Туберкулез внелегочной локализации.

 

ТВЛ - туберкулёз других органов, кроме органов дыхания.

Внелегочной туберкулёз составляет до 10% среди всех форм туберкулёза. Наиболее распространёнными и инвалидизирующими является костно-суставная, мочеполовая, глазная форма, а так же туберкулёз ЦНС. Возможно также сочетание у одного пациента туберкулёза органов дыхания с внелегочным тубекрулёзом.

ТВЛ труден в диагностике и часто выявляется в запущенном состоянии.

Установлено, что внелегочной туберкулёз больше распространён в местах распространения туберкулёза крупного рогатого скота (бычий тип МБТ)

 

ТУБЕРКУЛЁЗ ПОЧЕК.

Наиболее часто встречающаяся форма ТВЛ. Болезнь длительное время протекает без клинических проявлений. Однако стойкая лейкоцитурия, гематурия и кислая реакция мочи позволяют заподозрить туберкулёз. Поражаются, как правило, обе почки.

У пациентов могут отмечаться тупые боли в области поясницы, симптомы туберкулёзной интоксикации. Возможно развитие почечной колики при закупорке мочеточника сгустком криви или казеозными массами. Вторично может развиться хронический пиелонефрит, ХПН.

Обследование:

- флюорография органов грудной клетки

- анализ мочи (ОАМ, посев мочи на МБТ и неспецифическую флору с определением чувствительности к противотуберкулёзным препаратам, бактериоскопия осадка мочи на МБТ)

- обзорная Rg органов брюшной полости и почек

- урография

- УЗИ

- радиоизотопное сканирование

- цистоскопия

- биопсия

- туберкулинодиагностика.

Особенности лечения:

Соблюдаются основные принципы лечения. Сначала назначаются 4 противотуберкулёзных препарата, затем количество их снижается. Особенностью является преимущественно в/в введение препаратов в начале лечения. Приём химиопрепаратов должен продолжатся от 10 до 18 мес. При кавернозном туберкулёзе почек применяют хирургические методы лечения (резекция почки или нефрэктомия).

ТУБЕРКУЛЁЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.

Костно-суставной туберкулёз заслуживает особого внимания т.к. является наиболее калечащей и инвалидизирующей формой туберкулёза у детей и лиц пожилого возраста. Туберкулёзным процессом может быть поражён любой участок костного скелета. Чаще туберкулёз поражает позвоночник, тазобедренные и коленные суставы. Туберкулёз костей и суставов может быть результатом лимфогенной диссеминации при первичном инфицировании МБТ, но может возникнуть в результате обострения заживших ранее туберкулёзных очагов.

В клинической картине костно-суставного туберкулёза имеют место симптомы туберкулёзной интоксикации и местные симптомы. Из местных проявлений заболевания отмечаются ночные или усиливающиеся к ночи боли в пораженном суставе, напряжение мышц, боли при нагрузке. Затем появляется припухлость, покраснение кожи и ограничение движений, становится заметной хромота. Развитие специфического туберкулёзного процесса приводит к разрушению кости и суставной поверхности с образованием абсцессов и свищей. Такие абсцессы называются холодными, т.к. в их содержимом нет гноеродных бактерий и «созревание» абсцесса не сопровождается резким повышением температуры.

При поражении позвонков кроме болевого синдрома наблюдается искривление позвоночника, нарушение осанки и походки. Кроме того у детей и подростков поражаются преимущественно ростковые зоны костей и позвонков, которые могут разрушаться и приводить к сдавлению спинного мозга. Это влечёт за собой возникновение парезов и параличей. В последующем может отмечаться укорочение конечностей, укорочение позвоночника и неправильное развитие грудной клетки. С возрастом наблюдается неизбежное увеличение имеющихся деформаций. Чем моложе пациент, тем обширнее разрушения и грубее деформации и тяжелее последствия.

Обследование:

Особенно важны плановые обследования пациентов с хроническими заболеваниями позвоночника и суставов.

В дополнение к общепринятым методам обследования при подозрении на туберкулёз применяют следующие:

- Rg суставов, позвоночника и обязательно органов грудной клетки;

- томография;

- пункционная биопсия с гистологическим и цитологическим исследованием пунктата;

- микробиологическое исследование пунктата холодного абсцесса на МБТ.

Особенности лечения заключаются в том, что при соблюдении основных принципов химиотерапия проводится 4-5 препаратами не менее 10-15 мес. Довольно часто применяют радикальные или радикально-восстановительные операции на суставах и позвоночнике.

 

ТУБЕРКУЛЁЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Встречается преимущественно у детей, реже у пожилых людей. Эта форма внелегочного туберкулёза поражает людей в возрасте от 5 до 60 лет в 20-26% всех случаев внелегочного туберкулёза.

Туберкулез периферических лимфатических узлов вызывается МБТ бычьего типа, поэтому связан с местами высокий заболеваемости туберкулёзом крупного рогатого скота.

Наиболее часто поражаются подчелюстные и шейные лимфатические узлы (75-80%), подмышечные (15-20%), паховые (5%). Попадание МБТ в периферические лимфоузлы происходит в результате лимфогематогенного распространения МБТ при активном первичном туберкулёзе у детей (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфоузлов). У взрослых МБТ попадают в периферические лимфатические узлы лимфогенным путём в результате активации перенесённого и зажившего первичного туберкулёза.

Туберкулёзный процесс в периферических лимфоузлах развивается, как правило сразу в нескольких группах. Может наблюдаться инфильтративная форма туберкулёза, казеозная форма со специфическим творожистым распадом и образованием свищей, а также процесс рубцевания с формированием грубых втянутых рубцов и процесс кальцинации, которые требуют в последующем хирургического лечения.

 

Обследование:

Дополнительно проводится:

- Rg исследование поражённых лимфоузлов:

- биопсия лимфатического узла (обнаруживаются характерные туберкулёзные бугорки);

- выявление МБТ в содержимом свищей;

- бактериологическое исследование пунктата лимфоузла.

Особенности лечения:

Для повышения эффективности химиотерапии применяют введение противотуберкулёзных препаратов непосредственно в лимфоузлы или вокруг них. При наличии свищей на них накладывают марлевые повязки с изониазидом, рифампицином. Может быть показано хирургическое лечение.

 

ТУБЕРКУЛЁЗ ГЛАЗ.

Встречается относительно часто и в разном возрасте. Поражение глаз при туберкулёзе может быть результатом туберкулёзно-аллергической реакции организма, но может быть и результатом распространения туберкулёза.

Как туберкулёзно-аллергическая реакция, туберкулёз глаз встречается у детей и подростков с активным первичным туберкулёзом. При этом поражаются наружные оболочки глазных яблок. Истинные туберкулёзные гранулёмы не образуются. Чаще встречаются кератиты (воспаление роговицы), эписклериты (поверхностное воспаление роговицы), конъюнктивит. Эти проявления довольно быстро подвергаются обратному развитию, не оставляя после себя грубых рубцовых изменений.

Наиболее серьёзно поражение глаз в результате проникновения МБТ гематогенным путём. Чаще это наблюдается у взрослых при активизации туберкулёзных изменений во внутригрудных лимфоузлах или в лёгких.

Туберкулёз глаз развивается с поражением сосудистой сети глаз с образованием туберкулёзных бугорков и последующими рубцовыми изменениями. Они могут привести к помутнению стекловидного тела, формированию бельма, то есть зрение может значительно ухудшиться вплоть до его полной потери.

Обследование:

Осмотр офтальмолога (фтизиоофтальмолога), туберкулинодиагностика, флюорография.

Особенности лечения:

Необходима непрерывная химиотерапия в течение 10-12 мес. При этом противотуберкулёзные препараты вводят местно в виде капель, в виде мазей под конъюнктиву, обкалыванием глазного яблока в виде инъекций, а также методом электрофореза.

При туберкулёзно-аллергическом поражении глаз параллельно с химиотерапией назначают десенсибилизирующие средства местно и внутрь.

 

 

ТУБЕРКУЛЁЗ КОЖИ – является редкой формой туберкулёза.

Это собирательное понятие, объединяющее различные поражения кожи, вызванные МБТ. МБТ могут проникнуть в кожу через повреждённую поверхность, т.е. экзогенным путём. Но чаще всего они попадают в кожу гематогенным или лимфогенным путём при туберкулёзе лёгких, л/узлов и других органов и тканей.

Из наиболее частых проявлений туберкулёза кожи следует остановиться на туберкулёзной волчанке и скрофулодерме.

Туберкулёзная волчанка (ЛЮПУС).

Чаще встречается у взрослых. На коже лица, слизистой оболочке рта, носа, на коже груди и шеи появляются бугорки (люпомы). Люпомы имеют красноватый цвет. Бугорки величиной 1-3 мм в диаметре сливаются в бляшки, возвышающиеся над кожей. Они могут оставлять после себя поверхностные рубцы, изъязвляться до глубоких слоёв. Могут быть разрушены и подкожные ткани, и сухожилия, и мышцы, и хрящи, и даже кости. Внешний вид пациента может быть обезображен.

Скрофулодерма.

Развивается у детей и подростков с хроническим первичным туберкулёзом. На коже груди, шеи и подмышечной области в глубоких слоях формируются плотные безболезненные узелки или узлы. Кожа над узлами истончается, становиться красновато-синюшной. Кожа постепенно вскрывается, и через образовавшиеся свищи выделяется жидкий гной. После заживления язв остаются неправильной формы рубцы.

Обследование:

- посев отделяемого бугорка или свища на МБТ;

- иммунологические анализы крови;

- гистологическое исследование биоптата кожи.

Особенности лечения:

Обследование и лечение проводят в специализированном стационаре-люпозории. В лечении наряду с противотуберкулёзными препаратами применяют жирорастворимые витамины (А, Д, Е) и физиотерапию.

 

Вопросы и задания для самоконтроля.

1. Ответьте на вопросы:

1. Опишите клиническую картину диссеминированного туберкулёза.

2. Опишите клиническую картину очагового туберкулёза.

3. Опишите клиническую картину инфильтративного туберкулёза.

4. Опишите клиническую картину кавернозного туберкулёза.

5. Опишите клиническую картину фибринозно-кавернозного туберкулёза.

6. Составьте таблицу дифференциальной диагностики перечисленных форм туберкулёза лёгких по следующим параметрам: выявление туберкулёза, анамнез, специфические жалобы, выделение МБТ, Rg-картина, исход заболевания.

7. Спишите схему диагностики туберкулёза из приложения 1.

8. Дайте определение туберкулёза внелегочной локализации.

9. Назовите наиболее часто встречающиеся формы ТВЛ.

10. Назовите основные методы диагностики ТВЛ.

 

2. Решите тестовые задания:

Инструкция: выберите один правильный ответ:

1. СРЕДИ ВТОРИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЁЗА НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ

1) очаговый

2) инфильтративный

3) диссеминированный

4) фиброзно-кавернозный

2. ДЛЯ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ У ВЗРОСЛЫХ ПРИМЕНЯЮТ

1) флюорографию

2) БЦЖ и БЦЖ-М

3) анализ крови, анализ мочи

4) реакцию Манту

3. ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ЛЁГКИХ ЧАЩЕ ПОРАЖАЕТСЯ ДОЛЯ

1) верхняя

2) средняя

3) нижняя

4) нет закономерности

4. МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ПОЛУЧИТЬ РЕЗУЛЬТАТ В САМОЕ КОРОТКОЕ ВРЕМЯ

1) окраска мазка

2) посев на питательную среду

3) заражение животного

4) флюорография

5. БОЛЬНОЙ КАКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА НАИБОЛЕЕ ОПАСЕНДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ

1) очаговый туберкулез легких

2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

3) инфильтративный туберкулез

4) туберкулез мочевыделительной системы.

6. КАКАЯ ФАЗА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ СОПРОВОЖДАЕТСЯ НАИБОЛЕЕ МАССИВНЫМ ВЫДЕЛЕНИЕМ МБТ

1) петрификация

2) инфильтрация

3) рубцевания

4) распада

7. В КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА-ФТИЗИАТРА НУЖДАЮТСЯ ПАЦИЕНТЫ

1) злоупотребляющие алкоголем

2) страдающие хроническим бронхитом

3) страдающие сахарным диабетом

4) с пневмонией верхнедолевой локализации

8. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ ВИД ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1) анализ крови

2) анализ мочи

3) анализ мокроты

4) анализ кала

9. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТУБЕРКУЛЁЗ НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ

1) пульмонолога

2) аллерголога

3) иммунолога

4) фтизиатра

10. ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТУ СЛЕДУЕТ ПРИДАТЬ ПОЛОЖЕНИЕ

1) горизонтальное

2) горизонтальное с приподнятыми ногами

3) полусидячее с наклоном в сторону поражённого лёгкого

4) горизонтальное с опущенными ногами