Формы работы с конкретными психическими расстройствами

Помощь в преодолении депрессивных состояний. Для «вы­вода» из депрессивного состояния используются психоана302

Психическое здоровье мигранта

литические, когнитивные методы, понимающая психотера­пия. При использовании любого метода следует помнить, что работа с депрессивным клиентом требует особых усилий и терпения. Человек в состоянии депрессии склонен много­кратно повторять свои жалобы, опасения, проявлять озабо­ченность и тенденции к самообвинению, направленную на себя агрессию. Депрессивный клиент порой бывает абсолют­но глух к репликам психотерапевта. Психотерапевт должен «достучаться» до клиента, стать стабильным, авторитетным объектом, готовым выслушать и поддержать его.

В последнее время все большее распространение при ока­зании помощи депрессивным клиентам получают когнитив­ные методы, позволяющие активно корригировать специ­фические нарушения мышления и восприятия себя, своего окружения и будущего. Уровень депрессии может быть сни­жен в результате психологической помощи, вырабатываю­щей у клиента навык смотреть на мир более позитивно, оце­нивать себя более высоко, ставить себе реалистичные цели. В то же время, оказывая помощь страдающему депрессией, необходимо «работать» над его пониманием образа жизни, объясняя важность таких факторов, как установление пози­тивных взаимоотношений с окружающими и приятное вре­мяпрепровождение. М. Аргайл предлагает простой, но эф­фективный метод работы с депрессией: увеличение перио­дичности приятных занятий. Человек при помощи дневника устанавливает, какие события для него наиболее приятны, с целью последующего повышения их частоты. Важным мо­ментом в такой работе будет четкая фиксация событий и ситуаций, а также решительный настрой на улучшение сво­его состояния (Аргайл, 1990). Все это может быть затрудни­тельно при оказании помощи вынужденным мигрантам, на­ходящимся, как правило, в тяжелом материальном положе­нии и социальной изоляции, но именно поэтому очень важно создать у человека соответствующий настрой, помогающий ему справиться с препятствиями и сохранить или восстано­вить психическое здоровье и целостность личности.

Высоко эффективным считается применение когнитив­ной психотерапии депрессии, разработанной А. Беком. Ее основная идея состоит в том, что личностные трудности свя-

Методы психологической реабилитации...

заны с особым сочетанием убеждений. Так, при депрессии основное значение придается собственным неудачам. Когни­тивная психотерапия депрессии направлена на обнаружение и коррекцию искаженных схем и дисфункциональных убеж­дений, определяющих течение данной депрессии (Beck, 1993; Первин, Джон, 2001). По мнению Бека, такой подход, в отли­чие от психоанализа, характеризуется активным участием психотерапевта в структурировании процесса, в работе с сознательными психическими процессами «здесь и сейчас». Психотерапевт помогает клиенту понять, что его способ ис­толкования событий ведет к развитию депрессивных чувств. Психотерапия обычно состоит из 15—25 встреч, с недель­ным интервалом, и заключается в обучении клиента отсле­живать негативные автоматизированные мысли, распозна­вать, как эти мысли приводят к проблемам в поведении и чувствах, исследовать факты «за» и «против» этих мыслей и замещать искаженные когниции реалистическими интерпре­тациями. Помимо анализа убеждений, применяются и пове­денческие задания, помогающие клиенту проверить неадап­тивные когниции и стратегии. Например, предлагается вы­полнить какие-то действия, которые обязательно будут успешными и доставят удовольствие. Когнитивная психоте­рапия Бека может быть использована и при работе с трево­гой, страхами, межличностными проблемами.

Помощь клиентам с суицидальными тенденциями. При ока­зании помощи мигрантам с суицидальными намерениями большое значение имеет общее разъяснение характера суи­цидальных кризисов, помогающее разрушить предубеждения против несправедливого отношения окружающих, безнадеж­ности и бессмысленности существования.

Возможность раннего распознания суицидальных наме­рений у вынужденных мигрантов доступна не только психи­атрам и психологам, но и врачам общей практики, соци­альным работникам, сотрудникам организаций, оказываю­щих помощь. Для этого важно знать признаки так называемого «пресуицидального синдрома», так как практически никог­да суицид не возникает без предварительных сигналов. Пре-суицидальный синдром проходит в своем развитии три фазы: (1) пассивная сосредоточенность на самом себе — ощуще304

Психическое здоровье мигранта

ние одиночества, бессмысленности существования, безвы­ходности положения; (2) появление агрессии — упреки в адрес окружающих, выраженный самонегативизм, демонст­рация намерений покончить с собой; (3) бегство в мир фан­тазий — представление реакции окружающих после совер­шения суицида, разработка детального плана суицида, внеш­нее спокойствие и невозмутимость (Кискер, Фрайбергер и др., 1999). Для оценки риска суицида необходимо также выяс­нить, имели ли место суициды в роду и в ближайшем окру­жении, случаются ли сновидения с сюжетами самоубийства, падений, катастроф, предпринимались ли ранее попытки покончить с собой (см. опросник выявления пресуицидаль-ного синдрома на с. 338—340).

При работе с людьми, имеющими суицидальные намере­ния, важно помнить: следует предпринять все возможные меры для предупреждения суицида, но никто, кроме самого человека, не может уберечь его от самоубийства. Тем не ме­нее, к любым заявлениям человека о намерении покончить жизнь самоубийством, даже если они выглядят демонстра­тивными и неправдоподобными, следует относиться со всей серьезностью.

Важнейшую психотерапевтическую и психопрофилакти­ческую ценность, как утверждает В. Франкл, имеет понима­ние клиентом жизненной задачи. «Мы не можем устранить из жизни все причины несчастий, чтобы помешать всем ре­шившимся на самоубийство осуществить их намерения. Но нам необходимо убедить этих людей, что они могут не толь­ко продолжать жизнь без того, что они по каким-то причи­нам не могут иметь, но и что они могут видеть определенный смысл своей жизни как раз в том, чтобы внутренне преодо­леть свое несчастье, вырасти благодаря ему духовно, пойти наперекор своей судьбе, если она им в чем-то отказала. Од­нако мы сможем только тогда убедить наших больных в том, что их жизнь имеет смысл, если будем в состоянии помочь им найти необходимые цель и содержание жизни, другими словами: увидеть перед собой задачу» (Франкл, 2000. С. 46).

Помощь в преодолении тревожных расстройств и страхов. Современная психотерапия имеет серьезные возможности для переработки страха. Фриц Риман, известный немецкий пси-

Методы психологической реабилитации...

хоаналитик, считает, что она, во-первых, вскрывает инди­видуальную историю развития страха, во-вторых, исследует его взаимосвязь с индивидуально-семейными и социально-культурными условиями и, в-третьих, организует «очную ставку» индивида с источниками страха в целях его плодо­творной переработки и преодоления (Риман, 1998).

Среди основных психотерапевтических и психоконсульта­ционных методов работы со страхами выделяют следующие.

1. Беседа. Одной из первых возможностей преодоления страха у вынужденных мигрантов становится уже сам разго­вор с психологом, врачом или социальным работником. Уме­ние выслушать человека, испытывающего страх, часто само по себе позволяет добиться успехов в снижении уровня его тревожности.

2. Поведенческая психотерапия, ориентированная на фор­мирование у клиента чувства безопасности, защищенности. Наиболее эффективной считается длительная психотерапия, в которой психотерапевт или психолог выступает в качестве недостающей «защитной фигуры» (Кискер и др., 1999).

3. Метод парадоксальной интенции. Этот метод использу­ется в тех случаях, когда страх связан с определенными си­туациями.

Суть этого метода состоит в обращении патологической интенции (стремления, намерения) в свою противоположность: если человек чего-то боится, ему предлагают не пытаться из­бегать страха, а наоборот — бояться как можно больше, или, при неврозе навязчивых состояний, человека побуждают мак­симально усиливать навязчивые действия. В результате патоло­гические проявления могут исчезнуть (Франкл, 1990).

4. Метод систематической десенсибилизации. При десенси­билизации сначала разрабатывается шкала иерархии раздра­жителей, вызывающих страх. На последующих сеансах про­водится десенсибилизация (снижение чувствительности к раздражителям), в ходе которой выработка расслабления при предъявлении раздражителя ведет к снижению страха. Далее эта процедура проводится с возрастающими по значимости раздражителями (подробнее см. с. 52—66).

5. Тренинг уверенности в себе, или ассертивности. Полезно включение человека, испытывающего страхи, в групповую 306

Психическое здоровье мигранта

работу. Положительные результаты приносит тренинг уве­ренности в себе. В основе этого метода лежит представление о том, что невозможно преодолеть страх и неуверенность, если у клиента нет в распоряжении альтернативных спосо­бов поведения. При работе в группе приобретение уверен­ности в себе достигается путем выполнения участником кон­кретной роли в конкретной проблемной ситуации, воспро­изводящей трудности, испытываемые им в реальной жизни. Например, при работе с беженцами из Афганистана нами часто используется ситуация «встречи с милиционером», вызывающая в реальной жизни страх практически у каждо­го беженца. Психотерапевт и группа делают взаимные заме­чания и ободряют друг друга. Так как главным является по­ложительное подкрепление, критические замечания сводят­ся к минимуму. Подробнее о тренинге уверенности в себе см. с. 354-359)

6. Арттерапия. Особое значение приобретает также арт-терапия, высвобождающая аффекты и стимулирующая пси­хотерапевтический процесс (Любан-Плоцца и др., 2000) (см. с. 111-114).

7. Аутогенная тренировка. Важным способом преодоления страха является аутогенная тренировка по Шультцу, основ­ными элементами которой являются тренировка мышечной релаксации и самовнушение (подробнее см. с. 66—68).

8. Психоаналитические методы в работе со страхами реко­мендуется использовать лишь после тщательного обследова­ния. В случае, если симптомы страха выступают в качестве предшествующих психозу, аналитическая психотерапия стро­го противопоказана и необходимо вмешательство психиатра.