Цели и задачи противотуберкулезной службы. Структура противотуберкулезной службы. Нормативные документы, регламентирующие противотуберкулезную деятельность в России.

В системе здравоохранения России имеется специализированная противотуберкулезная или фтизиатрическая служба. На нее возложены организационно-методическое руководство противотуберкулезной работой, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. В противотуберкулезной службе работают свыше 9000 врачей-фтизиатров и 38 000 медицинских сестер, фельдшеров, лаборантов, техников.
Противотуберкулезная служба построена по территориальному принципу. Основным звеном всей службы является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории, на которой он действует, различают районные, городские, областные, краевые и республиканские диспансеры. Общее число диспансеров в России около 500. Кроме диспансеров, есть туберкулезные больницы, санатории, детские сады, школы-интернаты для детей и подростков. Противотуберкулезный диспансер — это специализированное лечебно-профилактическое учреждение, которое отличается двумя особенностями. Первая состоит в том, что диспансер является учреждением закрытого типа: по направлениям врачей он принимает лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. Вторая особенность — диспансер принимает больных и ведет наблюдение за здоровыми людьми с целью предупреждения распространения туберкулеза.
Территория действия районного или городского диспансера делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско-акушерские пункты.

Основными целями и задачами противотуберкулезной службы в настоящее время являются:

- стабилизация эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом в России;

- снижение основных показателей по туберкулезу (заболеваемости, смертности, заболеваемости детей);

- развитие материально-технической базы противотуберкулезной службы;

- мероприятия по своевременному выявлению туберкулеза;

- организация современного лечения больных туберкулезом;

- подготовка кадров;

- лечебно-профилактические мероприятия среди подозреваемых, обвиняемых и осужденных, больных туберкулезом, в учреждениях уголовно-исполнительной системы;

- мероприятия по профилактике заболевания туберкулезом сельскохозяйственных животных;

- организация отечественного производства противотуберкулезных препаратов и вакцин БЦЖ, БЦЖ-М.

В целом можно выделить пять уровней организации противотуберкулезной помощи населению.

Первый уровень – семья (индивид).

Задачи по профилактике туберкулеза в семье:

1. Воспитание и ведение здорового образа жизни.

2. Проведение профилактических мероприятий при туберкулезе (вакцинация и ревакцинации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М) у детей и подростков, флюорографического обследования среди населения старше 15 лет, по показаниям химиопрофилактики против туберкулеза.

Второй уровень – общая лечебная сеть.

Задачи по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди населения специалистами на уровне первичной медико-санитарной помощи (врачи амбулаторий, участковых больниц, районных и центральных районных больниц, городских больниц и поликлиник, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов):

1. Организация раннего выявления туберкулеза у населения всеми методами (флюорография, туберкулинодиагностика, микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии), а также по обращению.

2. Профилактика туберкулеза (санитарно-гигиеническое воспитание населения, вакцинация и ревакцинация детей и подростков вакциной БЦЖ и БЦЖ-М, химиопрофилактика).

3. Формирование и контроль за группой повышенного риска заболевания туберкулезом среди прикрепленного населения.

4. Лечение больных туберкулезом, проживающих в отдаленных труднодоступных населенных пунктах, по рекомендациям врачей-фтизиатров.

Третий уровень – противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах. Задачи по профилактике, раннему выявлению и лечению больных туберкулезом:

1. Осуществление организационных мероприятий по раннему выявлению туберкулеза всеми методами (флюорография, туберкулинодиагностика, микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии), а также по обращению.

2. Взаимодействие с медицинскими организациями по вопросам вакцинации БЦЖ – М и ревакцинации БЦЖ, осуществления профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с больными туберкулезом (диспансерное наблюдение, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (химиопрофилактика, текущая дезинфекция и пр.); участие в оздоровлении рабочих мест больных туберкулезом; учет, диспансерное наблюдение за лицами, контактирующими с больными, осуществление в их отношении оздоровительных мероприятий, а по показаниям – химиопрофилактики.

3. Организация контролируемого лечения больных туберкулезом на дому.

4. Осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез. Направление, по показаниям, больных туберкулезом на консультацию и лечение в вышестоящие специализированные учреждения.

5. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом.

6. Консультативная помощь медицинским организациям.

7. Санитарно-просветительная работа и прочее.

Четвертый уровень – районные, межрайонные и городские противотуберкулезные диспансеры.

Пятый уровень – областные (краевые) противотуберкулезные диспансеры.

На втором-пятом уровнях организации противотуберкулезной помощи населению функции субъектов должны устанавливаться регламентом организации противотуберкулезной помощи населению в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 №1224н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в РФ”.

Российская Федерация является одной из немногих стран, где приверженность борьбы с туберкулезом определяется на государственном уровне целой системой федеральных законов и постановлений правительства.

Федеральное законодательство в области фтизиатрии:

· Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации»;

· Федеральный закон № 77 – ФЗ от 18.06.2001 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

· Постановление Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. N 790 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации";

· Приказ Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 года

№1224н (зарегистрирован в Минюсте РФ 31 января 2011 года №

19640) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации»;

· Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при туберкулезе костей и суставов. Стандарт от 18 марта 2013 года

· Приказ Минздрава России № 932н от 15 ноября 2012 года Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом

· Приказ Минздоравсоцразвития России №243н от 16 апреля 2010 года «Об оказании специализированной медицинской помощи»

· Приказ Минздравсоцразвития России №61 от 5 февраля 2010 О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом.

· Приказ Минздрава и соцразвития РФ №855 от 29 октября 2009 "О внесении изменений в приложение №4 к приказу Минздрава России от 23 марта 2003 №109".

· Методические рекомендации №5589-РХ от 20 июля 2007 г."Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях".

· Приказ Минздрава и соцразвития РФ №690 от 02.10.2006 "Об утверждении отчетной документации при выявлении туберкулёза методом микроскопии".

· Постановление Правительства РФ № 378 от 16 июня 2006 г. "Об утверждении перечня тяжёлых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире"

· Постановление Правительства РФ № 817 от 21 декабря 2004 года "Об утверждении перечня заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь"

· Приказ Минздрава РФ №50 от 13 февраля 2004 "О введение в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза"

В последнее время основные противотуберкулезные мероприятия в стране определялись приоритетным Национальным проектом «Здоровье» и Федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012годы). В настоящее время ведется разработка новой Федеральной целевой программой, которая вступит в силу с 2014 года.

Вопросы и задания для самоконтроля.

1. Ответьте на вопросы:

1. Дайте определение понятия «фтизиатрия».

2. Назовите причины по которым туберкулёз считается социальной инфекцией.

3. Опишите возбудителя туберкулёза.

4. Перечислите основные пути проникновения туберкулёзной инфекции в организм человека.

5. Назовите основные разделы в классификации туберкулёза.

6. По какому принципу построена противотуберкулезная служба.

7. Назовите особенности противотуберкулезного диспансера.

8. Назовите основные цели и задачи противотуберкулезной службы.

9. Охарактеризуйте уровни организации противотуберкулезной помощи населению.

10. Назовите основные нормативные документы, регламентирующие работу противотуберкулезной службы в Российской Федерации.

 

2. Решите тестовые задания:

Инструкция: выберите один правильный ответ.

1. ВОЗБУДИТЕЛЕМ ТУБЕРКУЛЁЗА ЯВЛЯЮТСЯ

1) кокки

2) вирусы

3) микобактерии

4) патогенные грибы

2. ИСТОЧНИКОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) вода

2) воздух

3) продукты питания

4) больные туберкулезом люди и животные

3. В ПЛАНЕ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА НАИБОЛЕЕ ОПАСНЫ

1) коровы

2) свиньи

3) кошки

4) собаки

4. ПРОДУКТ ЖИВОТНОВОДСТВА, С КОТОРЫМ ЧЕЛОВЕК ЧАЩЕ ВСЕГО МОЖЕТ ПОЛУЧИТЬ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

1) мясо

2) рыба

3) молоко

4) яйца

5. ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПРОНИКНОВЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОРГАНИЗМ

1) алиментарный

2) воздушно-капельный

3) контактный

4) внутриутробный

6. ФАЗА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ, УКАЗЫВАЮЩАЯ НА АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА

1) уплотнение

2) рассасывание

3) рубцевание

4) инфильтрация

 

7. ФАЗА ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА, ХАРАКТЕРНАЯ ДЛЯ НЕАКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

1) петрификация

2) инфильтрация

3) распад

4) обсеменение

8. ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЁЗА ПОГИБАЕТ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ

1) кипячения

2) замораживания

3) высушивания

4) влажности

9. К I ГРУППЕ В КЛАССИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЁЗА ОТНОСИТСЯ

1) туберкулёзная интоксикация детей и подростков

2) туберкулёз органов дыхания

3) туберкулёз внелегочной локализации

4) туберкулёз верхних дыхательных путей

10. СПОСОБ ОКРАСКИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

1) по Грамму

2) по Ольту

3) по Цель-Нильсону

4) серебрением

11. НАЗОВИТЕ ОСНОВНОЕ ЗВЕНО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ

1) ФАП

2) противотуберкулезный диспансер

3) кабинет врача-эпидемиолога

4) кабинет участкового терапевта

12. НАЗОВИТЕ ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

1) семья

2) областные (краевые) противотуберкулезные диспансеры 3) районные, межрайонные и городские противотуберкулезные диспансеры.

4) противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах.

13. САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ПРОВОДИТСЯ

1) общей лечебной сетью

2) областными противотуберкулезными диспансерами 3) районными, межрайонными и городскими противотуберкулезными диспансерами.

4) все перечисленное верно.

14. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У НАСЕЛЕНИЯ ВОЗЛОЖЕНА

1) на общую лечебную сеть и противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах.

2) на областные (краевые) противотуберкулезные диспансеры 3) на районные, межрайонные и городские противотуберкулезные диспансеры.

4) противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах.

 

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 2

ТЕМА: Специфическая профилактика и туберкулинодиагностика у детей.

Цели занятия:

1.Закрепить теоретические знания по теме.

2.Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3.Уметь оценивать местную реакцию на вакцинацию.

4.Уметь оценивать результат реакции Манту.

Место проведения: доклинический кабинет.

Продолжительность занятия: 4 часа

Система оценки по рейтинг-плану:

КУЗ – 10 баллов, премиальные – 4 балла

За самостоятельную работу – 0 – 6 балла

 

Информационный материал:

С 1962г. в нашей стране введена обязательная профилактика туберкулеза. Вакцинация детей против туберкулёза в родильном доме не дает абсолютной защищенности. Но если ребенок заболевает туберкулёзом, то заболевание протекает более благоприятно.

Вакцинация против туберкулеза проводится всем детям, не имеющим противопоказаний, в родильном доме на 3-7 сутки жизни ребенка вакциной БЦЖ-М. (Приказ МЗ Р от 30.10.2007г. № 673).

Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг сухого вещества (20 доз), живых, ослабленных МБТ. Они, размножаясь в организме привитого ребенка, приводят к развитию специфического иммунитета к туберкулезу. Ампула разводится в 2мл физиологического раствора. Одна прививочная доза содержит 0,025 мг сухого вещества, в разведенном виде 0,1 мл.

Для проведения ревакцинации используют вакцину БЦЖ.

Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1 мг. сухого вещества (рассчитанного на 20 доз). Содержит живые, ослабленные МБТ. Ампула разводится в 2 мл физиологического раствора. Одна прививочная доза содержит 0,05мг сухого вещества. В разведенном виде – 0,1мл раствора.

Прививку делают строго внутрикожно на границе верхней и средней трети левого плеча. При правильном введении вакцины образуются папула бело-желтого цвета, которая рассасывается через 15-20 минут.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ-М.

1. Недоношенность 2-4 ст. (масса тела менее 2,0кг)

2. Внутриутробная гипотрофия 3-4 ст. (масса тела менее 2,0кг).

3. Внутриутробная инфекция

4. Гнойно-септические заболевания.

5. ГБН (средне-тяжелой и тяжелой степени)

6. Тяжелое поражение ЦНС.

7. Генерализованные кожные поражения.

8. Острые заболевания.

9. Генерализованная БЦЖ - инфекция, выявленная у других детей в семье.

10. ВИЧ-инфекция у мамы.

В связи с ранней выпиской из роддома, предусмотренной приказом МЗР №345 от 1997г. «О своевременной профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» при отсутствии противопоказаний к VБЦЖ –М, вакцинация может проводиться с 3 суток жизни, а выписка возможна через 1 час при отрицательной реакции на прививку.

Вакцинация новорожденных проводится в утренние часы после осмотра педиатра в специально отведенной комнате. В день вакцинации другие парентеральные манипуляции не проводятся. Запрещается в день проведения вакцинации проводить обследования на фенилкетонурию (ФКУ) и врожденный гипотиреоз. Прививки проводит специально обученный медперсонал. Вакцину вводят внутрикожно в наружную сторону левого плеча на границе верхней и средней трети плеча. Перед введением вакцины кожу обрабатывают 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. После введения вакцины кожу обрабатывать не надо.

Введение вакцины подкожно не допустимо, т.к. возможен холодный абсцесс. Прививку фиксируют в историю развития новорожденного (ф-097/у) и в обменную карту (ф-113/у). Указывают дату, серию, контрольный номер вакцины, предприятие изготовитель и срок годности препарата. При вакцинации новорожденного маму необходимо предупредить, что через 4-6 недель у ребенка может быть местная прививочная реакция. Ее необходимо показать участковому педиатру.

Новорожденным, переведенным из родильного дома в детское отделение, вакцинация при отсутствии противопоказаний проводится перед выпиской из детского отделения вакциной БЦЖ-М. Детям, родившимся вне родильного дома без последующей госпитализации в детское отделение, вакцинация проводится в детской поликлинике.

 

Особенности вакцинации БЦЖ-М в условиях детской поликлиники.

1. В течение первых 2 мес. жизни прививки против туберкулеза делаются без предварительной постановки реакции Манту.

2. Детям, старше 2 месяцев перед вакцинацией должна быть поставлена проба Манту и БЦЖ-М делается только тем детям у которых отрицательная реакции Манту. Интервал между реакцией Манту и вакцинацией БЦЖ-М должен быть не менее 3 дней (72часа) и не более 2 недель.

3. При нарушении календаря профилактических прививок после иммунизации БЦЖ-М последующая прививка проводится не ранее, чем через 2 месяца.

4. При контакте с инфекционными больными в семье или в ДУ прививку делают только после прекращения контакта (карантина).

Медицинский работник наблюдает за реакцией ребенка на прививку БЦЖ-М или БЦЖ через 1, 3, 6, 12 мес. после вакцинации (ревакцинации). Регистрируется характер и размер местной реакции, появляющейся через 4-6 недель

- небольшой розовый инфильтрат 2-12 мм,

- узелок с цианотичным оттенком, затем кожа над ним истончается и в центре образуется:

- пустула, которая изъязвляется и вскрывается с отделением серозно–гнойного характера

- корочка, которая постепенно отторгается и образуется

- рубчик 3-10 мм.

Обратное развитие местной реакции происходит в течение 2-4 месяцев, а у некоторых и более.

При отсутствии рубчика, если в документах зафиксирована прививка, повторяют вакцинацию БЦЖ-М только по эпидемиологическим показаниям, не ранее чем через 2 года после вакцинации при отрицательной реакции Манту.

У детей, у которых есть рубчик заболеваемость туберкулезом в 6-7 раз ниже, чем у тех у кого нет рубчика.

После выработки АТ к МБТ их количество постоянным не остается и, постепенно снижаясь, к 7 годам АТ исчезают. По приказу Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" всем здоровым неинфицированным детям в 7 лет в плановом порядке проводится I RVБЦЖ. II RV БЦЖ проводится в 14 лет при отрицательной реакции Манту.