Деформация конечностей на почве спастических параличей.

Спастические (или центральные) параличи возникают в тех случаях, когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто бывают следствием церебральных параличей, которые, как известно, могут носить пирамидальный, экстрапирамидальный или можжечковый характер. При *пирмидальном характере церебральных параличей развиваются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте — гиперкинезы; при можжечковом — атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обы чно приходится иметь дело с больными, страдающими пирамидальной формой спастических параличей. Наибольшую группу больных со спастическими параличами составляют больные с болезнью Литтля.

Спастические параличи могут быть разделены на дородовые, родовые и послеродовые.

Этиология спастических параличей — гипоксия головного мозга, родовая травма, дисплазия головного мозга и др.

Различают легкую, среднюю и выраженную формы спастического паралича (пареза).

При легкой степени спастического паралича интеллект у больных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени — часто определяется нарушение интеллекта, слуха, зрения, но часть из этих больных может быть приспособлена к труду.

При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значительно психика, имеется страбизм, слюнотечение и др. симптомы. В тяжелых случаях имеется слабоумие, гиперкинезы, атетозы.

У больных спастическим параличами общая сила мышц снижена, нарушена реципрокная иннервация.

Клинически больные со спастическими параличами имеют следующие симптомы: по распространенности поражения различают монопарезы, дипарезы, парапарезы, гемипарезы, трипарезы. Походка у больных характеризуется чаще всего ходьбой на полусог нутых в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах ногах. При этом из-за приводящей контрактуры ноги перекрещиваются таким образом, что следы правой ноги располагаются левее следов левой ноги; руки (если они поражены) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе, пальцы кисти разогнуты и сближены, рот полуоткрыт, на лице имеется гримаса, напоминающая улыбку.

При хорошем и последовательном лечении у больных со спастическими параличами, особенно при легкой и средней степени, можно добиться значительного улучшения. Некоторые из этих больных заканчивают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работают. Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприятным, что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.

Лечение больного со спастическим параличом должно быть комплексным с участием невропатолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, хирурга-ортопеда, логопеда, психоневролога.

Среди перечисленных специалистов ведущим является невропатолог, который берет этих больных на диспансерный учет. Главным методом лечения следует считать лечебную гимнастику; медикаментозное лечение, ортопедическое, массаж призваны созд ать условия для проведения функциональной терапии.

Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные препараты: глютаминовую кислоту, дибазол, тропацин, витамины группы В, Е.

Среди средств физиотерапевтического воздействия следует назвать такие, как электроводолечение, озокерито-парафинотерапия, ионогальванизация по методике Института детской ортопедии и травматологии им. Г.И.Турнера, по которой электроды н акладываются на пальцевые отделы кистей рук и стопы и пр.

Массаж при спастических параличах проводится щадящими методами, используя только такие элементы как «поглаживание», отсасывающий массаж и не включая элементов «разминание», «поколачивание» и пар.

Применяют также точечный расслабляющий массаж и «потряхивание».

Ортопедическое лечение проводится, преимущественно, консервативное: спирто-новокаиновые блокады моторных точек, этапные корригирующие гипсовые повязки и лангеты, ортопедические аппараты. Однако, используются и оперативные способы лечен ия. Но при назначении последних следует помнить, что ослабляя одну группу, мы создаем условия для преобладания силы противоположной группы, что может привести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы лечения стараются применять только при невозможности добиться эффекта консервативными способами.

Среди операций при спастических параличах применяют следующие: низведение спинальной мускулатуры, миотомию аддукторов, остеотомии костей, удлинение сухожилий, превращение двусуставных мышц в односуставные (пересадка икроножной мышцы собласти надмыщелков бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра), невротомию и др.

Одним из ведущих методов лечения спастических параличей является функциональная терапия, которая должна проводиться непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка в стационаре, дома, в санатории. Основной целью лечебной физкультуры является выработка способности к расслаблению различных мышечных групп, выполнению целенаправленных, особенно необходимых в быту, движений; обучения пользованию одеждой, бытовыми и рабочими инструментами; обучения письму и про стейшим приемам трудовой деятельности.

При легких и средних степенях заболевания дети периодически направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные санатории.

 

 

Перелом рёбер и лопатки

Спровоцировать перелом может любое воздействие, в качестве такового может выступать прямой удар, направленный в область ребер или падение, помимо этого возможной причиной может стать чрезмерное сдавливание области грудной клетки. Переломы ребер чаще встречаются у людей старше 40 лет, что связано с возрастными изменениями грудной клетки, хрупкостью ребер. Чаще ломаются VI—IX ребра. Верхние ребра лучше защищены слоем мышц, ключицей и лопаткой, а нижние X и XI ребра обладают повышенной эластичностью. Переломы ребер зависят от механизма травмы.

При прямом механизме приложения силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь грудной полости, ломаются, и отломки их смещаются кнутри, нередко повреждая внутреннюю оболочку грудной полости (плевру) и легкое. Если соприкасающаяся площадь ударной силы большая, может произойти «окончатый» перелом ребер, т. е. перелом по двум вертикальным линиям с образованием реберного клапана.

Непрямой механизм повреждения ребер имеет место при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (сдавление грудной клетки между стеной и бортом автомобиля, ящиком, бревном, колесом, буфером вагона и т. д.). Грудная клетка деформируется, уплощается, и происходит перелом ребер с одной или с обеих ее сторон в зависимости от характера воздействующей силы. Нередко возникают множественные переломы ребер со смещением отломков кнаружи.

Если действие травмирующей силы направлено ближе к позвоночнику, то наблюдается перелом ребер по типу сдвига — центральный короткий конец ребра остается на месте, а периферический идет кнутри. Это так называемые отрывные переломы. Они чаще встречаются в области IX, X, XI и XII ребер и сопровождаются большим смещением отломков.

Наиболее частая локализация переломов ребер — подмышечные линии.
Переломы ребер имеют четкую клиническую картину. Отмечается выраженная боль, особенно при глубоком вдохе, кашле. Больной старается дышать поверхностно, г

ДИАГНОСТИКА

Анамнез
Предшествующая травма грудной клетки.
Осмотр и физикальное обследование
Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость.
При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается — положительный симптом «прерванного вдоха». Этот признак не выявляют при ушибах грудной клетки.

Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка — костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости (симптом расценивают как положительный).
При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепи­ тация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра.
Для исключения возможных осложнений выполняют пальпацию не только грудной клетки, но и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД.
Лабораторные и инструментальные исследования
Хорошее подспорье в диагностике — рентгенография. К сожалению, в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, тангенциальные наслоения, несов-
падение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в g стандартных укладках.
Осложнения
пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением (для остановки которого зачастую необходимо выпол­ нять торакотомию), ранением и ушибом лёгкого и/или сердца.
При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки). Особенно опасны множественные сегментарные, так называемые окончатые, или флотирующие переломы. Им всегда сопутствуют острая дыхательная недостаточ­ ность и плевропульмональный шок. Наиболее достоверными признаками повреждения легкого являются пневмо- и гемоторакс, которые лучше всего выявляются при рентгенологическом исследовании, произведенном в вертикальном положении пострадавшего. При этом обнаруживают подвижный горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости или просветление; легкое поджато, выглядит как бы пятнистым из-за множественных затенений с неясными контурами, зависящих от чередующихся очагов кровоизлияний, мелких ателектазов и нормальной легочной ткани. На снимках определяются также переломы ребер, медиастинальная и подкожная эмфизема. Указанные изменения весьма динамичны, поэтому рентгенологические исследования нужно повторять через 1—2 дня. При пункции плевральной полости получают кровь и воздух. Топическая диагностика разрыва легкого достигается оптической плевроскопией. При подозрении на повреждение крупных бронхов показана бронхоскопия.
Обнаружив у больного перелом ребер, нужно удобно посадить его, дать ему таблетку анальгина, приложить к поврежденной области пузырь со льдом, затем наложить на грудную клетку (на вдохе) тугую повязку из бинта или полотенца и транспортировать его в полусидячем положении в ближайшее лечебное учреждение.
ЛЕЧЕНИЕ
В областо перелома каждого ребра вводят 10-15 мл 10% спирт-новокаинового раствора.При возобновлении боли блокады посторяют 2-3 раза через 1-2 дня.Вагосимпатическая блокада по Вишневскому:больной лежит на спине с подложенным под шею валиком и повернутой головой.определяютперекрест грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и яремной вены.В зоне перекреста надавить на мышцы и сместить органы шеи к средней линии..Иглу вводить кверху и кнутри к переднему отделу позвоночника на 3-5 см-в клетчатку сосудисто-нервного пучка-0,25% новокоина-50 мл.Сегментарная паравертебральная блокада на стороне поражения:поо паравертебральной линии определить ребро с повреждением,завести иглу под нижний край ввести 0,5% новокаин- 20 мл.При множественных иосложненных переломахфиксация реберного клапана с помощью груза,пластмассовый карказ или металлоостеосинтез.Дыхательная гимнестика.Противокашелевые,анальгетики и антибиотики для профилактики вторичной пневмсонии.Сращение через 3-4 недели.

Переломы лопатки сравнительно редки, составляя 1,2% всех закрытых переломов. Они возникают при тяжелом ушибе лопатки, падении на спину, ушибе наружной поверхности верхней части плеча, находящегося в положении приведения, под воздействием силы, действующей по оси плеча (например, падение на локоть при отведенном плече).
Различают следующие виды переломов лопатки:
1) переломы плечевого отростка лопаточной ости (acromion) и клювовидного отростка;
2) переломы суставной впадины;
3) переломы анатомической и хирургической шеек;
4) переломы основания суставной впадины;
5) переломы ости;
6) переломы верхневнутреннего и нижнего углов;
7) переломы тела (чаще поперечные, редко продольные и многооскольчатые). Переломы эти могут быть без смещения, с незначительным или значительным смещением отломков. Нередко переломы лопатки сопровождаются переломами ребер.
Наиболее часто встречаются переломы в области, названной условно хирургической шейкой лопатки, нижнего и верхневнутреннего углов, клювовидного и акромиального отростков и суставной впадины. Переломы клювовидного отростка у его основания иногда возникают при полных вывихах в акромиально-ключичном сочленении и вывихах плеча. Наихудший прогноз в смысле восстановления функции плечевого сустава бывает при переломах суставной впадины, сопровождающихся нарушением ее конгруэнтности.
При переломе шейки периферический отломок смещается книзу и кнутри, часто вклинивается в тело лопатки, одновременно иногда травмируется подкрыльцовый нерв, что ведет к парезу дельтовидной мышцы.
Симптомы и распознавание.
При переломе акромиального отростка отмечаются ограниченная припухлость вследствие кровоизлияния, болезненность движений в плечевом суставе и костный хруст при надавливании на акромион. Перелом акромиона может сочетаться с вывихом и переломом акромиального конца ключицы. Перелом клювовидного отростка, помимо описанных симптомов, характеризуется тем, что при одновременном разрыве акромиально-клювовидной и клювовидно-ключичной связок происходит смещение клювовидного отломка книзу и кнутри вследствие сокращения прикрепляющихся к нему клювовидно-плечевой мышцы, короткой головки двуглавой мышцы и малой грудной мышцы. Перелом суставной впадины сопровождается гемартрозом и резкими болями при движении в плечевом суставе.
При переломе шейки лопатки плечо вместе с суставной впадиной лопатки свисает книзу. Задненаружная лопаточная область утолщена. Плечевой отросток лопатки на стороне перелома ненормально выдается кпереди, а клювовидный - уходит в глубину. Плечо смещается кпереди. При движении в плечевом суставе иногда удается отметить хруст и ненормальную подвижность медиальнее от плечевого сустава, соответственно месту перелома шейки лопатки. Ощупывание и давление кнутри от плечевого сустава по задней и передней поверхностям лопатки, а также в подмышечной впадине вызывают боль. Иногда в подмышечной впадине удается прощупать острый край линии перелома лопатки.
Перелом тела, верхневнутреннего и нижнего углов лопатки, а также ее ости сопровождается припухлостью, кровоизлиянием и болью в области, соответствующей перелому. В некоторых случаях при ощупывании наружного и внутреннего краев удается установить ступенеобразное смещение отломков. Толстый массив мышц, покрывающий тело лопатки, затрудняет распознавание переломов.
Большое значение для распознавания перелома лопатки имеет рентгенограмма. Нередко эти переломы рентгенологически выявляются в тех случаях, когда клинически имеется очень мало данных, указывающих на такое повреждение.
характерна припухлость, иногда сопровождающаяся подкожным кровоизлиянием. Припухлость часто носит строго очерченный характер и повторяет форму лопатки - симптом «треугольной подушки» Комолли. Этот симптом обусловлен гематомой, возникающей в результате повреждения крупных сосудов, питающих лопатку. Для перелома шейки лопатки, сопровождающегося повреждением a. transversa scapulae, этот симптом патогномоничен. Он менее выражен при переломах других частей лопатки и отсутствует при краевых переломах. Иногда ясно определяется смещение (опущение) всего плеча вместе с головкой и отломанной суставной частью лопатки. Характерна болезненность при пальпации, хотя она не всегда носит строго локализованный характер. Иногда отмечается крепитация.
Переломы тела лопатки хорошо срастаются и на функцию конечности оказывают незначительное влияние. Переломы же в области суставной впадины (внутрисуставные) и переломы шейки лопатки требуют серьезного внимания и применения специальных методик, так как при неустраненных смещениях функция конечности нарушается и длительное время! остаются боли, обусловленные главным образом артритическими изменениями.
Особое внимание должно быть уделено переломам в области шейки лопатки, потому что они нередко дают осложнения в виде повреждения п. supraseapularis. Быстро наступающая контрактура в плечевом суставе, резкая болезненность при активном отведении плеча и отсутствие болевых ощущений при пассивных ротационных движениях, локальная болезненность вне сустава сзади, в области шейки лопатки, заставляют предполагать ее перелом.
Лечение. Место перелома обезболивают введением 20 мл 2% раствора новокаина.
При переломах верхневнутреннего и нижнего углов, тела, ости, клювовидного и акромиального отростков, шейки и суставной впадины лопатки без смещения накладывают повязку типа Дезо с валиком в подмышечной впадине. Повязка фиксирует плечо к груди и поддерживает предплечье. Через 10 дней повязку снимают, а руку подвешивают на косынке. Со 2-го дня после этого назначают активные движения в пальцах, а затем в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. С 10-го дня лечение дополняют тепловыми процедурами (соллюкс, УВЧ-терапия). Трудоспособность восстанавливается через 2-5 нед.
При переломах акромиального отростка со смещением применяют отводящую шину, которую фиксируют на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на 3-4 нед. С первых дней назначают активные движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах, а через 12-18 дней - в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
При переломах шейки и суставной впадины лопатки со смещением применяют накожное вытяжение за плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Плечо находится в положении абдукции на 90°, предплечье с накожным вытяжением - в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Тяга за локтевой отросток с грузом 2-4 кг. Скелетное вытяжение за локтевой отросток может осуществляться как при постельном режиме, так и на отводящей шине, укрепленной на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на месяц. С первых дней проводится лечебная гимнастика; движения в плечевом суставе начинают с 15-20-го дня, массаж - с 20- 25-го дня. Трудоспособность восстанавливается через 1/2-2/3 мес.
Прогноз при переломах лопатки, как правило, хороший. Оперативное лечение применяется редко. В случаях, когда после раздробленного перелома суставной впадины развивается деформирующий артроз, отмечаются резкое ограничение движений и боли в плечевом суставе. У молодых людей с таким осложнением может возникнуть необходимость в плечелопаточном артродезе. Фиксация плечевой кости к лопатке производится в положении отведения на 35-40° и на 20-30° вперед от фронтальной плоскости

Операция необходима в тех случаях, если:

1. Имеется внутрисуставной перелом со ступенькой более 5 миллиметров или если перелом затрагивает более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.

2. Имеется подвывих головки плечевой кости (особенно это вероятно при изменении угла наклона суставной впадины лопатки)

3. Поврежден верхний поддерживающий комплекс лопатки.

Подробнее об этих показаниях и о вариантах переломов лопатки мы поговорим ниже.