Пароксизмальные АВ реципрокные (круговые) тахикардии при синдроме WPW

Изложение этих материалов в дан­ной главе связано с необходимостью дать цельное и последовательное представление об АВ реципрокных тахикардиях. Описанию особенностей синдрома WPW посвящена отдель­ная гл. 13.

 

Pitc. 100. Два варианта АВ узловой роциирокной ПТ у одного больного.

Сверху — частота ритма 176 в 1 мин, комплексы QRS узкие, ретроградные зубцы V сливаются

с QRS Внизу — частота ритма 207 в 1 мин, тахизависимая блокада девой ножки, ретроградные

зубцы Р' сливаются с QRS (справа — скорость бумаги 100 мм/с).

 

Рис. 101. Схемы кругового движения импульса при АВ реципрокной орто-дромной ПТ у больного с синдромом WPW (АБ).

Впервые D. Durer и соавт. (1967) сумели вызвать у больного, имевшего на ЭКГ признаки синдрома WPW, приступ АВ реципрокной ПТ. Теперь общепризнано, что ПТ при синдроме WPW является классическим приме­ром macrore-entry. Круг (петля) re­entry здесь значительно длиннее, чем при АВ узловой реципрок­ной тахикардии. Он включает следую­щие структуры: АВ узел, общий ствол пучка Гиса, ножку пучка Гиса, сеть Пуркинье, миокард желудочка до места присоединения к его стенке ДП, собственно ДП, миокард предсердия от места присоединения к нему ДП до АВ узла (рис. 101, а. б). Пред­сердие и желудочек образуют в этом круге верхний и нижний конечные пути. У больных с разным располо­жением ДП имеются различия в пред, сер дном звене круга re-entry. Если при правосторонних и перегородоч­ных ДП в круг re-entry входит ниж­неперегородочная часть правого пред­сердия, то при левосторонних ДП эта часть предсердия, по-видимому, не всегда является обязательным компо­нентом круга re-entry [Morady F. et al., 1983]. Следовательно, допускается, что у некоторых больных с синдромом WPW имеются входы в АВ узел со стороны правого и левого предсердий.

Движение импульса по петле re­entry может осуществляться в двух направлениях Особенно часто встре­чается вариант АВ реципрокной ПТ, при которой волна возбуждения рас­пространяется антероградно через АВ узел в систему Гиса — Пуркинье, ретроградно — через ДП к предсер­дию. Эту тахикардию называют орто-дромной АВ реципрокной (круговой) ПТ [Fontaine G. et al., 1975], или АВ реципрокной (круговой) ПТ типа I-A [Wellens H. et al., 1980]. Значительно реже можно наблюдать вариант АВ реципрокной тахикардии, при кото­ром волна возбуждения совершает круговое движение по той же петле: антероградно через ДП, ретроградно через систему Гиса — Пуркинье и АВ узел к предсердию. Эту тахикардию называют антидромной АВ реципрок-

ной (круговой) ПТ [Fontaine G. et al., 1975], или АВ реципрокной (круго­вой) ПТ типа I-B [Wellens H. et al., 1980].

ОРТОДРОМНАЯ

АВ РЕЦИПРОКНАЯ

(КРУГОВАЯ)

ПТ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Приступ начинается после пред-сердной экстрасистолы с «критичес­ким» интервалом сцепления, что обес­печивает антероградную блокаду ДП и слегка замедленное проведение че­рез АВ узел. Такая экстрасистола имеет несколько удлиненный интер­вал Р—R и нередко аберрантный комплекс QRS. Далее следуют узкие тахикардические комплексы QRS (без волны А). Частота ритма сразу же достигает устойчивого максимума, та­хикардия строго регулярна; изредка блокированные нижнепредсердные экстрасистолы могут вызывать аль­тернацию длины тахикардического цикла (2: 1 и т. д.) [Nakagawa S. et al., 1987]. В наших наблюдениях (Т. Д. Бутаев) средняя частота тахи­кардического ритма равнялась 189 ± ±21 в 1 мин (от 120 до 240 в 1 мин). Ритм с частотой выше 200 в 1 мин регистрировался у 40% больных. Не было различий в темпе тахикардии у больных с право- и леворасполо-женными ДП. Надо заметить, что длина тахикардического цикла (R—R), как всегда, зависит от об­щего времени проведения во всех тканях, образующих круг re-entry. Все же главное влияние на длину цикла оказывает время, затрачивае­мое на прохождение АВ узла. У боль­ных с более быстрым проведением в АВ узле длина цикла короче, т. е. ритм чаще. Замечено, что под воздей­ствием вегетативных нервов частота тахикардии может колебаться у од­ного и того же больного (в разных приступах). Частый ритм способст­вует смещению электрической оси сердца вправо, что мы наблюдали в 22% случаев; альтернация комплек­сов QRS отмечалась у 42% больных

Поскольку возбуждение предсер­дий запаздывает по отношению к возбуждению желудочков (большая петля re-entry), зубцы Р' располага­ются отчетливо позади комплексов QRS на сегменте ST или у начала зуб­ца Т. Во фронтальной плоскости ось зубцов Р' направлена снизу вверх, что приводит к их инверсии в отве­дениях II, III, aVF, и нередко — сле­ва направо с инверсией этих зубцов в отведении I (aVL, ¥5-6). У других больных ось зубцов Р' во фронталь­ной плоскости направлена справа на­лево (положительные зубцы в I, aVL отведениях). Интервал R—Р', изме­ренный на ЧПЭКГ, равнялся у на­ших больных в среднем 132±20мс. В исследованиях А. А. Киркутиса (1983) этот интервал был равен 133 ±27 мс. При правосторонних ДП среднее значение интервала R—Р' у больных, обследованных в нашей кли­нике, составило 145 ±19 мс (от 110 до 160 мс), при левосторонних ДП — 120+12 мс (от 100 до 140 мс). Ни у одного из больных интервал R—Р' не был короче 100 мс, что следует учи­тывать при диагностике этой формы ПТ и типичной АВ узловой рецип-рокной ПТ. Особо следует под­черкнуть, что во всех случаях орто-дромной АВ реципрокной ПТ интер­вал R-P'<'/₂ (R-R), или P'-R> R—Р', т. е. время антероградного проведения превышает время сравни­тельно быстрого ретроградного про­ведения в круге re-entry (рис. 102).

Возникновение во время приступа ортодромией ПТ функциональной та-хизависимой блокады ножки пучка Гиса (в наших наблюдениях у 38% больных) тоже является признаком, имеющим диагностическое значение. Если блокада развивается в том же­лудочке, к которому присоединен ДП, то это приводит к внезапному удли­нению интервала R—Р' (на 30 мс и больше) и всего цикла, соответствен­но, к урежению ритма тахикардии — эффект Кюмеля—Слама [Coumel P. et al., 1974; Amat-y-Leon F. et al., 1978]. Механизм этого явления сле­дующий: блокада ножки препятству-

ет движению импульса по кратчайше­му расстоянию к ДП; импульс снача­ла' распространяется по другой ножке и только затем сложным путем дости­гает стенки желудочка, в котором за­канчивается желудочково-предсерд-ное соединение. Очевидно, что петля re-entry удлиняется за счет большей протяженности ее желудочкового от­резка (рис. 103). Если в течение при­ступа тахикардии функциональная блокада ножки возникает в желудоч­ке, не имеющем ДП, то это не отра­жается на времени ВА проведения и частоте ПТ (рис. 104). При располо­жении ДП в межжелудочковой пере­городке (септальных или парасеп-тальных) функциональная блокада ножки тоже не оказывает влияния на длину интервала R—Р' и темп та­хикардии. Приступы АВ реципрокной тахикардии у больных с синдромом WPW прерываются, как уже упоми­налось, остро с посттахикардической паузой, которая в наших наблюдени­ях варьировала от 600 до 1300 мс.