Первичная сердечно-легочная реанимация

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Для нормальной жизнедеятельности организма необходима постоянная доставка кислорода к клеткам. Транспорт кислорода к клеткам осуществляют системы органов дыхания и кровообращения. Поэтому при остановке дыхания и кровообращения окислительно-восстановительные процессы, происходящие в клетке с участием кислорода, становятся невозможными, что приводит к гибели клеток различных органов и систем, организма в целом. Однако смерть организма не наступает непосредственно в момент остановки сердца и дыхания. Между жизнью и смертью существует «своеобразное переходное состояние», которое называется клинической смертью, и оно может быть обратимым. Длительность периода клинической смерти лимитируется устойчивостью к гипоксии именно клеток коры головного мозга. В условиях нормотермии этот временной интервал не превышает 5 мин. На длительность клинической смерти, кроме сроков отсутствия кровообращения, существенное влияние оказывают характер и продолжительность предшествующего периода умирания (преагония, агония). Если больной в течение длительного времени находится в условиях выраженной артериальной гипотензии (например, в результате кровопотери или сердечной недостаточности - СН), то оживление даже через несколько секунд после остановки кровообращения может оказаться невозможным, так как все компенсаторные возможности к этому времени оказываются уже исчерпанными. И, наоборот, при внезапной остановке сердца у здорового человека (например, электротравма) продолжительность клинической смерти обычно увеличивается. Важным фактором, влияющим на процесс умирания, является температура окружающей среды. При понижении температуры обмен веществ протекает менее интенсивно и соответственно с меньшей потребностью тканей в кислороде. Таким образом, гипотермия повышает устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии.

Для установки факта клинической смерти медработнику СМП достаточно трех признаков.

• Отсутствие сознания. Обычно потеря сознания наступает через 10-15 с после остановки кровообращения. Сохранение сознания исключает остановку кровообращения.

• Отсутствие дыхания или наличие дыхания агонального типа. Об остановке дыхания свидетельствует отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки и брюшной стенки. Агональный тип дыхания характеризуется «подвздохами», периодическими судорожными сокращениями дыхательной мускулатуры.

• Отсутствие пульса на сонных артериях. Свидетельствует о прекращении кровообращения.

Дополнительным признаком клинической смерти является расширение зрачков с утратой реакции их на свет. Однако не следует его использовать для установления факта клинической смерти, так как проявляется этот признак только через 45-60 с после прекращения кровотока через головной мозг, что может привести к неоправданной задержке реанимационных мероприятий. Кроме этого, величина зрачка и время его расширения зависят от медикаментов и химических препаратов, которые больной мог принимать ранее, хирургических операций, проведенных на глазах или каких-либо врожденных аномалий.

Для правильного выбора алгоритма проведения расширенной реанимации необходимо установить электрофизиологические механизмы прекращения кровообращения (сделать это с минимальной затратой времени возможно, используя современные дефибрилляторы-мониторы). Выделяют три разновидности остановки сердца:

• фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса;

• электрическая активность без пульса (ЭАБП);

• асистолия - полное прекращение электрической активности сердца.

Наиболее часто внезапная остановка сердца происходит через ФЖ. ФЖ характеризуется хаотичной высокочастотной деполяризацией и реполяризацией. Нарушается координированность сердечных сокращений, и кровообращение становится неэффективным. Многие больные с внезапной остановкой сердца могли бы выжить, если бы им оказали помощь немедленно, пока присутствует ФЖ. Позже, когда ритм ухудшается до «редкого идиовентрикулярного» или асистолии, успешная реанимация уже маловероятна. Самой эффективной помощью при остановке сердца, сопровождающейся ФЖ, является немедленное проведение дефибрилляции и СЛР (компрессия грудной клетки и ИВЛ). Асистолия должна обязательно подтверждаться в двух электрокардиографических отведениях. ЭАБП - это различные виды электрической активности сердца, не сопровождающиеся его эффективными сокращениями. В состав этой группы входят классическая электромеханическая диссоциация, брадисистолии, редкие желудочковые ритмы, идиовентрикулярный ритм (ритм умирающего сердца).

ОТРАВЛЕНИЯ

Отравления редко становятся причиной остановки сердца, но это ведущая причина смерти у пострадавших моложе 40 лет.

При неожиданных остановках сердца или при подозрительных причинах необходим высокий индекс персональной безопасности. Дыхания «изо рта в рот» следует избегать. Обследование пациента может дать диагностические подсказки, такие как следы инъекций, аномалии зрачков.

Отравления опиоидами вызывают угнетение дыхания, переходящее в дыхательную недостаточность и остановку дыхания. Угнетение дыхания, вызываемое опиоидами, легко реверсируется антагонистом опиатов налоксоном. Остановка сердца обычно вторична остановке дыхания и сопровождается тяжелой гипоксией мозга. Прогноз неблагоприятный.

При остановке сердца следует придерживаться стандартного протокола реанимационных мероприятий.

УТОПЛЕНИЕ

После утопления длительность гипоксии становится наиболее важным фактором, определяющим исход для пострадавшего; таким образом, оксигенацию, вентиляцию и перфузию необходимо восстановить как можно скорее. При утоплении в пресной воде нарастает гиперкалиемия - необходимо при проведении реанимации в/в введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

У большинства пострадавших от утопления остановка сердца вторична гипоксии. У таких пациентов СЛР только с компрессиями менее эффективна и ее следует избегать.

НЕПРЕДНАМЕРЕННАЯ ГИПОТЕРМИЯ

О согревании пациентов смотри гл. Гипотермия. Непреднамеренной гипотермией называется снижение внутренней температуры тела ниже 35 °С. По мере снижения внутренней температуры тела синусовая брадикардия имеет тенденцию переходить в фибрилляцию предсердий (ФП) с последующей ФЖ и в финале в асистолию.

Все принципы базовых реанимационных мероприятий применимы к пациенту с гипотермией. Гипотермия может вызвать ригидность грудной клетки, что значительно затрудняет реанимационные мероприятия.

В условиях гипотермии сердце хуже реагирует на вазоактивные препараты, попытки электрической кардиостимуляции и дефибрилляции. К примеру, при остановке сердца, связанной с тяжелой гипотермией,эпинефрин (адреналин^♠) может повышать коронарную перфузию, но не выживаемость. Эффективность амиодарона также снижается [2].

Температура, при которой можно предпринять первую попытку дефибрилляции, и как часто ее можно повторять у пациентов с тяжелой гипотермией, не установлены. У таких пациентов можно использовать АНД.

Последовательность действий

• Убедиться в отсутствии опасности для реаниматологов.

• Определить отсутствие сознания, дыхания и пульса у пациента (не более 10 с).

• Вызвать в помощь реанимационную бригаду.

• Уложить пациента на спину на твердую поверхность.

• Определить точку на грудине пациента для закрытого массажа сердца.

• Выполнить 30 компрессий грудной клетки с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см.

• Осмотреть ротовую полость пациента и, при необходимости, ее санировать, удалить съемные зубные протезы (при наличии второго реанимирующего выполнить данные действия одновременно с п. 6).

• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, используя «тройной прием» или воздуховоды.

• Выполнить два искусственных вдоха. Убедиться в проходимости дыхательных путей. При отсутствии проходимости и наличии второго реанимирующего - восстановить проходимость верхних дыхательных путей всеми доступными способами без прерывания закрытого массажа сердца.

• Проводить компрессии грудной клетки и искусственные вдувания в соотношении 30:2 до прибытия помощи.

• Через каждые 2 мин (6 циклов по 30 компрессий грудной клетки и 2 искусственных вдувания) определять наличие пульса на сонных артериях.

• Прекратить проведение базовых реанимационных мероприятий, если:

◊ появились признаки жизнедеятельности;

◊ нет эффекта в течение 30 мин;

◊ появились признаки биологической смерти;

◊ по ходу реанимации выяснилось, что она пациенту не показана;

◊ возникла опасность для здоровья и жизни реанимирующих.

• При появлении пульсации на сонных артериях приступить к проведению постреанимационных мероприятий.

Закрытый массаж сердца

Сдавление грудной клетки вызывает движение крови благодаря повышению внутригрудного давления и непосредственно за счет сжатия сердца. Правильные компрессии грудной клетки обеспечивают минимально достаточный кровоток в головном мозге и миокарде.

Закрытый массаж сердца (ЗМС) представляет собой процесс, подразделенный на взаимосвязанные и последовательно подчиненные этапы. Образно данную процедуру можно представить в виде лестницы, подняться по которой можно лишь правильно, последовательно и своевременно проходя все ее ступени. Оплошность, допущенная на первых этапах пути, сделает бесполезным правильное выполнение последующих. Так, например, неправильно выбранная точка места компрессий сделает напрасной верную ориентацию ладони на грудине и тщетной попытку поддержания необходимых частоты и глубины компрессий.

Каждому шагу в ходе реализации приемов закрытого массажа сердца соответствует свой индивидуальный набор ошибок и недочетов.

Стандарты ЗМС:

• точка компрессии - середина грудной клетки (граница средней и нижней третей грудины);

• глубина компрессий - 5-6 см;

• частота компрессий - 100-120 в минуту;

• количество компрессий - 75-90 за 1 минуту;

• ЗМС проводится непрерывно с минимальными паузами;

• компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время;

• между компрессиями грудная клетка должна полностью расправляться без потери контакта рук с грудиной.

В общем комплексе реанимационных мероприятий допустимы паузы в компрессиях грудной клетки для выполнения следующих манипуляций:

• проведение двух вдохов (при отсутствии герметизации дыхательных путей) - не более 5 с;

• проведение дефибрилляции - не более 5 с;

• проведение интубации трахеи - не более 10 с (только врачебные бригады СМП), фельдшерские бригады СМП - альтернативные методики (ларингеальная двухпросветная трубка, комби-тьюб, ларингеальная маска);

• оценка и регистрация ритма - не более 10 с.

Расположение лицевой маски

Лицевая маска прикладывается к лицу пациента по определенным правилам, что обеспечивает наилучшую герметичность (рис. 2.9):

• маска прикладывается при неразогнутой голове;

• нижний край жесткой части маски располагается в ментальной области, не захватывая подбородок пациента;

• верхний край жесткой части маски располагается не выше уровня бровей пациента;

• маска располагается на лице симметрично, строго по средней линии.

При прикладывании лицевой маски при разогнутой голове практически всегда нарушается расположение маски как по вертикали, так и смещение ее от срединной линии (рис. 2.10). При любых ошибках расположения маски на лице пациента нарушается герметичность, что резко снижает эффективность проводимой ИВЛ.

Рис. 2.9. Правильное расположение лицевой маски

Рис. 2.10. Негерметичное расположение лицевой маски

Прижатие лицевой маски

Лицевая маска прижимается к лицу пациента двумя пальцами - большим и указательным: большой палец располагается на верхней части маски, указательный прижимает ее нижнюю часть. Пальцы реанимирующего должны располагаться на жесткой части маски (рис. 2.11). Мизинец, средний и безымянный пальцы удерживают нижнюю челюсть. Герметичность лицевой маски обеспечивается правильным расположением и удержанием, а не силой ее прижатия.

Разгибание головы

После прижатия лицевой маски проводится разгибание головы пациента. Прием выполняется свободными пальцами руки реанимирующего, удерживающей маску: мизинцем, средним и безымянным пальцами он подтягивает нижнюю челюсть пациента на себя (рис. 2.12), при этом прижимая маску к лицу пациента большим и указательным пальцами. Разгибание головы с помощью второй руки реанимирующего недопустимо, так как это приводит к значительной потере времени и утрате герметичности лицевой маски при перехвате дыхательного мешка.

Рис. 2.11. Правильное удержание и прижатие лицевой маски

Рис. 2.12. Разгибание головы: А - прижатие лицевой маски к не разогнутой голове пациента I и II пальцами руки; Б - разгибание головы пациента III, IV и V пальцами руки реанимирующего

При отсутствии разгибания головы не происходит открытия верхних дыхательных путей (корень языка плотно прилежит к задней стенке глотки, голосовая щель сомкнута). Это делает проведение масочной ИВЛ неэффективной.

Если большой и указательный пальцы не фиксируют верхний и нижний края маски, а располагаются возле сочленения с дыхательным мешком, то при разгибании головы та или иная часть маски перестает прилегать к лицу (рис. 2.13). Это приводит к потере вдуваемого воздуха и соответственно к неэффективности проводимой вентиляции легких.

 

Сжатие дыхательного мешка

Сжатие дыхательного мешка производится пальцами руки реанимирующего. При маленьком размере кисти и невозможности плотного удержания мешка в руке допустимо его прижатие рукой к твердой основе (колено, бедро и т.п.) или привлечение другого реанимирующего.

При работе с дыхательным мешком и лицевой маской необходимо помнить, что они жестко связаны между собой, и по закону рычага при смещении мешка вверх или вниз в процессе его сжатия нарушается плотное прилегание лицевой маски (рис. 2.14).

При проведении искусственных вдохов двумя людьми появляется возможность удержания лицевой маски двумя руками одного из них, в то время как другой производит сжатие дыхательного мешка. Однако такой способ проведения ИВЛ практически не осуществим в условиях работы в ограниченном составе бригады.

Объем вдоха

Во время проведения СЛР пациенту для одного искусственного вдоха требуется всего 500-600 мл (6-7 мл/кг) воздуха. Объем дыхательного мешка составляет 1,6-2 л.

Для того чтобы на каждый вдох приходился одинаковый объем воздуха, необходимо сжимать дыхательный мешок до смыкания пальцев (рис. 2.15).

Исключительно важно после первого вдоха дать мешку полностью расправиться, если этого не сделать, то второй вдох будет меньшего объема.

Рис. 2.13. Отсутствие герметичности при неправильном хвате лицевой маски: А - при отсутствии фиксации верхнего края маски; Б - при отсутствии фиксации нижнего края маски

Рис.2.14. Отсутствие герметичности лицевой маски при ее смещении дыхательным мешком: А - при чрезмерном смещении дыхательного мешка вверх; Б - при чрезмерном смещении дыхательного мешка вниз

Способы изменения объема ИВЛ:

• изменение количества пальцев руки, сжимающих мешок (рис. 2.16);

• смена места сжатия мешка; мешок, как правило, имеет овальную форму - объем вдуваемого воздуха будет максимальным при сжатии его в средней части (рис. 2.17).

Скорость вдувания

Сопротивление вдуваемому воздуху у пищевода и трахеобронхиального дерева (ТБД) различно. ТБД за счет жесткого хрящевого каркаса имеет просвет. Пищевод же в покое находится в спавшемся состоянии. При превышении определенного давления стенки его «размыкаются», и искусственно вдуваемый воздух попадает в желудок. Такое давление у взрослого, не имеющего травм или заболеваний пищевода, достигается при скорости воздушного потока выше 1 л/с. Превышение этой скорости вдувания ведет к переполнению желудка воздухом. Данная ошибка приводит к регургитации желудочного содержимого при последующих компрессиях и, следовательно, к дополнительным потерям времени на очистку верхних дыхательных путей (ВДП). Кроме того, при аспирации содержимого желудка высока вероятность развития у пациента в постреанимационном периоде синдрома Мендельсона.

Пауза между вдохами

Во время проведения реанимационных мероприятий нет необходимости выдерживать физиологическое соотношение вдоха и выдоха 1:2. Фактически пауза между вдохами - это время, необходимое для расправления дыхательного мешка: второй вдох должен идти сразу по завершении данного процесса.

Рис. 2.15. Сжатие дыхательного мешка до смыкания пальцев

Заключение

Проведение занятий по базовой и расширенной СЛР должно выполняться под руководством и контролем высококвалифицированных преподавателей, имеющих как медицинское образование, так и собственный опыт проведения СЛР в условиях СМП, так как очень важно заложить на первом этапе правильное выполнение основных манипуляций ЗМС и ИВЛ, оптимизировать работу медицинских сотрудников в бригаде. В противном случае в последующем потребуется гораздо больше усилий на ликвидацию неправильно заученных действий.

При выработке навыков СЛР приоритет имеет количество занятий, а не их продолжительность. Проведение СЛР при тренировках на манекенах, так же как и при спасении человеческой жизни, является энергозатратным процессом, поэтому длительность одного эпизода отработки навыков СЛР на манекене не должна превышать 3-5 мин, количество подходов к манекену в течение одного занятия не более 5. Занятия по СЛР дают наибольший эффект в группах по 6-8 человек.

Для проведения упражнений по отработке практических навыков необходимы:

• манекены-тренажеры (лучше использовать манекены со встроенными визуальными контрольными датчиками, отражающими правильность выполняемых манипуляций);

• защитные приспособления для выполнения ИВЛ экспираторным методом;

• дыхательный мешок с маской.

Важно помнить, что даже хорошо отработанный навык выполнения СЛР забывается. Без сомнения, для поддержания на высоком уровне навыков СЛР тренировки необходимо проходить регулярно.

Список литературы

1. Барбарчук Ф.М., Бойков А.А., Гребенников В.А., Ельчинская Л.Э. Практические рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации. - СПб.: ШиК, 2013. - 64 с.

2. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации (пересмотр 2010 г.) / Под общ. ред. В.В. Мороза. - М., 2011. - 517 с.

3. Неговский В.А. О внедрении в лечебную практику методов восстановления жизненных функций организма, находящегося в состоянии агонии или клинической смерти. Методическое письмо. - М.: Медгиз, 1952. - 20 с.

4. Руксин В.В. Краткое руководство по неотложной кардиологии: руководство для врачей. - СПб.: ИнформМед, 2014. - 416 с.

5. Dorph E. et al. Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation: compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs // Resuscitation. - 2004. - Vol. 60. - P. 309-318.

6. SOS-KANTO Study Group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study // Lancet. - 2007. - Vol. 369. - P. 920-926.

 

 

Первичная сердечно-легочная реанимация

 

Мероприятия сердечно-легочной и церебральной реанимации включают базовые реанимационные мероприятия, которые могут выполняться в порядке оказания первой помощи лицами, не имеющими медицинского образования, но прошедшими специальную подготовку, а также расширенные реанимационные мероприятия, выполнение которых требует наличия профессиональных знаний и навыков.

Особое значение в общем комплексе реанимационной поддержки имеет правильное и своевременное проведение базовой СЛР. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии аппаратных методик и медикаментозной поддержки, базовые мероприятия, восстанавливающие работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, являются не только фундаментом, но и, по современным представлениям, занимают главенствующее положение в комплексе процедур, направленных на возвращение пациента к жизни.

На объем оказания медицинской помощи при внезапной остановке сердца влияет множество факторов, таких как исходное состояние пациента, механизм остановки кровообращения, квалификация медицинского персонала, оснащение бригады СМП, количество сотрудников в бригаде и т.д. В любом случае, независимо от любых внешних воздействий, кроме угрозы жизни и здоровья людям, осуществляющим реанимацию, при развитии клинической смерти правильное проведение базовой СЛР имеет ключевое значение.

Базовые реанимационные мероприятия включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, не считая защитных. В настоящее время существует большое количество учебной литературы, освещающей вопросы обеспечения проходимости дыхательных путей, и, как показывает опыт, данная манипуляция не вызывает значимых затруднений у подготовленных медицинских сотрудников ввиду возможности выбора различных способов и средств. Подавляющее количество ошибок при проведении базовых реанимационных мероприятий связано с недостаточной теоретической и практической подготовкой в вопросах проведения закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Разработка во второй половине XX века и широкое применение в медицинском образовании развитых стран симуляционных методов обучения позволило поставить отработку практических навыков медицинских работников на качественно новый уровень.

Современные манекены-тренажеры для реанимации воспроизводят взрослого человека среднего физического развития и созданы для имитации реального объекта при обучении технике базовой реанимации в соответствии с международными рекомендациями. Блок контроля и регистрации манекенами дает возможность распечатать статистический рапорт о выполненных приемах реанимации. При оценке ИВЛ определяется:

• средняя частота и общее число вдохов в минуту;

• дыхательный и минутный объем;

• число и процент правильных вдохов, а также количество и характер неправильных вдохов:

◊ чрезмерно глубокие;

◊ недостаточно глубокие;

◊ слишком быстрые. При оценке выполненных компрессий грудной клетки определяются:

• средняя глубина и частота компрессий;

• процент правильно выполненных компрессий;

• количество и характер неправильных компрессий:

◊ слишком глубокие;

◊ недостаточно глубокие;

◊ неправильное положение рук;

◊ положение рук слишком низко;

◊ неполное освобождение грудной клетки;

◊ соотношение компрессий и вентиляции.

Использование таких манекенов с блоком регистрации позволяет, с одной стороны, объективизировать оценку, а с другой - получать систематизированные данные, пригодные для проведения статистической обработки.

Оказание помощи на догоспитальном этапе имеет свои важные особенности, такие как необходимость быстрого принятия решений, отсутствие надлежащих условий для проведения реанимационного пособия и интенсивной терапии, сложность координации действий медицинской бригады, избыточная психоэмоциональная нагрузка. Применительно к СЛР успех в таких условиях зависит не только от знания алгоритмов, но и от понимания своей роли каждым членом бригады, осуществляющей реанимацию. Чрезвычайно ценным элементом комплекса мер, направленных на спасение жизни людей, является отработка совместных действий в составе бригады.

Существует последовательность действий, которая увеличивает шансы пациента с внезапной остановкой сердца на выживание. В эту цепочку входят:

• раннее распознавание критической ситуации и вызов службы СМП;

• раннее проведение базовой (первичной) СЛР;

• ранняя дефибрилляция и быстрое начало расширенной СЛР.

Чтобы эта цепочка действовала, необходимо проводить обучение не только медицинских работников, но и населения, сотрудников МЧС и Министерства внутренних дел правильному проведению первичной реанимации.

Последние исследования, посвященные теории и практике СЛР, внесли изменения в методику оказания реанимационного пособия. Все эти изменения были изложены в Руководстве по реанимации, изданном Европейским Реанимационным советом в 2010 г.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Для нормальной жизнедеятельности организма необходима постоянная доставка кислорода к клеткам. Транспорт кислорода к клеткам осуществляют системы органов дыхания и кровообращения. Поэтому при остановке дыхания и кровообращения окислительно-восстановительные процессы, происходящие в клетке с участием кислорода, становятся невозможными, что приводит к гибели клеток различных органов и систем, организма в целом. Однако смерть организма не наступает непосредственно в момент остановки сердца и дыхания. Между жизнью и смертью существует «своеобразное переходное состояние», которое называется клинической смертью, и оно может быть обратимым. Длительность периода клинической смерти лимитируется устойчивостью к гипоксии именно клеток коры головного мозга. В условиях нормотермии этот временной интервал не превышает 5 мин. На длительность клинической смерти, кроме сроков отсутствия кровообращения, существенное влияние оказывают характер и продолжительность предшествующего периода умирания (преагония, агония). Если больной в течение длительного времени находится в условиях выраженной артериальной гипотензии (например, в результате кровопотери или сердечной недостаточности - СН), то оживление даже через несколько секунд после остановки кровообращения может оказаться невозможным, так как все компенсаторные возможности к этому времени оказываются уже исчерпанными. И, наоборот, при внезапной остановке сердца у здорового человека (например, электротравма) продолжительность клинической смерти обычно увеличивается. Важным фактором, влияющим на процесс умирания, является температура окружающей среды. При понижении температуры обмен веществ протекает менее интенсивно и соответственно с меньшей потребностью тканей в кислороде. Таким образом, гипотермия повышает устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии.

Для установки факта клинической смерти медработнику СМП достаточно трех признаков.

• Отсутствие сознания. Обычно потеря сознания наступает через 10-15 с после остановки кровообращения. Сохранение сознания исключает остановку кровообращения.

• Отсутствие дыхания или наличие дыхания агонального типа. Об остановке дыхания свидетельствует отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки и брюшной стенки. Агональный тип дыхания характеризуется «подвздохами», периодическими судорожными сокращениями дыхательной мускулатуры.

• Отсутствие пульса на сонных артериях. Свидетельствует о прекращении кровообращения.

Дополнительным признаком клинической смерти является расширение зрачков с утратой реакции их на свет. Однако не следует его использовать для установления факта клинической смерти, так как проявляется этот признак только через 45-60 с после прекращения кровотока через головной мозг, что может привести к неоправданной задержке реанимационных мероприятий. Кроме этого, величина зрачка и время его расширения зависят от медикаментов и химических препаратов, которые больной мог принимать ранее, хирургических операций, проведенных на глазах или каких-либо врожденных аномалий.

Для правильного выбора алгоритма проведения расширенной реанимации необходимо установить электрофизиологические механизмы прекращения кровообращения (сделать это с минимальной затратой времени возможно, используя современные дефибрилляторы-мониторы). Выделяют три разновидности остановки сердца:

• фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса;

• электрическая активность без пульса (ЭАБП);

• асистолия - полное прекращение электрической активности сердца.

Наиболее часто внезапная остановка сердца происходит через ФЖ. ФЖ характеризуется хаотичной высокочастотной деполяризацией и реполяризацией. Нарушается координированность сердечных сокращений, и кровообращение становится неэффективным. Многие больные с внезапной остановкой сердца могли бы выжить, если бы им оказали помощь немедленно, пока присутствует ФЖ. Позже, когда ритм ухудшается до «редкого идиовентрикулярного» или асистолии, успешная реанимация уже маловероятна. Самой эффективной помощью при остановке сердца, сопровождающейся ФЖ, является немедленное проведение дефибрилляции и СЛР (компрессия грудной клетки и ИВЛ). Асистолия должна обязательно подтверждаться в двух электрокардиографических отведениях. ЭАБП - это различные виды электрической активности сердца, не сопровождающиеся его эффективными сокращениями. В состав этой группы входят классическая электромеханическая диссоциация, брадисистолии, редкие желудочковые ритмы, идиовентрикулярный ритм (ритм умирающего сердца).