Протезирование в травматологии и ортопедии.

Протезирование — замена утраченных или необратимо повреждённых частей тела искусственными заменителями — протезами. Протезы устройства, предназначенные для возмещения или восполнения косметических ифункциональных дефектов различных органов и частей тела, возникших в результате травмы, заболеванияили порока развития. В травматологии и ортопедии понятие «протезы» связано главным образом спротезированием конечностей. В прошлом протезы и ортезы изготовляли из дерева, кожи, металлов. Впоследнее время стали шире применять полимеры, облегченные сплавы (дюралюминий, магниевые ититановые сплавы), углепластик и др.

Протезы верхних конечностей по назначению делят на косметические, функционально-косметические,рабочие и активные. Косметические протезы устраняют косметический дефект руки и позволяюткомпенсировать простейшие функции (поддержка предметов, опора и др.). Функционально-косметическиепротезы дают, кроме того, возможность осуществлять функцию так называемого пассивного охвата,обеспечиваемого механизмами протеза. Рабочие протезы не повторяют форму руки и потому не устраняюткосметический дефект, но позволяют выполнять большое число операций благодаря наличию специальныхприспособлений — рабочих насадок (прикрепляемых к протезу и легко заменяемых), каждая из которыхрассчитана на выполнение одного или нескольких определенных видов работы. Как правило, в комплектрабочего протеза входит косметическая кисть, присоединяемая к протезу как насадка, что позволяетпревратить рабочий протез в косметический. Активные протезы одновременно возмещают косметический ифункциональный дефекты руки за счет воспроизведения формы конечности и наличия механизмов,управляемых больным.

По способу реализации движений различают 2 типа протезов рук: тяговые, если механизмы протезаприводятся в действие и управляются усилиями самого больного; с внешним источником питания,например аккумуляторной батареей.

Особую группу составляют протезы рук с биоэлектрической системой управления (БСУ). Эти протезыимеют значительные преимущества перед другими видами протезов рук. Управление с помощью биотоковмышц наиболее близко к естественному управлению здоровой конечностью человека. Оно возвращаетмышцам культи свойственную им функцию сокращения и расслабления, что нормализует состояние мышци других тканей культи, улучшает процессы местного тканевого обмена, предупреждает возможностьразвития трофических расстройств культи, а иногда и фантомных болей.

Контроль за результатами протезирования осуществляется на специальном стенде с имитаторамибытовых и рабочих действий, с помощью тестовых заданий, определения площади рабочего поля и другихметодик. После выдачи протеза проводится систематическое наблюдение за больными: первый осмотрчерез 1—3 мес., а в последующем — 2 раза в год.

Выбор конструкции назначаемого протезно-ортопедического изделия осуществляет врач с учетом индивидуальных особенностей больного, в том числе учитывается:
1. Анатомо-функциональное состояние культи, ее подготовленность к протезированию, способность воспринимать механическое воздействие со стороны протеза без возникновения негативных последствий.
2. Пол, возраст (детский, юношеский, зрелый, пожилой, старческий), свидетельствующие о функциональных возможностях человека.
3. Давность дефекта, характер выработанных навыков к пользованию протезом и компенсаторных приспособлений.
4. Профессия (назначение протеза с учетом профессиональной деятельности: например, протезы с внешними источниками энергии дают возможность выполнять наиболее тонкие, координированные движения).
5. Особенности интеллекта (психологическая готовность к управлению многофункциональными протезами, к освоению протеза).
6. Условия быта (определяют функциональность протезов, необходимость снабжения больного рабочими протезами).
7. Физическое развитие и выносливость (принимаются во внимание при назначении активных протезов).

 

Рекомендуют всем больным делать массаж рубца культи. Сеансы длительностью от пяти до семи минут должны проводиться три-четыре раза в день. Сначала выполняются лёгкие поглаживания ладонями, призванные улучшить лимфоотток. Эти движения охватывают всю культю и осуществляются в направлении от дистального (нижнего) её отдела к проксимальному (верхнему) - к месту расположения регионарных лимфатических узлов. Для культи бедра это будут паховые, а для культи голени или стопы - лимфоузлы подколенной ямки. Поглаживания делают в два захода общей продолжительностью семь-десять секунд.Следующий приём массажа - это осторожное десятисекундное растирание ладонью области рубца на торце культи до возникновения лёгкого потепления тканей. После чего вновь повторяют вышеописанное поглаживание и переходят к аккуратному разминанию рубца пальцами рук, стараясь таким образом освободить его от сращений с глубжележащими тканями. После каждого приёма разминания (около тридцати секунд каждый) обязательно проводят поглаживание. Общая продолжительность разминаний должна составлять минут пять.Ещё одно действие - вибрация. Это расслабляющие лёгкие похлопывания и покачивания мягких тканей в области дистального отдела культи в течение пяти-десяти секунд, по их завершении - снова поглаживание.Кроме массажа, лицам перенесшим ампутацию, в плане подготовки к протезированию конечности, нужно осуществлять дозированную компрессию культи (только после полного заживления на ней постоперационного рубца и сопутствующих повреждений, если таковые имеются). Наиболее оптимальный вариант - это ношение силиконового чехла, который, однако, можно заменить текстильным компрессионным чехлом либо, что считается менее эффективным - осуществлять эластичное бинтование культи.Дозированная компрессия способствует уменьшению отёчности выраженности инфильтративных изменений в мягких тканях и, как минимум, приводит к тому, что культя приобретает исходную умеренно-коническую форму, а как максимум, оборачивается развитием адаптационной компрессионной атрофии культи, что имитирует сжимающее воздействие приёмной гильзы будущего протеза и позволяет снизить вероятность быстрого уменьшения в объёме культи при первичном протезировании. В редких случаях к дозированной компрессии культи не удаётся прибегнуть вследствие выраженных нарушений артериального кровообращения, наличия тяжёлой формы сахарного диабета, некомпенсированной сердечной недостаточности и т.п.

Помимо вышеуказанных мероприятий пациентам рекомендуют заниматься особой лечебной физкультурой для культи, выполнять специализированные силовые упражнения для мышц спины. Также в рамках подготовки к протезированию обязательно осуществляется консервативное и/или хирургическое лечение болезней и пороков культей, которые препятствуют протезированию, и назначается курс физиотерапевтических процедур (озокеритовые аппликации, миоэлектростимуляция, магнитотерапия). Пороки культи разделяют на пороки мягких тканей, костей и суставов, длины и формы.
К порокам мягких тканей относятся:
— порочный рубец (спаянный с костью, втянутый, изъязвляющийся, болезненный и т. д.);
— избыток мягких тканей под костным опилом;
— прикрепление мышц к рубцу кожи;
— высокое расположение усеченных мышц и выстояние опила кости под кожей или рубцом.
К порокам костей' и суставов относятся:
— неправильный опил кости или костей;
— контрактура и анкилоз сустава;
— отклонение остатка малой берцовой кости кнаружи.
К порокам культи, касающимся ее длины и формы, относятся:
— чрезмерно длинная или слишком короткая культя;
— булавовидная или чрезмерно коническая культя

Ортопедические аппараты — механические приспособления, применяемые при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата для лечения, а также с целью предупреждения контрактур и деформаций. Ортопедические аппараты играют роль временных или постоянных протезов функционального назначения; они обеспечивают фиксацию пораженной части тела, разгрузку, коррекцию деформации, тренировку органов движения с целью восстановления функции.
Для изготовления ортопедических аппаратов используют кожу, дерево, металл,пластмассы, резину, ткани, жидкое стекло и другие материалы. Изготовляют ортопедические аппараты всегда по слепку (гипсовой модели), который снимают с больного при максимально возможной коррекции деформации и в функционально выгодном положении пораженной части тела. Главные составные части ортопедических аппаратов: гильзы, шины, пластины, шарниры (искусственныесуставы) с замками и беззамковые, пружины, винты. Фиксирующие ортопедические аппараты нередко бывают шинно-гильзовой конструкции. Изготовляют их в виде тутора (сплошной гильзы без шарниров), на сочленяющиеся сегменты конечностей (рис. 1) или на всю конечность (рис. 2), жесткого корсета либо из гильз, соединенных шарниром (рис. 3). Цель этих ортопедических аппаратов — полностью обездвижить конечность (часть тела) или частично ограничить движения в суставе. Разгружающие ортопедические аппараты — корсеты — способствуют перенесению опоры с пораженного отдела на соседние, чаще на костные выступы (рис. 4). Корригирующие ортопедические аппараты обеспечивают исправление деформаций. В большинстве случаев изготовляют ортопедические аппараты смешанных конструкций, предназначенные одновременно и для фиксации, и для разгрузки (рис. 5, 7, 8, 9). При укорочении нижней конечности свыше 12 см применяют функционально-анатомический косметический ортопедический аппарат (рис. 6). В последнее время создают функциональные ортопедические аппараты для восстановления функций мышц за счет использования внешних источников энергии путем преобразования биотоков, усиливаемых специальной аппаратурой.
Назначают ортопедические аппараты по возможности уже после исправления формы, положения пораженной части тела какими-либо ортопедическими методами лечения. При вялых параличах в остром периоде полиомиелита с целью профилактики контрактур применяют туторы. В восстановительном периоде при остаточных явлениях полиомиелита назначают фиксирующие аппараты с замками, удерживающими конечность в физиологически выгодном положении при ходьбе; при раскрытии замка больной может сесть, согнув конечность. Беззамковые ортопедические аппараты являются функциональными; они способствуют восстановлению силы мышц в большей степени, чем ортопедические аппараты других конструкций, обеспечивая движения парализованных конечностей. Ортопедические аппараты назначают и при вялых параличах травматического происхождения, а также при спастических параличах.
При контрактурах, выпадениях функции отдельных групп мышц применяют аппараты с замками, снабженные эластическими тягами, пружинами, шарнирами с дозированным объемом движений. При замедленном срастании переломов, ложных суставах, системных поражениях скелета, при хронических воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата используют фиксационно-разгружающие ортопедические аппараты. При разболтанности суставов верхних конечностей, параличах в целях удержания руки в правильном положении, а также для предупреждения и лечения контрактур используют ортопедические аппараты для верхних и нижних конечностей.
Корсеты предназначены для фиксации, разгрузки или коррекции деформации позвоночника. В зависимости от уровня поражения позвоночника различают корсеты для поясничного отдела, нижне-, средне-, верхнегрудного и шейного отделов. Корригирующие корсеты применяют чаще при кифосколиозах и только у детей и подростков; фиксационно-разгрузочные корсеты показаны при спондилитах.
Ортопедические аппараты следует надевать на белье (майку, чулки). В течение дня больной должен находиться в корсете или в ортопедическом аппарате, снимая их только на время лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтических процедур. На ночь ортопедические аппараты и корсеты рекомендуется снимать совсем или заменять гипсовыми кроватками, лонгетами, шинами.

Обувь ортопедическая предназначается для анатомически и функционально неполноценных конечностей. Способствует исправлению начальных нестойких деформаций, предупреждает прогрессирование их, создает опорность при стоянии и ходьбе. Основные показания к назначению ортопедической обуви: плоскостопие, косолапость, полая стопа, пяточная стопа, искривления пальцев, неодинаковые размеры стоп, культи стопы, укорочение длины конечности, заболевания сосудов (эндартериит), наличие ортопедического аппарата, протеза. При деформациях пальцев (молоткообразные, вальгусные), нетяжелом плоскостопии можно пользоваться корригирующими изделиями — супинаторами и вкладышами (рис. 1 и 2), помещаемыми в обычную обувь, которая таким образом превращается в несложную ортопедическую. Такая обувь может изготовляться и фабричным способом. Самым распространенным вкладным ортопедическим изделием для обуви является супинатор — стелька, приподнимающая внутренний край стопы. При выраженном плоскостопии, помимо супинатора, выкладки свода в ортопедической обуви, делают относ каблука высотой 2—3 см кнутри. Над выстоящими пальцами расширяют, приподнимают носок. При косолапости (рис. 4, б) обувь делают с тягами, косками из пробки с наружного края подошвы. Если деформация фиксирована, ботинок должен точно повторить ее контуры, для чего ортопедическую обувь изготовляют обязательно по слепку (гипсовому негативу или по отпечатку стопы в гипсовой кашице), делают широкий носок, повторяют варусную колодку

 

Переломы надколенника

 

Эти повреждения происходят чаще всего в результате прямой травмы, а также при стремительном и резком разгибании в коленном суставе с целью удержаться на ногах в момент скольжения ног вперед и падения тела назад. Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже – сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и другие виды. Для практи-ческой работы необходимо различають переломы надко-ленника без расхождения и с расхож-дением отломков, что имеет значение для выбора оптимального метода лече-ния.

Клиника. Основными симптомами при переломах надколенника являются

· боль и деформация сустава после травмы;

· гемартроз;

· потеря опороспособности ноги, в некоторых случаях, особенно при переломах без смещения, возможна ходьба с посторонней помощью;

· невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении при переломах с повреждением бокового связочного аппарата коленного сустава;

· определение щели между фрагментами надколенника при пальпации.

Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата. Последний представляет собой располо­женные по обе стороны надколенника, тесно переплетающиеся волокна че­тырехглавой мышцы бедра и апоневроза. При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.

Лечение. При целости бокового связочного аппарата проводят консервативное лече­ние: пункция сустава, эвакуация гемартроза, введение 20-30 мл. 1% раствор новокаина. Фиксация коленного сустава осуществляется задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом незначительного сгибания (до 5°). Если в остром периоде травмы сустав фиксирует циркулярной гипсовой повязкой, то такого больного необходимо госпитализировать для наблюдения, так как из-за нарастающего отека может произойти сдавление сосудов и ишемия поврежденной конечности в гипсовой повязке. Даже если больной остается в специализированном отделении, повязку над коленным суставов следует рассечь и предупредить об этом дежурный персонал. При благоприятном течении посттравматического периода на третий день назначают лечебную гимнастику, начинают трени­ровать мышцы бедра, напрягая их. На 7 день больному разрешают ходить с помощью костылей, опираясь на больную ногу. Гипсовую повязку снимают через 4 недели, трудоспо­собность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы надколенника с расхождением отломков лечат оперативно. Операцию лучше всего производить в первых два дня или же после спадения отека и заживления ссадин - на 8–10 день. Остеосинтез перелома должен быть с обязательным швом поврежденного бокового связочного аппарата коленного сустава.

Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 4 недели. Лечебная гимнастика прово­дится также как и при консервативном лечении перелома надколенника без смещения. Нагружать ногу разрешают через две недели. Восстановление тру­доспособности больного наступает через 2,5-3 месяца. операция стягивающей петлей по Веберу, интрамедуллярный остеосинтез, шов надколенника, пателлэктомия.

 

Перелом локтевого отростка

В преобладающем большинстве случаев (95%) перелом локтевого отростка возникает от прямой травмы. Это или падение на кончик локтя или прямой удар каким-либо твердым предметом по задней поверхности локтевого сустава. При непрямом механизме перелом происходит при падении на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце. Возникает поперечный или косой перелом локтевого отростка. Степень смещения будет зависеть от тонуса этой мышцы, целости ее апоневроза и периоста локтевого отростка <p>Перелом локтевого отростка может произойти на любом уровне: у верхушки, на середине блоковидной вырезки, у основания. Перелом может быть поперечным, косым, простым или оскольчатым. Перелом может быть также с элементами компрессии, когда происходит сминание (компрессия) участка костной ткани (локтевой отросток является эпифизом локтевой кости и имеет губчатую структуру). Как все переломы он может быть без смещения и со смещением, закрытым или открытым. Классификация Mayo основывается на стабильности перелома, наличие смещения и раздробления (оскольчатый, неоскольчатый). Тип I. Переломы без смещения: неоскольчатый (Тип IA), оскольчатый (Тип IB). Тип II. Переломы со смещением, стабильные. Смещение более 2-3 мм, но коллатеральные связки интактны, и предплечье стабильно относительно плечевой кости. Перелом может быть неоскольчатым (Тип IIA) или оскольчатым (Тип IIB). Тип III. Переломы со смещением, нестабильные. Это уже переломо-вывих (подвывих). Они также могут быть неоскольчатыми (Тип IIIA) и оскольчатыми (Тип IIIB). Существуют, конечно, и другие. Но для выбора правильной тактики лечения достаточно обычных характеристик переломов. < Диагностика У больного отмечаются болезненная припухлость и кровоизлияние в области локтевого отростка. Больной поддерживает поврежденную руку здоровой. Пальпаторно наибольшая болезненность определяется на месте перелома, а при наличии смещения удается определить диастаз между отломками. При переломах со смещением и разрывом боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы активное разгибание предплечья невозможно. Чрезвычайно важно, чтобы первичное обследование включало документирование функции локтевого нерва. При оскольчатых переломах парез локтевого нерва является не такой уж редкостью. Характер перелома уточняет рентгенография. При рентгенографии наилучшая проекция для выявления переломов локтевого отростка? боковая при согнутом на 90° локтевом суставе. Отсутствие смещения в разгибательной проекции не считается объективным доказательством перелома I типа (без смещения). Лечение. Первая помощь включает иммобилизацию конечности при согнутом под углом 50—90° локтевом суставе (достаточно косыночной повязки), прикладывание льда, применение анальгетиков. Переломы локтевого отростка без смещения и со смещением не более 2-3 мм можно лечить, не прибегая к операции. Лечение начинают с иммобилизации конечности длинной гипсовой повязкой с локтевым суставом, согнутым под углом 50—90°, и предплечьем в нейтральном положении. Гипс сзади должен быть хорошо укреплен. Необходимо также использовать какую-либо поддерживающую повязку типа косынки. Через 5-7 дней нужно выполнить повторное рентгенологическое исследование для исключения вторичного смещения отломков. Через три недели гипсовую повязку снимают, оставляют поддерживающую и приступают к лечебной гимнастике. Активность движений нужно наращивать постепенно, обращая внимание на болевые ощущения. Через 6 недель после перелома нагрузку можно значительно увеличить, так как к этому времени наступает хорошая консолидация. Отношение к физиотерапии неоднозначное из-за возможности развития оссификаций в области локтевого сустава. Но практика показала, что их развитие связано все же непосредственно с травмой, а не с физиотерапевтическими процедурами. Больные отмечают, что им значительно легче разрабатывать движения после тепловых процедур (озокерит, парафин и просто теплые ванны). Хорошо помогает массаж мышц плеча и предплечья. Можно использовать механотерапию. Но самое главное активная лечебная гимнастика. Локтевой сустав довольно капризный, и даже небольшие сроки иммобилизации его вызывают ограничения движений, которые не всегда просто разработать. Необходимо проявлять упорство и помнить, что процесс разработки движений может занять длительный срок (иногда многие месяцы). При достаточной воле и упорстве успех гарантирован. При переломах со смещением показана операция: открытая репозиция с внутренней фиксацией, что может быть выполнено только в условиях травматолого-ортопедического отделения. Оперативное лечение показано при нарушении функции активного разгибания предплечья, наличии диастаза между отломками более 2-3 мм или если он появляется при сгибании в локтевом суставе (рентгенограмма). Существуют различные методы оперативного лечения. Выбор метода операции зависит от характера перелома (оскольчатый или нет), его локализации, возраста пациента. Обычно используют следующие методы: 1) простой чрескостный шов проволочной или лавсановой (что менее надежно) петлей; 2) чрескостный шов 8-образной проволочной или лавсановой петлей; 3) остеосинтез длинным (6,5 мм в диаметре) спонгиозным винтом AO, введенным в канал локтевой кости (интрамедуллярный остеосинтез); 4) комбинация винта и стягивающей 8-образной проволочной петли; 5) остеосинтез спицами в комбинации со стягивающей 8-образной проволочной петли по Веберу; 6) остеосинтез пластиной с винтами; 7) резекция проксимального фрагмента. Преимущества оперативного метода лечения: возможность полноценной репозиции, прочная фиксация, дающая возможность рано приступить к активным движениям в суставе. Первые четыре способа применимы при наличии одного фрагмента. Простая петля менее надежна, чем 8-образная. Ее следует располагать ближе к поверхности, чтобы избежать расхождения отломков при сгибании в локтевом суставе (см. рисунок). Чрескостный шов 8-образной проволочной петлей обеспечивает большую стабильность фиксации перелома. Использование остеосинтеза петлей требует ранних активных движений для обеспечения сдавления отломков. Поэтому, если характер перелома позволяет, лучше использовать комбинацию винта и петли. Важно чтобы нарезка винта внедрилась в корковый слой локтевой кости. Хорошо зарекомендовал себя способ Вебера, как при простых, так и оскольчатых переломах. Эта же методика может быть использована и при резекции оскольчатой центральной части При оскольчатых переломах часто применяют пластины с винтами. При частичной потери костной массы может быть использован костный аутотрансплантат. У резекции проксимального фрагмента есть несколько преимуществ. Во-первых, возможность несрастания устранена; необходимо фиксировать сухожилие трехглавой мышцы к дистальному фрагменту. Во-вторых, возможность посттравматического артроза, следующего из нарушения суставной поверхности, минимизирована. Этот метод может использоваться, только если удаляемый фрагмент достаточно мал. Метод может критиковаться, потому что локтевой сустав менее эффективен без проксимального конца локтевой кости, присутствует определенный косметический дефект (под кожей не проецируется «локтевой выступ»). Он может быть рекомендован для застарелых несросшихся переломов, многооскольчатых переломов, переломов в пожилом возрасте. Иммобилизацию после этой операции производят съемной задней гипсовой лонгетой (угол 70°) сроком на три недели. Но движения начинают уже через 7-10 дней, снимая лонгету на время упражнений. Реабилитация После стабильной фиксации перелома внешней иммобилизации в виде гипсовой повязки, как правило, не требуется. Необходима поддерживающая повязка типа косынки. Активные движения начинают по рекомендации оперирующего хирурга, так как сроки их начала зависят от характера перелома и метода операции. Но после оперативного лечения начало лечебной гимнастики всегда раньше, чем при консервативном лечении.

 

 

11.Открытые повреждения кисти
ечение открытых переломов костей кисти проводится с соблюдением всех принципов лечения открытых повреждений кисти.

После предоперационной подготовки больного, обезболивания и тщательного туалета раны приступают к проведению первичной хирургической обработки раны. На I этапе производят репозицию и стабилизацию костного скелета кисти с целью улучшения питания дистальных сегментов и обеспечения основы для мягкотканных элементов кисти, затем вправление вывихов.

Существенное влияние на исход лечения открытых переломов костей кисти оказывают состояние окружающих кость мягких тканей и их кровоснабжение. Поэтому наиболее оправданы методы, которые не ведут к дополнительной травматизации окружающих тканей, не мешают лечению повреждений других анатомических структур и осуществлению полного комплекса реабилитационных мероприятий. При расположении раны вне линии повреждения кости не следует переломы превращать в открытые с целью репозиции отломков, а также обнажать их концы, если они оказались прикрытыми мягкими тканями в глубине раны. Необходимо стараться сопоставить отломки закрытым путем и фиксировать их спицами через неповрежденные участки кожи.

Методы фиксации костных отломков при открытых повреждениях кисти такие же, как и при закрытых переломах. Для остеосинтеза используют спицы Киршнера и различного рода шарнирно-дистракционные и компрессионно-дистракционные аппараты. Если смещенные отломки не нарушают периферического кровотока, а оперативное вмешательство, направленное на сопоставление костных фрагментов, сопряжено с нарушением целости оставшихся мягких тканей, в которых сохранились сосуды, питающие периферию поврежденного пальца, то необходимо фиксировать кости в положении смещения и репозицию отложить до заживления раны.

Сроки заживления открытых переломов костей кисти несколько больше, чем при закрытых. В определении сроков иммобилизаци нельзя ориентироваться на рентгенологическую картину, так как при переломах трубчатых костей кисти начальные признаки консолидации появляются значительно раньше, чем они видны на рентгенограмме. Спицы удаляют через 4-6 нед после репозиции и остеосинтеза при условии гладкого заживления раны. Поэтому длительность иммобилизации не должна превышать 4 нед.

Наибольшие трудности для лечения и последующего восстановления функции представляют открытые внутрисуставные переломы. Если имеется 1-2 крупных отломка и они удерживаются на мягких тканях, то их следует тщательно репонировать и фиксировать тонкими кистевыми спицами, при этом спицы не должны проникать в полость сустава. Фиксация сустава даже на срок 4-6 нед ведет к развитию выраженной контрактуры, которая в ряде случаев не поддается консервативному восстановительному лечению. Иногда консолидации отломков не наступает, происходит их резорбция с последующим развитием деформирующего артроза.. Если имеется 1-2 крупных отломка и они удерживаются на мягких тканях, то их следует тщательно репонировать и фиксировать тонкими кистевыми спицами, при этом спицы не должны проникать в полость сустава. Фиксация сустава даже на срок 4-6 нед ведет к развитию выраженной контрактуры, которая в ряде случаев не поддается консервативному восстановительному лечению. Иногда консолидации отломков не наступает, происходит их резорбция с последующим развитием деформирующего артроза.

Внутрисуставные переломы после их репозиции рационально лечить с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна. Разгрузка сустава, прочная фиксация отломков и раннее начало дозированных движений способствуют более полному восстановлению функции.

В случаях, если одна из суставных поверхностей, а тем более обе значительно разрушены и невозможно собрать все отломки, чтобы обеспечить конгруэнтность суставных поверхностей, следует прибегать к артродезу сустава в функционально выгодном положении.

Первичное эндопротезирование пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов при открытых внутрисуставных переломах надо проводить с большой осторожностью, так как остается высоким риск развития инфекционных осложнений из-за первичного бактериального загрязнения раны при открытой травме и наличия инородного тела в виде силиконового протеза.

Открытые вывихи костей в суставах кисти не представляют особой трудности для вправления, но с целью удержания их в правильном положении должны быть обязательно восстановлены капсула и связочный аппарат. При нестабильности суставов производят трансартикулярную фиксацию сустава тонкой кистевой спицей на 2-3 нед.

Клинические проявления и тактика лечения при повреждении сухожилий кисти зависят от локализации раны, ее загрязненности и степени повреждения мягких тканей. При чистой, ровной (обычно – резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия.

Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хорошее заживление раны и восстановление функции сухожилия. Оптимальное время для операции – в течение первых 6 часов после травмы. Крайний срок, в течение которого возможен первичный шов сухожилия – 24 часа с момента повреждения.

В травматологии восстановление функции пальцев при повреждении сухожилий кисти – сложное хирургическое вмешательство, которое нередко требует применения микрохирургических техник. Операцию выполняют под жгутом, с минимальной травматизацией тканей, под местной или проводниковой анестезией (чтобы пациент мог по команде сгибать пальцы во время проверки восстановления сухожилий). В послеоперационном периоде руку обязательно фиксируют гипсовой повязкой.

При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны, разможжение и т.д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия. Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны.

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя. Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану.

Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру, выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто – при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей.

Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают.

При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.

Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель.

Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммобилизуют. Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синовиального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было предложено довольно много способов, при которых узлы остаются между соединяемыми концами сухожилия, — внутриствольные адаптирующие швы (рис. 2.31

Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия: 1 — по Кюнео; 2 — по Казакову; 3 — по Блоху—Бонне—Розову; 4 —по Ланге.

 

Травматические вывихи бедра

 

Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К ним относятся: а) полное соответствие суставных поверхностей; б) прочные связки, укрепляющие капсулу сустава; в) мощный мышечный слой, окружающий сустав; г) большой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребностях. В связи с вышеизложенным вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.

Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

Механизм возникновения вывихов.

 

Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей.

Диагностика вывихов.