Принципи лікування та надання першої допомоги.

Питома вага само- і взаємодопомоги при СТР невелика. Звільнення травмованого з-під завалів не завжди є простим завданням і потребує спеціальних рятувальних навичок і технічного оснащення. Внутрішньом'язово вводять наркотичні аналгетики (2 мл 2 % розчину промедолу), виконують іммобілізацію підручними або табельними засобами за умови наявності на місці події, усередину дають таблетовані антибіотики, накладають асептичну пов'язку. В осередку масованого травмування при наданні допомоги спеціалізованими бригадами, у складі яких є лікар, перед звільненням потерпілих із-під завалу на здавлені кінцівки накладають джгути, внутрішньом'язово вводять наркотичні і ненаркотичні аналгетики. Після усунення компресії лікар оцінює масштаби пошко­дження і визначає ступінь ішемії тканин. У разі наявності деком­пенсованої ішемії або некрозу джгути не знімають, а лише перенакладають (якщо це необхідно) якнайближче до зони ушкодження.

При компенсованій і субкомпенсованій ішемії джгути знімають. Перед цим внутрішньовенно вводиться 20 мл 10 % розчину хлористого кальцію, кордіамін, кофеїн і 5 мл 2,4 % розчину еуфіліну.

При відсутності лікаря на місці події і при наданні медичної допомоги в порядку взаємодопомоги кровоспинний джгут необхідно накладати в усіх випадках до звіль­нення із зони компресії, тому що "краще" втратити кінцівку, ніж життя. Явними показаннями до накладення джгута є руйнація кінцівки або ушкодження магістраль­них судин.

При наданні долікарської допомоги, якщо раніше знеболювання не проводи­лось, внутрішньом'язово вводять наркотичні аналгетики, заміняють імпровізовані шини на табельні. Проводять інгаляцію кисню. При тяжких ушкодженнях внутрішньовенно вводяться розчини (Рінгера, сорбілакту, реосорбілакту, амінолу), серцево-судинні засоби і дихальні аналептики. Дають пити лужно-сольові розчини (1 чайна ложка кухонної солі і питної соди на 1 л води).

Перша лікарська допомога. Після надання першої медичної і долікарської допомоги може настати деяке суб'єктивне і навіть об'єктивне покращення: поліп­шується загальне самопочуття, сеча стає менш забарвленою. Цей період умовно називається "світлим проміжком". Проте це покращання буває короткочасним і несправжнім, тому обсяг першої лікарської допомоги повинен бути адекватним і залежати від тяжкості анатомо-морфологічних ознак ушкодження. При сортуванні всі потерпілі зі СТР направляються в перев'язувальну. Після оголення ушкоджених кінцівок визначають ступінь ішемії і залежно від результатів огляду знімають, зали­шають або накладають джгути. Після зняття джгутів в ділянках компресії роблять туге бинтування кінцівок, при можливості охолоджують кінцівки. Внутрішньом'язово вводять наркотичні аналгетики, антигістамінні засоби, антибіотики, 0,5 мл правцевого анатоксину. При тяжкому шоці внутрішньовенно вводять 400 мл реосорбілакту (сорбілакту, амінолу, розчину Рінгера, реополішюкіну, неогемодезу); 800 мл фізіоло­гічного розчину, 40 мл 40 % розчину глюкози, 20 мл 10 % розчину хлориду кальцію, 5 мл 2,4 % розчину еуфіліну, кордіамін, кофеїн. При можливості використовується діуретик із групи інгібіторів карбоангідрази - діакарб (250 мг), ефект якого грунту­ється на зміні КОС в організмі. При стабільних показниках гемодинаміки (макси­мальний АТ вище 100 мл рт. ст.) виконуються провідникові новокаїнові блокади, при можливості проводиться автоаналгезія метоксифлюраном або трихлоретиленом за допомогою портативних атоаналгезаторів.

 

Всередину дають лужно-сольове пиття (2-4 г питної соди). При супутні ушкодженнях проводять тимчасове припинення зовнішньої кровотечі, виконуй контроль асептичної пов'язки і транспортної іммобілізації, здійснюють транспортну ампутацію кінцівки, яка висить на клапті шкіри, катетеризують сечовий міхур.

При наданні кваліфікованої допомоги потерпілих із тяжкими і середнього ступеня тяжкості проявами СТР направляють у протишокове відділення. При внутрішньій кровотечі, що продовжується, або незворотній ішемії кінцівок для проведення ампутаційхворі напрвляються в орераційну; у перев'язувальну для здійснення фасціотомії-із вираже­ним напруженим набряком тканин, що зазнали компресії.

До заходів кваліфікованої хірургічної допомоги належать:

1. Усунення або зменшення больових імпульсів у травмованій частині тіла (новокаїнові блокади, епідуральна анестезія, застосування нейролептаналгезіїабо лікувального інгаляційного наркозу, внутрішньовенне введення наркотичних і ненаркотичних аналгетиків, транквілізатори, седативні препарати).

2. Ліквідація гемодинамічних розладів шляхом введення плазмозамінників (реополішюкін, сорбілакг, реосорбілакт, розчин Рінгера, амінол, 5 % розчин глюкози, фізіологічний розчин, плазма, альбумін).

3. Профілактика і боротьба з ацидозом, для чого внутрішньовенно вводять 3- 5 % розчин бікарбонаїу натрію в кількості 300-500 мл. Усередину дають цитрат натрію у великих дозах (до 15-20 г сухої речовини). Цитрат натрію має здатність олужнювати сечу і тим самим сприяє розчиненню сольових і міоглобінурійнихконгломератів. Позитивний результат дає шлунково-кишковий лаваж (промивання) лужними розчинами (пиття харчової соди, високі лужні клізми).

4. Для зменшення плазмовтрати зберігається іммобілізація кінцівок, яким надається підвищене положення і продовжується їх охолодження. Але необхідно пам'ятати, що охолодження повинно бути помірним і температура шкіри в ділянці охолодження не повинна знижуватися нижче 16-28 °С.

5. Усунення порушень функції нирок і профілактика ГНН. Для цієї мети проводиться інфузійна терапія, усуваються гемодинамічні пору­шення шляхом застосування спазмолітиків і діуретиків, здійснюється перитонеаль- ний лаваж, гемосорбція, ентеросорбція.

6. Відновлення обміну речовини застосуванням комплексу вітамінів, полііонних розчинів (розчин Рінгера, сорбілакг, реосорбілакт, амінол), 20 % розчину глюкози.

7. Боротьба з гіпоксією за допомогою оксигенотерапії, гіпероксибаротерапії, внутрішньновенного введення ГОМК.

8. В. Хірургічні заходи:

а) за життєвими показаннями - остаточна зупинка кровотечі, ампутація кінцівки при блискавичній або швидко прогресуючій анаеробній інфекції, ампутація кінцівки в разі її некрозу при тяжкій формі СТР з наростанням ГНН;

б) які належать до відстрочених заходів 1-ї черги - фасціотомія, ампутації кінцівки при ішемічному некрозі, великих руйнаціях м'яких тканин;

в) які належать до відстрочених заходів 2-ї черги - ПХО ран м'яких тканин за показаннями.

Синдром тривалого стиснення чи краш—синдром є однією з найбільш серйозних проблем у хірургії екстремальних станів.

Політравма. Під політравмою розуміють одночасно виникше пошкодження двох чи більше анатомічних ділянок, одна з яких небезпечна для життя. Клінічна симптоматика залежить від порушення функції органу з однієї сторони і від клініки гіповолемії та шоку з іншої. Визначення політравми—це як синдром множинних пошкоджень, що в сумі перевищують 17 балів за шкалою ISS знаступними системними реакціями, що можуть привести до дисфункції окремих органів та систем. Під множинною травмою розуміють одночасне пошкодження декількох органів чи кіскових сегментів однієї анатомічної ділянки.

Термін "політравма" визначає пошкодження декількох областей тіла чи органів з наступною системою функціональних порушень. Окремі компоненти пошкоджених функціональних порушень можуть кумулювати і при неадекватному лікуванні закінчиться смертю. Пряме чи опосередковане напруження при травмі проявляється підвищеним антигенним навантаженням, що загрожує фізіологічній захисній системі. Перевантаження захисної системи веде до відмови імунітету, розвитку сепсису, а також прогресивній мультиорганній відмові.

Політравма розглядається як мультисистемна травматична хвороба, що розвивається при тяжких сполучних травмах, і визначаюча головні особливості патогенезу та лікувальної тактики.Системна травматична реакція продукує в цілому системний запальний синдром у відповідь. Специфічні патогенетичні фактори залежать від одномоментного пошкодження декількох областей тіла та характеру розладів, пов’язаних з пошкодженням тієї чи іншої анатомічної ділянки.

Одночасне виникнення декількох вогнищ патологічної імпульсації при тривалій його дії та достатній інтенсивності призводить до дезінтеграції та зриву компенсаторних механізмів, а відтак і до зростанню тяжкості та резистентності травматичного шоку.

Одночасне існування декількох вогнищ зовнішньої та внутрішньої кровотечі обумовлює складність визначення загального об’єму крововтрати та загрозу недооцінки її тяжкості при наданні допомоги на етапах медичної евакуації.

Особливістю сполучної травми є синдром взаємного обтяження, коли кожне з пошкоджень усугубляє тяжкість загальної патологічної ситуації і поряд з цим кожне конкретне пошкодження у випадку сполучної травми протікає тяжче, з більшим ризиком інфекційних ускладнь ніж при ізольованій травмі. Патогенезсиндрому взаємного обтяження при сполучній травмі представлений різноманітністю різнопланових механізмів, для більшості з яких центральним звіном є ьуніверсальний патогенетичний фактор—гіпоксія. Таким чином політравма – це не стільки патогенетичне визначення, скільки організаційне при сполучній травмі разом з синдромом взаємного обтяження та обтяженого протікання травматичного шоку.

Лікування. Відповідно лікування політравми вимагає високий професіоналізм, оперативність та організованість. Оптимальний час та стратегічний план лікування потерпілого з політравмою повинно бути направлене на оцінку стану та спасіння життя, повне клінічне обстеження та діагностику, виконання операцій за життєвими показами.

Лікування хворих з політравмою проводять по етапному діагностично—терапевтичному плану. З метою оптимального надання допомоги потерпілим з політравмою виділяють 5 періодів:

1. Період реанімації (гострий період—до 3 годин). В цей період проводиться відновлення та підтримання спровокованих травмою вітальних функцій (серцево-легенева реанімація, компенсування дихальної недостатності аж до інтубації трахеї та ШВЛ, тимчасова зупинка кровотечі табельними засобами при її відсутності на догоспітальному етапі(заміна джгута на затискачі і ін.), початок боротьби з травматичним, геморагічним, гіповолемічним, токсичним шоками.

2. Перший операційний період (операції за життєвими показами—до 72 годин)—зупинку масивної кровотечі в черевній, плевральній порожнині, лікідація тампонади перикарду, епідуральної гематоми, хірургічна обробка відкритих переломів, ампутація кінцівок, усунення грубої скелетної нестабільності.

3. Період стабілізації—в умовах реанімації проводиться інфузійна терапія з метою стабілізації органів та систем. В цей період проводяться дообстеження, які були необхідні, але через тяжкість стану були відсроченя.

4. Другий операційний період (період відстрочених операцій). Як правило в цьому періоді проводять операції для стабілізації кінцівок, ранні пластики. Цей період розтягнутий від1-72 годин до 7-14 тижнів в залежності від тяжкості хворого та небезпекою патології, лікування якої відсрочено. Як правило в цей час ліквідовано дефіцит дообстеження, і лікар має повну картину стану хворого.

5. Період реабілітації—період відновлення функцій, заміна скелетного витяжіння та апаратів зовнішньої фіксації на металоостеосинтез, пластичні та відновні маніпуляції.

Як підсумок слід відзначити, що політравма ведеться як тяжка травматична хвороба з синдромом взаємного обтяження з чітко вираженою пріоритетністю дій, визначення домінуючих маніпуляцій, відсрочених та другорядних. Основні принципи підходу по синдромологічно залишаються такі ж як і при ізольованій травмі.

Комбінована травма.

Основні поняття. В умовах сучасних війн бойова патологія буде відрізнятися різноманіттям форм. Необхідно до загальновідомого визначення основоположника воєнно-польової хірургії М.І. Пирогова - війни як епідеміїтравм, додати, що війна при застосуванні зброї масового ураження - це не тільки "епідемія" травм, але і "епідемія" термічних, хімічних, бактеріологічних, променевих і комбінованих уражень.

На війні найчастіше комбіновані радіаційні ураження (КРУ), виникають при ядерних вибухах, коли декілька факторів ураження діють одночасно, чи послідовно впливом радіаційного та інших вражаючих факторів ядерної і звичайної зброї. Перші відомості про КРУ містяться у звітах об'єднаної комісії американсько-японських фахівців, що вивчала наслідки ядерного нападу на японські міста Хіросіма і Нагасакі. У Хіросімі з числа потерпілих, що залишилися живими на 20-й день після вибуху ядерної бомби, приблизно 43,5 тисяч чоловік мали один вид ураження, і близько 28,5 тисяч чоловік - комбіновані, а в Нагасакі - відповідно 14,4 і 10,6 тисяч чоловік, тобто співвідношення ізольованих і комбінованих уражень складало в обох містах 3:2. Виникнення і частота КРУ серед санітарних втрат залежить від багатьох причин: потужності вибуху, його виду, місця, метеорологічних умов і ступені захисту військ. КРУ в структурі бойових втрат можуть скласти близько 30%, а при певних умовах до70-80% всіх санітарних втрат.