабинет.

Продолжительность занятия: 4 часа

Система оценки по рейтинг-плану:

КУЗ – 10 баллов, премиальные – 4 балла

За самостоятельную работу – 0 – 6 балла

 

Информационный материал:

С 1962г. в нашей стране введена обязательная профилактика туберкулеза. Вакцинация детей против туберкулёза в родильном доме не дает абсолютной защищенности. Но если ребенок заболевает туберкулёзом, то заболевание протекает более благоприятно.

Вакцинация против туберкулеза проводится всем детям, не имеющим противопоказаний, в родильном доме на 3-7 сутки жизни ребенка вакциной БЦЖ-М. (Приказ МЗ Р от 30.10.2007г. № 673).

Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг сухого вещества (20 доз), живых, ослабленных МБТ. Они, размножаясь в организме привитого ребенка, приводят к развитию специфического иммунитета к туберкулезу. Ампула разводится в 2мл физиологического раствора. Одна прививочная доза содержит 0,025 мг сухого вещества, в разведенном виде 0,1 мл.

Для проведения ревакцинации используют вакцину БЦЖ.

Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1 мг. сухого вещества (рассчитанного на 20 доз). Содержит живые, ослабленные МБТ. Ампула разводится в 2 мл физиологического раствора. Одна прививочная доза содержит 0,05мг сухого вещества. В разведенном виде – 0,1мл раствора.

Прививку делают строго внутрикожно на границе верхней и средней трети левого плеча. При правильном введении вакцины образуются папула бело-желтого цвета, которая рассасывается через 15-20 минут.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ-М.

1. Недоношенность 2-4 ст. (масса тела менее 2,0кг)

2. Внутриутробная гипотрофия 3-4 ст. (масса тела менее 2,0кг).

3. Внутриутробная инфекция

4. Гнойно-септические заболевания.

5. ГБН (средне-тяжелой и тяжелой степени)

6. Тяжелое поражение ЦНС.

7. Генерализованные кожные поражения.

8. Острые заболевания.

9. Генерализованная БЦЖ - инфекция, выявленная у других детей в семье.

10. ВИЧ-инфекция у мамы.

В связи с ранней выпиской из роддома, предусмотренной приказом МЗР №345 от 1997г. «О своевременной профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» при отсутствии противопоказаний к VБЦЖ –М, вакцинация может проводиться с 3 суток жизни, а выписка возможна через 1 час при отрицательной реакции на прививку.

Вакцинация новорожденных проводится в утренние часы после осмотра педиатра в специально отведенной комнате. В день вакцинации другие парентеральные манипуляции не проводятся. Запрещается в день проведения вакцинации проводить обследования на фенилкетонурию (ФКУ) и врожденный гипотиреоз. Прививки проводит специально обученный медперсонал. Вакцину вводят внутрикожно в наружную сторону левого плеча на границе верхней и средней трети плеча. Перед введением вакцины кожу обрабатывают 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. После введения вакцины кожу обрабатывать не надо.

Введение вакцины подкожно не допустимо, т.к. возможен холодный абсцесс. Прививку фиксируют в историю развития новорожденного (ф-097/у) и в обменную карту (ф-113/у). Указывают дату, серию, контрольный номер вакцины, предприятие изготовитель и срок годности препарата. При вакцинации новорожденного маму необходимо предупредить, что через 4-6 недель у ребенка может быть местная прививочная реакция. Ее необходимо показать участковому педиатру.

Новорожденным, переведенным из родильного дома в детское отделение, вакцинация при отсутствии противопоказаний проводится перед выпиской из детского отделения вакциной БЦЖ-М. Детям, родившимся вне родильного дома без последующей госпитализации в детское отделение, вакцинация проводится в детской поликлинике.

 

Особенности вакцинации БЦЖ-М в условиях детской поликлиники.

1. В течение первых 2 мес. жизни прививки против туберкулеза делаются без предварительной постановки реакции Манту.

2. Детям, старше 2 месяцев перед вакцинацией должна быть поставлена проба Манту и БЦЖ-М делается только тем детям у которых отрицательная реакции Манту. Интервал между реакцией Манту и вакцинацией БЦЖ-М должен быть не менее 3 дней (72часа) и не более 2 недель.

3. При нарушении календаря профилактических прививок после иммунизации БЦЖ-М последующая прививка проводится не ранее, чем через 2 месяца.

4. При контакте с инфекционными больными в семье или в ДУ прививку делают только после прекращения контакта (карантина).

Медицинский работник наблюдает за реакцией ребенка на прививку БЦЖ-М или БЦЖ через 1, 3, 6, 12 мес. после вакцинации (ревакцинации). Регистрируется характер и размер местной реакции, появляющейся через 4-6 недель

- небольшой розовый инфильтрат 2-12 мм,

- узелок с цианотичным оттенком, затем кожа над ним истончается и в центре образуется:

- пустула, которая изъязвляется и вскрывается с отделением серозно–гнойного характера

- корочка, которая постепенно отторгается и образуется

- рубчик 3-10 мм.

Обратное развитие местной реакции происходит в течение 2-4 месяцев, а у некоторых и более.

При отсутствии рубчика, если в документах зафиксирована прививка, повторяют вакцинацию БЦЖ-М только по эпидемиологическим показаниям, не ранее чем через 2 года после вакцинации при отрицательной реакции Манту.

У детей, у которых есть рубчик заболеваемость туберкулезом в 6-7 раз ниже, чем у тех у кого нет рубчика.

После выработки АТ к МБТ их количество постоянным не остается и, постепенно снижаясь, к 7 годам АТ исчезают. По приказу Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" всем здоровым неинфицированным детям в 7 лет в плановом порядке проводится I RVБЦЖ. II RV БЦЖ проводится в 14 лет при отрицательной реакции Манту.

 

Туберкулинодиагностика.

В детской практике существует ежегодная, регулярная туберкулинодиагностика. Целью туберкулинодиагностики является наиболее раннее выявление инфицирования туберкулезом, а также определение реактивности привитых детей.

Туберкулинодиагностика проводится путем постановки реакции Манту с 2 ТЕ. Реакция проводится внутрикожно на внутренней поверхности предплечья (либо в правую, либо в левую руку).Результат оценивается через 72 часа с помощью пластмассовой, прозрачной линейки. Измеряется максимальный диаметр инфильтрата (как правило, по продольной оси руки).

Туберкулин - препарат, полученный из культур МБТ. Содержит продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды на которой росли МБТ.

Механизм развития туберкулиновой реакции основан на взаимодействии между туберкулином (аг) и фиксированными на клетках ат к МБТ.

Каждый медицинский работник обязан следить за ежегодными пробами Манту и уметь оценивать их результаты.

Пример: ребенку 1 год, реакция Манту 10 мм. Это «+»реакция, она свидетельствует о поствакцинальной аллергии после вакцинации БЦЖ-М.

2 года – реакция Манту 10 мм (может быть ниже)

3 г. - реакция Манту 8 мм.

4 г. – реакция Манту 6 мм

5 лет – реакция Манту 4 мм

6 лет – реакция Манту 2 мм.

7 лет – реакция Манту отрицательная.

При нормальном течении иммунного процесса после V БЦЖ- М происходит постепенный переход положительной реакции в отрицательную (примерно через 7 лет после вакцинации).

Оценка реакции Манту.

1. Отрицательная - нет инфильтрата, гиперемии, а есть уколочная реакция.

2. Сомнительная - инфильтрат, папула 2 – 4 мм или гиперемия любого размера.

3. Положительная - инфильтрат, папула 5 – 16 мм.

4. Гиперпроба (гиперергическая реакция) - инфильтрат, папула 17 мм и более. Везикула или некроз любого размера

 

Вопросы и задания для самоконтроля.

1. Ответьте на вопросы:

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3

ТЕМА: Латентные и локальные формы туберкулеза у детей.

Цели занятия:

1. Закрепить теоретические знания по теме.

2. Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3. Осуществления ухода за больными локальными формами туберкулеза в детском возрасте.

4. Уметь оказать неотложную медицинскую помощь при осложнениях локальных формах туберкулеза.

Место проведения: детское санаторное отделение противотуберкулезного диспансера.

Продолжительность занятия: 4 часа

Система оценки по рейтинг-плану:

КУЗ – 10 баллов, премиальные – 4 балла

За самостоятельную работу – 0 – 4 балла

 

Информационный материал:

ВИРАЖ туберкулиновых проб - переход ранее отрицательной реакции Манту в положительную.

Пример: 1 г. – реакция Манту 10 мм

2 г. – реакция Манту 6 мм

3 г. – реакция Манту 2 мм

4 г. – отрицательная реакция Манту 12 мм

5 лет – реакция Манту 6 мм. - это вираж туберкулиновых проб, т.е. ребенок инфицирован МБТ.

Гиперпроба (Гиперергическая реакция) - инфильтрат, папула 17 мм и более. Везикула или некроз любого размера.

Нарастающая туберкулиновая чувствительность - усиление реакции на 6 мм и более по сравнению с предыдущей при регулярной постановке

Вираж и гиперпроба являются латентными формами туберкулезау детей. Таких детей необходимо лечить (проводить химиопрофилактику), иначе они могут заболеть туберкулезом.Нарастающая туберкулиновая чувствительность, как правило, является признаком туберкулезного контакта у ребенка. Таким детям так же необходимо проводить химиопрофилактику (препаратом выбора является изониазид). Оптимальный срок проведения химиопрофилактики – 3 месяца.

Внедрение МБТ в организм означают лишь его заражение, а не заболевание. И при наличии иммунизации организм ребенка может справиться с инфекцией. Но при наличии неблагоприятных факторов инфекция попадает в кровь и затем может осесть в различных органах и тканях.

Если у ребёнка достаточные защитные силы, то оседания МБТ не происходит. Бациллы остаются в кровеносном русле. Это туберкулёзная интоксикация. Задача медработника выявить заболевание на этой стадии и не допустить локальной формы туберкулёза.

Туберкулёзная интоксикация.

Развивается в ответ на первичное внедрение МБТ. У ребёнка нарушается общее состояние, снижается аппетит, повышается температура до субфебрильных цифр и держится длительно. Потливость, быстрая утомляемость, прекращение нарастания массы тела, отставание в ФР, отклонение в поведении. Беспокойный сон, увеличение печени, селезёнки, лимфатических узлов. Все это признаки туберкулёзной интоксикации. Такие дети чаще болеют, возможна узловатая эритема на голени.

ОАК - эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, ЛИМФОПЕНИЯ, УСКОРЕННОЕ СОЭ.

Rg - специфических изменений нет, может быть усиление легочного рисунка.

Все перечисленные симптомы могут быть и при других заболеваниях, поэтому необходимо:

1. Исключить наличие хронических заболеваний у ребёнка.

2. Обратить внимание на характерный признак туберкулёзной интоксикации –микрополиаденит - увеличение лимфатических узлов (затылочных, заушных, шейных, подчелюстных, подбородочных, подмышечных, локтевых и паховых). При пальпации лимфоузлы мягкоэластичны, диаметром до 1,5 см.

При длительно текущей туберкулезной интоксикации лимфатические узлы становятся впаянными в окружающие ткани, плотными - «железы-камушки»

3. Выявить вираж туберкулиновых проб.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5

ТЕМА: Лечение туберкулеза.

Цели занятия:

1. Закрепить теоретические знания по теме.

2. Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3. Осуществления ухода за больными туберкулезом в период лечения.

4. Уметь оказать неотложную медицинскую помощь при осложнениях туберкулеза.

Место проведения: доклинический кабинет

Продолжительность занятия: 4 часа

Система оценки по рейтинг-плану:

КУЗ – 10 баллов, премиальные – 4 балла

За самостоятельную работу – 0 – 2