Повреждение сухожилий пальцев

Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря сухожилия на пальце равноцен­на потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второ­го - на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.

Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:

1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;

2. по степени повреждения сухожилия - полные и частичные;

3. по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

4. по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.

Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.

Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубоко­го сгибателя. При повреждении глубокого и поверхностного сгибате­лей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только по­верхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя.

Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное. При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализи­рованную клинику, где ему будет оказана помощь в полном объеме, не­обходимо произвести хирургическую обработку раны, чтобы не допус­тить развития в ране гнойной инфекции.

В литературе имеется описание бо­лее 120 способов и методик сухожильного шва и пластического восста­новления сухожилия. По схожим признакам всех их можно объединить в несколько групп:

1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на по­верхности сухожилий;

2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами;

3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в рас­щеп";

4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;

5. удаляемые блокируемые швы;

6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепле­ния сухожилия к кости

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.

В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производит­ся сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибате­лей.

Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.

В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.

Строение разгибательного сухожильного аппарата имеет свои особенности, что в определенной степени изменяет и подходы в лечении повреждении сухожилий разгибателей. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в разгибательный сухожильный апоневроз. Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом, собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палец- молоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура). Повреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции.

Одной из особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется положение “писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель. Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза в настоящее время отдается предпочтение.

При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.

В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. В начале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus).

 

Политравма

ПОЛИТРАВМА

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения (СВО), который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной (ЦНС), сердечнососудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

ПОЛИТРАВМА

§ Механическая травма систем и органов делится на две группы:

монотравма (изолированную) – травма одного органа (в пределах одного анатомо-функционального сегмента [кости, сустава], применительно к внутреннему органу – повреждение одного органа в пределах одной полости [печень]

1. политравма

В каждой группе повреждения могут быть:

- моно- или полифокальными - для опорно-двигательного аппарата — повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы); для внутренних органов – ранение одного органа в нескольких местах.

осложненные травмы - повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов

Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные.

ПОЛИТРАВМА

Множественная травма -применительно к механическим травмам - повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, перелом бедра и предплечья.

Сочетанная травма - одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированная травма -травма, полученная вследствие различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой.

ПОЛИТРАВМА

Характеризуется:

особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма,

трудностью диагностики,

сложностью лечения,

большим процентом инвалидности,

высокой летальностью (при изолированных переломах - 2%, при множественной травме повышается до 16%, а при сочетанной достигает 50 % и более (при сочетании повреждения опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота).

ПОЛИТРАВМА

§ В клиническом течении политравмы имеются следующие особенности

1. Наблюдается синдром взаимного отягощения (СВО). Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз.

2. На фоне СВО учащается развитие тяжелых осложнений, приводящих к критическому состоянию - массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.

3. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

4. Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовместимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано. Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку.

ПОЛИТРАВМА

§ Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные аварии (столкновения, наезды на пешехода), падение с высоты.

§ Лечение, начатое, на догоспитальном этапе, продолжают в стационарных условиях. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при адекватной помощи они могут достигать 80% и более.

§ При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести:

1. тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи;

2. проверку повязок, иммобилизации, правильности наложенных жгутов и исправление выявленных недостатков, катетеризция вен и мочевого пузыря.

§ При тяжелой сочетанной травме лечение условно можно разделить на три периода: 1) реанимационный; 2) лечебный; 3) реабилитационный.

ПОЛИТРАВМА реанимационный период

§ Борьба с шоком: комплексную терапию по стабилизации гемодинамики, адекватное обезболивание, полноценная иммобилизация, кислородотерапия

§ Диагноз (еще в приемном покое) уточняют консультациями необходимых специалистов и различными методами исследования: УЗИ, рентгенологическим, СКТ, МРТ, по возможности без перекладывания больного.

§ В этом периоде важными моментами являются - борьба с полиорганной недостаточностью, ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей, борьба с гиперкоагуляцией и склонностью к агрегации эритроцитов, нормализация белковообразующей функции печени, контроль и борьба с почечной недостаточностью, борьба с вторичным иммунодефицитом.

§ На основании диагноза проводят оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных функций организма:

1. - дренирование плевральной полости,

2. - лапароцентез,

3. - лапароскопия.

ПОЛИТРАВМА лечебный период

§ Главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших.

§ Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотложная помощь. Кровотечение при разрывах паренхиматозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, обширное повреждение легкого, «клапанные» переломы ребер и др. При наружном артериальном кровотечении проводят только временный гемостаз: наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конеч­ностей, осуществляют транспортную иммобилизацию.

§ Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания. Повреждения полых органов живота, клапанный пневмоторакс, внутричерепные гематомамы, открытые и закрытые тяжелые повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления.

§ Третью группу составляют больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока.

§ В четвертую группу входят больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят ПХО, лечебную иммобилизацию конечностей. Остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.

ПОЛИТРАВМА лечебный период

§ При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем 40 % больных с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок и только после полной компенсации для скорейшей активизации больного проводят оперативное лечение.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санитарно-курортного лечения, плавания.

§

 

КЛЮЧИЦА

Анатомия ключицы: грудинный конец вставлен в ключичную вырезку грудины, образуя articulatio sternoclavicularis. Сустав укрепляется четырьмя связками: сверху расположена межключичная связка (lig. interclaviculare) — проходит над яремной вырезкой между грудинными концами ключицы; снизу реберно-ключичная связка (lig. costoclaviculare) развита лучше других. Она начинается от ключицы и прикрепляется к I ребру.Имеются также передняя и задняя грудино-ключичные связки (ligg. sternoclavicularia anterius et posterius). Грудинный конец ключицы имеет два вида мышц:грудино-ключично-сосцевидная мышца;грудино-ключичная часть грудной мышцы Аrticulatio acromioclavicularis/ Сустав укрепляется lig. acromioclaviculare, которая находится на верхней поверхности ключицы и перекидывается на акромион. Вторая связка (lig. coracoacromiale), расположенная между акромиальным концом ключицы и основанием клювовидного отростка, находится вдали от сустава и удерживает ключицу у лопатки Акромиальный конец также движется за счет двух мышц:дельтовидная мышцы;трапециевидная мышца. Вывих внутреннего, грудинного конца ключицы происходит в основном под воздействием непрямой травмы. Разрыв грудино-ключичной и ключично-реберной связок характеризует полный вывих.

В зависимости от характера смещения внутреннего конца ключицы вывихи делятся на предгрудинные, надгрудинные и загрудинные. При оставшейся неповрежденной ключично-реберной связке возника­ет неполный вывих.

При предгрудинном вывихе определяется асимметрия ключично-грудинного сочленения. На стороне повреждения внутренний конец ключицы выстоит над грудиной, выявляется укорочение надплечья. Особенно рельефно этот симптом выявляется при загрудинном вывихе. При пальпации можно определить западение в области грудино-ключичного сочленения. Движения в плечевом суставе ограничены из-за болей. Лечение вывиха грудинного конца ключицы, как правило, оперативное (рис. 155).

Вывих дистального (акромиального) конца ключицы может быть надакромиальным, когда ключица смещается вверх от акромиально­го отростка лопатки, и подакромиальным — при смещении конца ключицы ниже акромиального отростка лопатки. Так как подакромиальный вывих встречается крайне редко, в дальнейшем мы рассмотрим только часто встречающийся надакромиальный вывих ключицы.

Для надакромиального вывиха характерно обязательное повре­ждение связочного аппарата. Дистальный конец ключицы фиксиро­ван к лопатке двумя связками — акромиально-ключичной и ключично-клювовидной. В зависимости от повреждения этих связок различают полный или неполный вывих акромиального конца ключицы. В ряде случаев говорят о полном или частичном разрыве ключично-лопаточного сочленения, подразумевая под этим полный или неполный вывих ключицы.

При неполном вывихе разрывается только акромиально-ключичная связка, а при полном — акромиально-ключичная и ключично-клювовидная связка.

Вывих акромиального конца ключицы происходит при падении на наружно-заднюю поверхность плечевого сустава соответственно проекции угла акромиального отростка лопатки. Клинические симптомы неполного вывиха характеризуются незначительным выступанием наружного конца ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при движениях и пальпации. В некоторых случаях боли в области акромиально-ключичного сочленения бывают выражены сильнее, чем при полном вывихе. При надавливании на наружный конец ключицы можно получить положительный симп­том «клавиши». Этот симптом погружения и выступления наруж­ного конца ключицы должен проверяться в сравнении со здоровой стороной.

Характерными клиническими симптомами полного вывиха ключицы являются укорочение надплечья, ступенеобразное высту­пление наружного конца ключицы, смещаемость его в переднезаднем направлении, положительный симптом «клавиши». На 2—5-й день с момента травмы при тщательном осмотре можно заметить кровоподтек в области дельтовидно-грудной борозды ниже клюво­видного отростка (рис. 156).

На основании указанных симптомов поставить диагноз нетрудно. Данные рентгенографического исследования обычно подтверждают поставленный диагноз. Рентгенограмма производится в передне-задней проекции, обязательно в вертикальном положении больного. Особую ценность рентгенографическое исследование имеет при проведении дифференциального диагноза между подвывихом и выви­хом. В этих случаях следует делать симметричные рентгенограммы обоих акромиально-ключичных сочленений. При сравнительной оценке рентгенограмм поврежденного и здорового надплечья обращают внимание на расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения, свидетельствующее о разрыве акромиально- ключичной связки. Кроме смещения суставных поверхностей на­ружного конца ключицы и акромиального отростка лопатки, для вывиха наружного конца характерно увеличение расстояния между клювовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы более 0,5 см. Этот симптом является патогномоничным для разрыва клювовидно-ключичной связки, а следовательно, и полного вывиха наружного конца ключицы.

Лечение. Удержать наружный конец ключицы во вправлен­ном состоянии крайне трудно, несмотря на многочисленные способы фиксации повязками и шинами. Предложенные за последнее время способы фиксации — стандартная шина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого (рис. 157), повязка Юриста—при полных вывихах часто дают неудовлетворительные результаты, так как не обеспечивают полной неподвижности и поврежденные связки срастаются неполноценным рубцом. В более выгодном положении находится повязка «портупея» по Сальникову, так как она более жестко фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию поврежденных связок.

. Первым этапом при ее наложении осуществляется фиксация согнутого в 90° локтевого сустава к туловищу. Затем после вправления вывиха над наружным концом ключицы проводится по типу «портупеи» гипсовая лонгета, удерживающая лопатку и на­ружный конец ключицы с некоторым погружением. Концы лонгеты «портупеи» проходят под турами повязки на грудной клетке и, загибаясь кверху, вгипсовываются в предыдущую.

По мере ослабления натяжения повязку меняют. Больной нуждается в динамическом наблюдении, так как в точках опоры (наружный конец ключицы, локтевой отросток) часто образуются пролежни. Как правило, в таких случаях происходит рецидив вывиха. Указанные методы могут быть с успехом применены при неполных вывихах. Хорошие результаты в таких случаях дает оперативное лечение: сшивание разорванной акромиально-ключичной связки, фиксация акромиально-ключичного сочленения лавсаном, металли­ческой спицей (рис. 158).

При полных вывихах ключицы показано оперативное лечение, которое целесообразно осуществлять в первые 7 дней.

Делают S-образный разрез в области акромиально-ключичного сочленения от заднего края наружного конца ключицы, под акромиально-ключичным сочленением, далее разрез после изгиба проходит над ключицей и отклоняется вниз до верхушки клювовидного отростка. Послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой. В направлении длинника ключицы рассекают собственную фасцию и вскрывают акромиально-ключичный сустав. Как правило, происходит разрыв акромиально-ключичной связки и отрыв волокнистого хряща наружного конца ключицы вместе со связкой. Одновременно происходит отрыв волокон дельтовидной мышцы вместе с надкостницей от наружного конца ключицы на протяжении до 3—4 см. Целесообразно надсечь дельтовидную мышцу до 1,5—2 см и тупо надсеченные волокна вместе с ото­рвавшимися отвести кнаружи. Этим доступом хорошо обнажаются верхняя поверхность клювовидного отростка и разорвавшейся клювовидно-ключичная связка. Ответсгвенным моментом является подведение лавсановых лигатур (2—3 нити) под клювовидный отросток. Это можно делать иглами Дешана или специально изогну­той проволочной петлей или проводником. В наружном конце ключицы проклады­вают канал (шилом-перфоратором или электродрелью) на расстоянии 1,5—2 см от наружного конца ключицы — соответственно месту прикрепления трапециевидной порции клювовидно-ключичной связки. Проводят лигатуры через концы поврежден­ных клювовидно-ключичных связок.

После вправления наружного конца ключицы производят остеосинтез акроми­ально-ключичного сочленения металлическим стержнем (рис. 159), завязывают адаптирующие швы на концах поврежденной клювовидно-ключичной связки. После тщательного гемостаза рану спокойно ушивают наглухо.

В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на срок до 4—5 нед. Со 2—3-го дня назначают лечеб­ную физкультуру для пальцев лучезапясуного и локтевого суставов.

Затем на 5-й неделе шину заменяют повязкой с валиком в подмы­шечной впадине. Металлический фиксатор удаляют через 6—7 нед с момента операции. Трудоспособность больных восстанавливается, как правило, через 7—8 нед

 

. Переломы ключицы

Переломы ключицы встречаются довольно часто и составляют от 2,5 до 16% всех перело­мов, особенно в детском и подростковом возрасте. У мужчин эти повреждения бывают в два ра­за чаще, чем у женщин.

Механизм травмы может быть непрямым при падении на кисть, локоть или плечо, реже - при прямом ударе по ключице. У детей чаще всего бывают поднадкостничные поперечные переломы без смещения отломков или с угловым смещением.

Анатомические особенности ключицы (S-образная ее форма) обусловливают наи­более частую локализацию перелома в наружной трети, реже - средней трети и еще реже - внутренней трети. При переломах ключицы с угловым смещением вершина угла обращена кпереди и кверху. При полных пере­ломах центральный отломок смещается кверху и кзади вследст­вие тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а периферический - кни­зу под влиянием тяжести конечности и сокращения груд­ных мышц. Сокращение подключичной мышцы приводит к смещению фрагмен­тов по длине (рис. 19).

Диагноз перелома ключицы не вызывает трудностей. Характерны жа­лобына боли в месте перелома, ограничение активных и пассивных дви­жений. При осмотре опре­деляется вынужденное положение поврежденной конечности: больной поддержива­ет больную руку за предплечье, голова наклонена в сторону переломанной ключицы, надплечье укорочено. Выявляется припухлость и сглаженность надключичной ямки. При пальпации места повреждения боль усиливается, выявляются нарушение оси ключицы, патологическая подвижность и крепитация в месте перелома. Обследование больно­го заканчивается исследованием сосудов и нервов поврежденной конечно­сти, так как подключичная артерия проходит под средней третью ключицы, место наиболее частой локализации перелома, а при типичном смещении центрального отломка книзу возможно ее повреждение. Если перелом ключицы открытый, то диагноз сопутствующего повреждения подключичной артерии довольно прост при наличии наружного артериального кровотечения. При закрытых же переломах без наружного кровотечения для установления возможного повреждения артерии необходимо исследовать периферический пульс на лучевой артерии и выявить клинические признаки артериальной ишемии периферического сегмента и всей верхней конечности. Диагноз уточняется рентгенологически.

Основным методом лечения переломов ключицы является фиксационный.

При поднадкостничных переломах без смещения отломков, с угловым смещением и при полных переломах у новорожденных и у детей первых месяцев жизни рука фиксируется либо мягкой бинтовой повязкой, либо ограничиваются тугим пеленанием ручек в течение 7 - 10 дней. При наличии углово­го смещения у детей старшего возраста и у взрослых необходима одномо­ментная репозиция. Она производится под местным обезболиванием в положении больного сидя. Пользуясь и зная основной принцип вправления переломов любой локализации «подведение периферического отломка под центральный», не трудно представить, что для вправления перелома ключицы необходимо развести и приподнять надплечья. Фиксацию осуществляют 8-образной повязкой Шерашенидзе или кольцами Дельбе. Для удержания надплечья после вправления перелома ключицы предложено много различных повязок, но ни одна из них не создает надежной фиксации. Поэтому при таком методе лечения весьма часто возникает вторичное смещения отломков, что и является показанием к оперативному вмешательству. Открытая репозиция отломков и металлоостеосинтез, кроме этого, показаны при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых переломах, при повреждении подключичных сосудов и нервов. При оскольчатых переломах средней трети ключицы, когда один из осколков стоит перпендикулярно оси ключицы и один край его направлен в область первого ребра, показано оперативное вправление перелома, так как при закрытой репозиции может произойти перфорация подключичной артерии. Больным с такими переломами поврежденную конечность фиксируют повязкой Дезо без предварительного вправления отломков и готовят к плановой операции.

Средние сроки консолидации перелома зависят от возраста больного. Так у новорожденных сращение перелома происходит в течение 10-15 дней, а у лиц работоспособного возраста этот срок составляет 2 – 2,5 месяца. К этому же времени восстанавливается и их работоспособность.

Оперативное лечение переломов ключицы имеет определенные показания. Целесообразно их разделять на абсо­лютные и относительные.

Абсолютные показания:

1.Открытые переломы.
2.Закрытый перелом ключицы, осложнившийся ранением сосуди­сто-нервного пучка.
3.Сдавление нервного сплетения.
4.Оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоянием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка.
5.Опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка.
6.Различные виды интерпозиции (костная, надкостничная).

К относительным показаниям относится не­возможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой, или шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении (разведение, приподнимание).

Операцию проводят под наркозом или местным обезболиванием. Над местом перелома параллельно длиннику. ключицы производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 6—8 см (рис. 162, а). Обнажают место перелома. Отломки выделяют поднадкостнично. Делать его следует очень осторожно, не отделяя надкостницу на большом протяжении. При оскольчатых переломах связь костных осколков с надкостницей желательно сохранить.

По методике Португалова в костномозговой канал периферического отломка проводят металлическую спицу диаметром 3—4 мм до выхода ее через кожу в области акромиалыюго отростка (рис. 162, б). После сопоставления отломков металлическую спицу проводят в центральный фрагмент на глубину 4—5 мм (рис. 162, б). Излишек металлической спицы, выступающий над кожей, загибают под углом и откусывают. Костные отломки укладывают на свое место и подвязывают обычно кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо (рис. 162, г). При, косо идущей на. значительном протяжении линии перелома целесообразно соединять отломки витками (1—2 витка) проволоки.

В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на 4—5 нед или торакобрахиальной повязкой. Трудоспособность восстанавливается через 1 1/2 —2 мес

ВЫВИХИ

Вывих – повреждение сустава, при котором происходит смещение соприкасающихся в его полости костей с выходом одной из них из полости сустава через разрыв капсулы в окружающие ткани. Вывих может быть полным, когда суставные поверхности костей перестают соприкасаться друг с другом, и неполным (подвывих), когда между суставными поверхностями имеется частичное соприкосновение.

Название вывих получает по той кости, которая находится дистальнее (периферичнее) поврежденного сустава: например, вывих стопы – при смещении костей в голеностопном суставе, вывих плеча – при вывихе в плечевом суставе и т. п. Возникают вывихи в основном под действием непрямой травмы. Так, вывих бедра возможен при падении на согнутую ногу с одновременным поворотом ноги внутрь, вывих плеча – при падении на вытянутую руку.

По срокам: свежий вывих (давность травмы менее 3 суток), несвежий вывих (давность травмы до 14 дней), застарелый вывих - давность травмы свыше 2-3 недели.
2. Открытый и закрытый вывихи.
3. Полный и неполный вывихи.

Врождённый вывих - вывих вследствие нарушения внутриутробного развития элементов сустава. Как правило, с первых дней активных перемещений наблюдается или стойкая хромота или даже отсутствие опороспособности на пораженную конечность. Может поражать несколько конечностей и тогда, как правило, поражения симметричны. Это очень редкая патология. Может быть как полным так и не полным.

Неполный вывих (подвывих) - вывих с сохранением частичного соприкосновения суставных поверхностей. Наиболее часто встречающийся вид вывихов из не травматических. Практически всегда наблюдается при дисплазии тазобедренных суставов, выявляется специальными ортопедическими тестами (Барденса и Ортолани), а так же прирентгенографии тазобедренных суставов. Проявляется хромотой в возрасте нескольких месяцев.

Полный вывих - вывих с полным расхождением суставных поверхностей, включает в себя:

- Паралитический вывих - патологический вывих, возникающий вследствие паралича одной группы мышц конечности, дающего перевес группе мышц-антагонистов (у животных практически не встречается).

- Патологический вывих - вывих при заболеваниях сустава, приводящих к нарушению суставных поверхностей костей.

- Привычный вывих - систематически повторяющийся вывих в одном и том же суставе, обусловленный слабостью связочного аппарата сустава и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов костей (у животных практически не встречается, исключение: вывихи надколенников у мелких пород собак – йорки, тойтерьеры и т.д.).

- Травматический вывих - вывих, обусловленный внешним механическим воздействием.

- Невправимый вывих - вывих, осложнённый интерпозицией мягких тканей между сочленяющимися костями, а также все застарелые вывихи.