Клинико-психологические исследования

Применение экспериментально-психологических методик в психиатрической клинике может преследовать три основные цели: получение с помощью методики специфического патопсихологического симптома того или иного заболевания; изучение психических процессов, личности, испытуемых при установленнол диагнозе заболевания; динамическое исследование процессе лечения с целью определения его эффектнаности.

Наиболее часто перед патопсихологом ставится первая задача — он должен оказать клиницисту помощь в дифференциальной диагностике. Именно эта задача, казалось бы наиболее простая, на деле оказывается затруднительной. Патопсихологические симг томы отличаются значительным многообразием, при этом, как отмечает Б. В. Зейгарник, один и тот же патопсихологический симптом может иметь различно психологическое значение. Г. Роршах подчеркивал не возможность постановки клинического диагноза с пс мощью одной только разработанной им методики. отмечает Л. Ф. Бурлачук (1979), «...многими исследователями это предостережение было забыто. Значи тельная часть последующих работ посвящена поиск признаков, специфичных только для определенной типа патологии». Более серьезным является синдрс мальный подход. Группировка симптомов внутри дрома осуществлялась по двум основным принципам по логически смысловому и математическому торному.

Однако даже синдромальный подход к оценке данные обеспечивает абсолютной диагностической ценности.

Аналогичная метаморфоза характерна также для применения других методик психологического исследования, в том числе и традиционных методик отече­ственной патопсихологии, к которым принадлежит пиктограмма. В первых описаниях подчеркивается специфичность тех или иных признаков, выявляемых в процессе исследования, затем эта специфичность оспаривается.

Эффективность применения той или иной психоло­гической методики в дифференциально-диагностичес­ких целях зависит прежде всего от четкости формулирования задачи.

Вторым существенным моментом является не только выявление патопсихологического симптома характерного для данного заболевания (позитивная диагностика), но и отсутствие характерных изменений (негативная диагностика). При проведении дифференциального диагноза между неврозом и неврозоподобной вялотекущей шизофренией имеет значение не только выявление нарушений мышления, но и отсутствие патопсихологических признаков невроза. В последнее время в патопсихологической литературе рассматриваются патопсихологические синдромы, которые группируются на основании эмпирических данных, по логически смысловому принципу без применения факторного анализа (Н. Н. Станишевская, В. В. Гульдан, 1977; И. А. Кудрявцев, 1981, 1982, 1983; А. Н. Лавринович, Е. П. Москаленко, 1984). Выделяются шизофренический (диссоциативный) органический, психопатологический, реактивный и олигофренический симптомокомплексы. Уже само их перечисление показывает, что речь идет о патопсихологических аналогах основных клинических синдромов. Так же как и клинические, патопсихологические синдромы не имеют абсолютной нозологической специфичности, однако их диагностическая ценность несомненна (И. А. Кудрявцев, 1984).

Синдромальный подход является своеобразным вкладом психиатрии в патопсихологию и при сотрудничестве психиатра и патопсихолога наиболее адекватный. Он облегчает взаимопонимание между специалистами, помогает правильно оценивать полученные. Данные.

Вторая задача патопсихолога — определение степени выраженности изменений (функциональная диагностика) — более проста. В последние годы функциональная диагностика занимает все большее место в работе патопсихолога.

Здесь, как и при динамическом наблюдении, особенно важную роль играют формализация и стандартизация результатов, поскольку на первый план выступает не наличие тех или иных расстройств, а степень их выраженности.

Пиктограммы больных с органическим поражением головного мозга. Изучение пиктограмм у больных с органическим поражением головного мозга началось с публикации работы Г. В. Биренбаум (1934) и с тех пор давало наиболее согласованные данные. Основными элементами органического патопсихологического симптомокомплекса в пиктограмме являются следующие.

1. Недостаточное понимание смысла задания. Это связано со снижением уровня интеллекта и проявля­ется либо в полном непонимании инструкций, либо ин­струкция понимается искаженно, в ней улавливается лишь один элемент. Так, часто больные осмысливают требования нарисовать что-нибудь и рисуют прими­тивные рисунки, никак не связанные со смыслом пред­лагаемого понятия. Рисунки обычно плохо дифферен­цированы, испытуемые рисуют то, что могут нари­совать (цветы, яблоки и т. п.). Если изображение лаконично, его конкретное содержание невозможно установить, может создаваться впечатление, что испытуемый использует так называемую выхолощенную символику. Однако при расспросах удается выяснить, что испытуемый пытался изобразить какой-либо кон­кретный предмет.

2. Невозможность выбора образа на абстрактные понятия. Такими понятиями являются прежде всего «обман», «развитие», «справедливость», «сомнение», «вражда». В ответ на предъявление этих понятий после долгого обдумывания испытуемые отказываются рисовать, либо указывают на сюжет, который они хо­тели бы нарисовать. Обычно этот сюжет представляет собой сложную сцену, изображение которой недоступ­но испытуемому. На понятие «справедливость» испытуемый предлагает нарисовать сцену суда, скамьи, судей, прокурора, адвоката, подсудимого, публику в зале.

На понятие «развитие» испытуемые предлагают рисовать «развитие машиностроения»: первые паровые машины, старые станки, новые «программируемые» станки.

3. Отсутствие геометрических и грамматических символов, удачных оригинальных образов. Этот признак отмечается даже при самых легких вариантах органических поражений головного мозга, однако он не является специфическим, поскольку встречается в протоколах психически здоровых испытуемых с низ­ким уровнем интеллектуального развития. Иногда геометрические символы (исключительно стрелки) включаются в рисунок, компенсируя его дефекты. Например: на понятие «разлука» испытуемый рисует двух людей, расходящихся в разные стороны, однако ему не удается передать движение, фигуры кажутся стоящими рядом; чтобы подчеркнуть, что люди рас­ходятся, испытуемый пририсовывает стрелки.

4. Снижение числа атрибутивных и метафоричес­ких образов. Встречаются самые банальные из них, которые отражают эмоциональный компонент поня­тия: солнце на понятие «счастье» («любовь», «победа», «веселый праздник»), цветы —в основном на те же самые понятия.

5. В структуре конкретных образов преобладание фотографических, часто фрагментированных. Иногда изображаются сцены, имеющие индивидуальную зна­чимость, в том числе изображение самого испытуемо­го, его родственников, лечащего врача.

6. Чрезмерно выражена стереотипия, имеются пря­мые персеверации. Именно персеверации являются главным отличительным признаком, позволяющим от­граничить пиктограмму больного с органическим по­ражением головного мозга от пиктограммы испытуе­мого с низким уровнем интеллекта и недостаточным образованием. Персеверации могут быть полными и частичными: в последнем случае повторяется лишь элемент предыдущего изображения. Особенно много персевераций в протоколах больных эпилепсией.

7. Недостаточная дифференцированность изображений. Об этом феномене уже упоминалось выше. Иногда само изображение может быть распознано, но наиболее существенные элементы, несущие основную смысловую нагрузку, не распознаются. Чаще всего речь идет об изображении человеческих фигур. Испытуемые стараются передать смысл понятия с помощью мимического выражения, позы, движения человеческой фигуры, но изобразить смеющегося, плачущего, пожимающего плечами, пляшущего человека они не в состоянии. Протокол исследования представляет собой цепочку одинаковых человеческих фигур, что производит впечатление персеверации. Поскольку в силу снижения памяти испытуемые не в состояний вспомнить, что они хотели изобразить, их замысел остается неясным.

8. Снижение продуктивности опосредованного запоминания. Иногда испытуемые не запоминают даже те понятия, на которые выбраны адекватные образы. Для больных с органическими поражениями головного мозга при воспроизведении характерно называние сюжета рисунка вместо воспроизведения понятия («больной на кровати», «человек с молотком»).

Указанные изменения отражают преимущественно интеллектуальные и мнестические нарушения. Их степень выраженности зависит от степени интеллектуального снижения. Истощаемость, характерная дляз этих больных, зависит не только от степени интеллектуальных расстройств, сколько от наличия текущего органического процесса и менее выражена у больных: с резидуальными состояниями. Истощаемость проявляется в удлинении времени реакции на понятия, которые предъявляются последними, ухудшении качества выбираемых образов, нарастании изменений ри­сунков по типу органических. Иногда испытуемые не в состоянии работать в конце исследования. Следуетотметить, что последние понятия, входящие в набор, представляют относительно большее интеллектуальное затруднение, за исключением понятия «дружба».

Однако при наличии истощаемости испытуемые в состоянии выбрать образы на это понятие.

Тревожно-депрессивная установка на исследование, типичная для больных с органическими заболеваниями головного мозга, проявляется в следующем: выраженные «шоковые» реакции на эмоционально-значимые понятия, усугубляющие проявления интеллектуальных нарушений; спонтанные высказывания Испытуемых преимущественно интропунитивного характера — ссылка на собственную несостоятельность, указания на снижение зрения, памяти, дрожание рук; поиск «оценки» экспериментатора, его совета; феномены возврата и замены.

 

 

 

Сводные данные. Испытуемый способен выбрать образ лишь наиболее простые понятия, входящие в набор, на более сложные реагирует либо отказом от выбора, либо рисует плохо дифференцированные фигуры людей, не обеспечивающие запоминание Количество адекватных образов мало.

Пиктограмма гиперконкретна, стереотипна. Множественные прямые персеверации. Отмечаются выраженные «шоковые» реакции в ответ на большинство предъявляемых понятий, исследование в целом тягостно для испытуемого. Спонтанные разъяснения от­сутствуют, при расспросах также не может объяснить мотивы выбора, дает «констатирующие» краткие разъяснения.

Рисунки отличаются примитивностью, при этом стремление к детализации сочетается с неспособностью передать те элементы изображения, которые несут смысловую нагрузку. Отмечаются основные черты органического графического симптомокомплекса, за исключением наклона фигур.

Показатель воспроизведения — 3 (2 понятия воспроизведены правильно, 2 — приблизительно).

Испытуемый работает очень медленно, исследование занимает 45 мин.

Если на фоне органических изменений отмечается маниоформная симптоматика, изменения по органическому типу наиболее демонстративны. Аффективные нарушения значительно усугубляют интеллектуаль­ную несостоятельность, что может создать ошибочное впечатление о глубине интеллектуального снижения. Испытуемые не дослушивают инструкции, приступают к работе, не осмыслив характер задания. Как правило, и в этих случаях осмысливается лишь требование «нарисовать что-нибудь». О связи рисунка с предло­женным понятием испытуемые заботятся мало. Игнорируется требование не писать слова и буквы. Характерна особо низкая продуктивность опосредованного запоминания. Даже если образ выбран адекватно и в принципе должен обеспечить воспроизведение, испы­туемые оказываются несостоятельными. Не помогают испытуемым и буквы, которые они вопреки инструкции употребляют при выполнении пиктограммы. Ри-нос И отличаются крайне низкой дифференцированностью зачастую тотчас после выполнения рисунка больные не могут сказать, что же именно они хотели изобразить. Композиция рисунков неупорядочненная вплоть до хаотической, нажим линии сильный, иногда рвущий бумагу, значительно колеблется при выполи линии различных рисунков. Приводим соответствующий пример.

 

 

 

Рис. 7. Пиктограмма испытуемого Р. с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы (интеллектуальное снижение синдром расторможенности). Анализ протокола исследования в тексте

Больной Р., 22 лет, страдающий органическим поражением головного мозга (последствия тяжелой черепно-мозговой травмы интеллектуальным снижением и синдромом расторможенности (рис. 7).

В дальнейшем от исследования отказывается.

Примечания к протоколу. Работает быстро, не дослушав инструкции приступает к выполнению методик. Никак не комментирует свои рисунки. Не может воспроизвести ни одного из предложенных для Упоминания понятий. Попытка провести ретестирование к успеху не приводит. В процессе исследования эйфоричен, непоседлив, неожиданно встает из-за стола, что-то напевает, затем вновь садится.

Сводные данные. Выраженность наблюдаемых изменений по сути лает излишней формализацию результата и проведение количественного анализа. Преобладание недифференцируемых изображений, «критическое употребление букв, которое также не обеспечивает запоминание, хаотическая композиция, грубые «органические» изменения рисунка составляют отличительные особенности данного протокола. Феномен замены в данном случае свидетельствует не о тревоге, о неспособности к планированию в ситуации эксперимента и входит в симптомокомплекс хаотической композиции. Так же следует рассматривать и единичное «взятие в рамку».

Отказ от исследования не связан с дополнительными интеллектуальными затруднениями или с истощаемостью, это лишь проявление негативистической эмоциональной реакции.

В данном случае, как и в предыдущих, речь идет о проявлении диффузно-органических изменений. Однако пиктограмма может быть полезна и при установлении локально-органических черт. Описал данные пикгораммы как нейропсихологической методики А. Р. Лурия (1962). Особенности пиктограммы при локальных нарушениях сосудистого характера были изучены К. Ф. Канарейкиным и В. И. Волковым (1979). Полученные данные свидетельствуют о том, что поражении затылочных долей возможны грубые изменения рисунка, а при лобных поражениях на первый план выступают изменения мышления, которые подчас могут быть сходны с изменениями при шизофрении (псевдошизофренические изменения). У больных с поражением в бассейне передних мозговых артерий содержание рисунка недостаточно связано со смыслу запоминаемого понятия, замысел часто несколько вычурный, при воспроизведении больные часто соскальзывают на слова лишь по какому-то второстепенному признаку, близкому к искомому (К. Ф. Канарейку В. Н. Волков, 1979). В структуре нарушений мышления при поражении лобных долей головного мозга имеется неустойчивость семантических связей в виде легкости появления побочных ассоциаций, соскальзывания на случайные действия (Е. Д. Холмская, 1985). Однако, по нашим данным, соскальзывания у больных с поражением лобных долей являются более грубыми и в большинстве случаев их можно отличить от шизофренических соскальзываний.

Так, больной К., страдающий опухолью левой лобной доли, на понятие «подвиг» начинает рисовать человека с гранатой, нарисовав его, пририсовывает лодку, на которой плывет этот человек, затем рисует реку, пейзаж. Другой больной на понятие «сомнение» пытается нарисовать весы, затем дорисовывает прилавок, очередь. Иногда все же образы, выбираемые больными с лобными поражениями, неотличимы от образ характерных для больных шизофренией (выхлощенная символика, отдаленные метафорические связи).

 

Алкоголизм.

Несмотря на то что органические изменения при алкогольной деградации личности традиционно описываются как мягкие, неявные, в последние годы накоплены данные о том, что органические изменения могут быть выявлены на ранних стадиях алкоголизма (В. А. Худик, 1983). По нашим данным интеллектуальная результативность при алкоголизме снижается во второй стадии, особенно при наличии анамнезе у больных повторных алкогольных психозов. Органические изменения у больных алкоголизмом сходны и описанными выше. В индивидуально-значимых образах пиктограммы часто фигурируют спиртные напитки И у здоровых испытуемых изображения спиртных напитков встречаются на понятия «веселый праздник» и «вкусный ужин». У больных же алкоголизмом спиртные напитки могут быть изображены практически на все понятия набора (но не более четырех изображений в одном протоколе). Так, испытуемый Р. рисует два стакана водки на понятие «справедливость» (объяснение: «справедливый человек разливает поровну»)- Испытуемый С. рисует стакан на понятие «печаль» (объяснение: «когда человек печален, он пьет водку»). Испытуемый П. рисует бутылку на понятие «болезнь» (объяснение: «все мои болезни от выпивки»). Казалось бы этот образ отражает критику к злоупотреблению алкоголем. Однако на понятие «счастье» этот же испытуемый изображает рюмку, наполненную наполовину (объяснение: «счастье, когда можно пить понемногу, как все люди»). В принципе образы, связанные с алкоголизацией, могут сопровождаться трезвеническими декларациями. Однако в большинстве случаев они отражают лишь поверхностную формальную установку больных. Если у больного хроническим алкоголизмом имеются черты психопатизации по эпилептоидному типу, в пиктограмме проявляются соответствующие изменения: критика тестирования, дестабилизация графических характеристик пиктограмм, значительные колебания нажима линии. Эти признаки могут быть выражены умеренно, их надежность меньше, чем органических признаков. Образы с алкогольной тематикой могут отсутствовать у больных алкоголизмом. Такое отсутствие «алкогольных» ассоциаций имеет определенную диагностическую значимость, оно свидетельствует об относительной сохранности интеллектуальных функций и искреннем стремлении к излечению. Во время ретестирования экспериментатор может предложить испытуемому придумать рисунки, связанные с алкоголизацией. Эмоциональная реакция больного на это предложение, а также характер выбранных им образов позволяют получить ценную информацию о его отношении к собственной болезни и лечению.

Психопатии на органической основе.

При исследовании у больных с психопатическими чертами характера либо психопатиями на фоне резидуально-органических изменений проявляется органический патопсихологический симптомокомплекс. В частности, при применении пиктограммы также удается получить ее ответствующие изменения. Наряду со снижением уровня абстрактности образов, их повышенной стереотипизацией и графическими изменениями отмечаются выраженные признаки эмоциональных нарушений В основном отсутствует способность к планированию: ситуации исследования (дестабилизация графически характеристик), наблюдаются открытые поведенческие проявления эмоциональной возбудимости либо демонстративности. Критика ситуации исследования но носит особо резкий характер, аффективные реакции| сопровождаются видимыми вегетативными нарушениями — покраснение лица, потливость, дрожание рук. Иногда испытуемые в грубой форме отказываются от исследования. Выбираемые рисунки могут носить подчеркнуто асоциальный и циничный характер. Индивидуально-значимые образы могут отражать «делинквентный опыт» испытуемого, наркотизм, негативной отношение к экспериментатору.