Общее состояние больного (status praesens communis)

Проводите объективное исследование строго по плану, указанному в схеме истории болезни. Это необходимо для упражнения в методах исследования. В дальнейшем, составляя тот же порядок исследования, Вы будете применять методы исследования более рационально, в зависимости от стоящих перед Вами задач.

Остерегайтесь узкого, направленного лишь на проверку Вашей гипотезы исследования. В этом случае Вы рискуете не заметить признаков болезни, противоречащих Вашему предположению или подтверждающих его. Эти признаки могут оказаться в том органе или системе, где Вы их не ожидаете обнаружить. Перед исследованием каждой системы вспомните данные расспроса и ожидаемые Вами изменения со стороны данной системы. При ощущении неуверенности в выполнении какой-либо методики или в оценке полученных данных загляните в соответствующий раздел учебника.

Обнаружив объективные признаки, противоречащие данным расспроса или не нашедшие отражения в них, задайте дополнительные вопросы больному. Это можно сделать как во время объективного исследования, так и после него. В последнем случае возникшие у Вас вопросы необходимо записать.

3.1 Общий осмотр.

Обращаем внимание на общий вид пациента, выражение лица. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред). Поведение больного – общительное, спокойное, раздражительное, негативное. Речь – внятная, невнятная.

Осмотр кожи и видимых слизистых: Цвет – бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый, бронзовый и др.; депигментация (указать локализацию), Отеки – консистенция, выраженость, распределение. Тургор (эластичность) кожи – нормальный, пониженный.

Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.), характерные особенности (ассиметрия, припухлость, опущеность угла рта, века и т.д.) Телосложение (правильное, неправильное; если неправильное, то в чем неправильность). Осанка. Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический). Рост. Температура тела.

Кожа и видимые слизистые оболочки. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация. Окраска (бледно-розовая, цианоз, желтизна и т.п.), при ее неравномерности преимущественная локализация. Влажность (нормальная, повышенная, сухость кожи). Эластичность. Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушений, язв.

Подкожно-жировая клетчатка. Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, кахексия). Распределение (равномерное, при неравномерном указать места преимущественного отложения жира).

Отеки: локализация, плотность.

Лимфатические узлы. Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.

Мышцы. Боли: самостоятельные, при движении. Общее развитие (хорошее, умеренное, слабое). Асимметрия отдельных мышечных групп. Тремор. Параличи. Парезы. Болезненность при ощупывании. Уплотнения. Тонус (нормальный, повышенный, пониженный).

Кости. Боли: локализация, условия появления. Деформация (искривления, утолщения, узуры), их локализация. Болезненность, условия появления.

Суставы. Боли: локализация, условия появления. Изменения формы (припухлость, деформация). Изменения кожи над суставами. Болезненность при ощупывании и движениях. Объем активных и пассивных движении.

 

Система органов дыхания.

Кашель: интенсивность, характер (постоянный, приступообразный), болезненность, наличие мокроты. Боли в грудной клетке: локализация, характер (колющая, тянущая, ноющая, тупая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями. Одышка, удушье. Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого, количество. Носовые кровотечения. Обоняние. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани при разговоре. Изменения голоса. Окраска кожи лица, носа, наличие герпеса.

3.3 Сердечнососудистая система.

Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение, одышка, удушье, отеки, наличие других жалоб или объективных признаков поражения ССС. Артериальное давление на обеих руках.