Краш—синдром. Політравма. Комбіновані радіаційні та хімічні ураження. Синдром взаємного обтяження. Механізми компенсації при тяжкій травмі. Клінічна картина, перебіг, ускладнення.

Краш—синдром. Політравма. Комбіновані радіаційні та хімічні ураження. Синдром взаємного обтяження. Механізми компенсації при тяжкій травмі. Клінічна картина, перебіг, ускладнення.

 

Склав: Ханко Ю.В.

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

На методичній нараді кафедри

________2012р. протокол №___

Зав.каф.хірургії стомат. ф-ту,

професор М.І.Тутченко

 

Київ – 2012

 

 

I. Актуальність теми:

За останнє сторіччя існування людства науково—технічний прогрес значно змінив умови життя людини. Якщо на мить подумати, що тільки швидкість пересування людини по земній поверхні за останні 100 років змінилась більш ніж в 10 раз (від 20-30 км/год у перших автомобілів до 300 км/год у сучасних мотоциклів, а в гоночних і того більше). А ще людина піднялась у повітря, полетіла в космос, де мають місце такі швидкості, що навіть нам, сучасникам складно уявити. Відтак, у зв’язку з входженням до нашого життя високих технологій, змінились і умови праці на виробництві. В межах буденності людина використовує в своїх цілях високу та надвисоку напругу (що вимірюється тисячами і десятками тисяч вольт), високим та надвисоким тиском (десятки та сотні атмосфер), потужніми двигунами (потужність яких вимірюється сотнями та тисячами кінських сил), високою та еадвисокою температурою (тисячі градусів по Цельсію). А ще додати використання в виробництві агресивних, отруйних та вибухонебезпечних речовин. Не рахуючи вже військову зброю та техніку, яка за останні 300 років перейшла від використання стріл списів та мечів, до надшвидкісних (перевищують швидкість звуку в декілька разів) ракет з точним наведенням, що несуть як звичайний вибуховий заряд, так і ядерни та хімічні чи бактеріологічні складові. Відтак при дорожньо-транспортних пригодах, техногенних катастрофах та збройних конфліктах характер травм та пошкоджень різко змінився. Травми стали тяжчі, пошкоджуються декілька органів та сисием, можливий вплив різних факторів пошкодження. Тяжкість таких хворих різко підвищилась, декілька травм обтяжують одна одну. Тому виникла необхідність виділити в окремі стани краш—синдром (синдром тривалого стиснення), політравму, комбіновані хімічні та радіаційні ураження.

 

II. Навчальна мета:

А-1. Студент повинен ознайомитися та мати уявлення:

- про краш—синдром (синдром тривалого стиснення), політравму, комбіновані хімічні та радіаційні ураження, їх діагностику, особливості діагностики, надання першої медичної допомоги та лікування.

А-2. Студент повинен знати:

- поняття "політравма";

- визначення та патоморфологію синдрому тривалого стиснення (краш—синдром);

- вражаючі фактори ядерної зброї;

- дію на організм людини отруйних речовин хімічної зброї;

- про спеціальні методики клінічного обстеження хворих;

- тактику та способи обробки ран, забруднених радіоактивними речовинами та токсичними речовинами.

- А-3. Студент повинен вміти:

- зібрати скарги, анамнез захворювання;

- вміти давати клінічну інтерпретацію виявлених симптомів та додаткових методів обстеження;

- орієнтуватись в основних принципах ведення хворих з політравмою, краш—синдромом та синдромом тривалого стиснення, комбінованими травмами;

- медикаментозно лікувати хворих з політравмою, краш—синдромом та синдромом тривалого стиснення, комбінованими травмами.

А-4. Опанувати практичні навички:

- оволодіти технікою обстеження хворого;

- оволодіти технікою ревізії ран

- навчитись інтерпретувати додаткові методи обстеження

III. Виховна робота.

Виховувати у студентів почуття відповідальності за здоров¢я та відновлення працездатності хворого, за правильність встановлення діагнозу та надання адекватного своєчасного лікування.

Формувати у студентів навики клінічного мислення в процесі спілкування з хворими. Навчити студентів дотримуватись принципів лікарської деонтології та медичної етики в процесі спілкування з хворими, його родичами.

Студенти мають усвідомлювати всю жахливість воєн, серйозність травм та тяжкість мук поранених при використанні зброї масового знищення.

 

 

V. Зміст заняття.

Краш-синдром (синдром тривалого розчавлювання) (СТР) стан, що зумовлений тяжкими специфіч­ними травматичними ушкодженнями у вигляді розчавлювання (руйнації) м'яких тканин, судинних і нервових утворень та тривалою їх компресією. СТР і його етіопа- тогенетичні межові стани включають собою загальну і місцеву реакцію організму, що розвивається у відповідь на біль, тривалу ішемію, плазмо- і крововтраіу, інток­сикацію і дегенеративно-некротичні зміни в ушкоджених тканинах. Клінічні прояви СТР залежать від механізму, виду ушкодження м'яких тканин, тривалості і тяжкості травми. Інші назви СТР: синдром тривалого стиснення (СТС), синдром травматич­ного токсикозу, синдром звільнення, позиційний синдром - не є синонімами СТР, а лише його межовими етіопатогенетичними варіантами, тому що при СТР порушу­ється, як правило, цілісність м'язів, у більшості випадків (65 %) є переломи довгих трубчастих кісток, тоді як при синдромі тривалого стиснення на перший план висту­пає лише тривала ішемія великого м'язового масиву. За останні роки поширився ще один різновид цього патологічного процесу - синдром позиційної компресії тка­нинних масивів кінцівок. Проте даний синдром варто розглядати як результат трива­лої компресії під впливом ваги власного тіла.

Короткий історичний нарис. Перші повідомлення про СТР з'являються на початку XX століття, хоча ще в працях М.І. Пирогова (1865) "Начала общей военно- полевой хирургии" є описи ушкоджень, що нагадують СТР. Клінічна картина цього синдрому була досконало описана в 1909 році Н. Соlmers, коли на Сицилії відбувся землетрус великої сили. Вже тоді було помічено, що ряд осіб, які перенесли цю травму і в подальшому були звільнені з-під завалів у задовільному стані, через декілька днів гинули з невідомої причини. О.М. Горький, відвідавши ці місця після катастрофи, писав:"... На висоті четвертого поверху висить униз головою людина, защемлена за ногу, зняти її неможливо. Вітер зриває з неї сорочку, розвіває волосся, руки гойдаються, він, здається, живий у судомах від болю. Він молить про допомогу; йому придавило ноги, але немає можливості звільнити його з-під уламків." ("Землетрус в Калібріїта Сицилії", С.-Пб., вид "Знання", 1909).

Вписані випадки під час Першої світової війни, коли у поранених після тяжкої закритої травми розвивалась гостра ниркова недостатність. Відомий випадок, опи­саний Gеnи(1923), що спостерігав офіцера, обидва стегна якого були притиснуті колодами. Після звільнення стан хворого став швидко погіршуватися і незабаром настала смерть. Це спостереження дозволило Gеnи висунути токсемічну теорію СТР.

Аналогічно СТР описаний працівниками Міністерства з питань надзвичайних ситуацій України при проведенні рятувальних робіт після землетрусу в Туреччині (1999).. Коли ми витягли з-під уламків живу жінку з перетиснутою рукою, турки зрадівши відтіснили нас, і ми не змогли надати їй першу допомогу. Вона запитала, де її дитина, побачила її живою і... померла''.

У результаті бомбардувань Лондона в період Другої світової війни СТР виявили в 3,7 %, а при атомному бомбардуванні міст Хіросіми і Нагасакі - у 60 % по- сіраждалих.

У1945 році були опубліковані спостереження А.Я. Пителя з включенням мате­ріалів періоду Великої Вітчизняної війни "Про синдром розчавлювання і травма­тичного стискання кінцівок".

Патогенез. Патогенез СТР складний і складається з таких головних чинників: нейрогуморального, токсемічного, імунологічного, плазмо- і крововтрати.

В етіопатогенезі доцільно виділяти дію безпосередньо руйнації анатомічних структур без ушкодження та з ушкодженням м'яких тканин і тривале стиснення тканинних масивів з ішемічним ураженням м'язів. Внаслідок того, що ішемічна загибель м'язової тканини настає через 6 годин, причиною раннього некрозу слід вважати безпосередній травматичний вплив на тканини, а в більш пізній період - набряк і блокаду регіонарного кровообігу.

Пусковим механізмом у розвитку СДР є біль (нейрогуморальний чинник). Ще до звільнення постраждалого від стиснення, під впливом аферентних нервових сигналів, що надходять із зони ушкодження, в корі головного мозку виникає збу­дження. Воно передається до гіпоталамуса, де зосереджені вищі центри гумораль­ної регуляції і через надниркову систему в кровообіг надходить велика кількість гормонів, що викликають централізацію кровообігу і посилення усіх видів обміну. Спазм кровоносних судин викликає ішемію кіркового шару нирок, зменшення клубочкової фільтрації і розвиток дегенеративно-некротичних змін епітелію звивистих канальців нирок.

Таким чином, ще до звільнення від стиснення в результаті нейрогуморального впливу створюються умови для появи гемодинамічних порушень і передумови для розвитку ГНН.

Після звільнення від компресії велике значення має другий чинник патогенезу СТР - токсемія. Тривала компресія м'яких тканин супроводжується порушенням периферійного кровообігу дистальніше рівня стиснення, що призводить до розвитку тканинної гіпоксії і метаболічного ацидозу. Якби СТР обмежувався тільки пере­рахованими чинниками, то його можна було б ототожнювати з патогенезом тих розладів, що виникають при тривалому перебуванні кровоспинного джгута на кін­цівці (турнікетний синдром). Проте СТР супроводжується значною руйнацією тканин, що сприяє надходженню у кров внутрішньоклітинних субстанцій - лізосом, мітохондрій, а при компресійно-ішемічному ушкодженні - кислих метаболітів анаеробного гліколізу, що обтяжує токсемію і сприяє прогресуванню ГНН за рахунок нефротоксичної дії міоглобіну, гістаміну, калію, фосфору та інших токсичних речовин. Виникає так званий феномен рециркуляції.

Результатом тривалого розчавлювання є механічна руйнація тканин у поєднанні з артеріальною недостатністю і венозним застоєм, що призводить до утворення великої кількості токсичних продуктів метаболізму клітин. Метаболічний ацидоз, що розвивається, у поєднанні з міоглобіном, який попадає в кровоносне русло, призво­дять до блокади канальців нирок і порушення їх реабсорбційної здатності. Внут- рішньосудинне згортання крові блокує фільтрацію. Міоглобін також обтурує дрібні судини легень, печінки та інших внутрішніх органів, сприяючи розвитку в них дистрофічних змін. Отже, міоглобінемія і міогаобінурія - одні з головних чинників, що визначають тяжкість токсикозу в постраждалих. Токсемія збільшується також за рахунок виходу таких продуктів розпаду білків із пошкоджених м'язів, як гістамін, креатинін, калій, фосфор тощо.

Таким чином, при СТР м'язи піддаються ішемічно-некротичним змінам внаслідок:

1. первинної руйнації і некрозу м'язів і судин;

2. стиснення м'язів і судин у фасціально-м'язових ложах гематомою й інтерсти- ціальною рідиною;

3. тривалого артеріального спазму судин у зв'язку з періартеріальними кровови­ливами або безпосередньою реакцією судин на травму.

Після повного звільнення від компресії починається прояв ще одного з головних чинників патогенезу СТР - плазмо- і крововтрати. Причому плазмовтрата спостері­гається не тільки в ушкоджених тканинах, але і вище компресії за рахунок генералі- зованого збільшення капілярної проникності та електролітних порушень, що виклика­ють вихід внутрішньоклітинної рідини в інтерстиціальний простір. Плазмовтрата призводить до вираженої гемоконцентрації, що виявляється зменшенням ОЦК і порушенням, у першу чергу, ниркової гемодинаміки, що призводить до прогресу­вання ГНН.

Таким чином, патогенез СТР надзвичайно складний і багатокомпонентний. Психоемоційні навантаження, що впливають на потерпілих у період компресії з різноманітними психічними реакціями, больові відчуття, вимушена адинамія, що супроводжують ушкодження і ранні ускладнення травми (крововтрата), впливають на перебіг синдрому і визначають деякі розходження в клінічних проявах. У від­повідь на тривале і сильне ушкодження розвивається ТШ, від якого помирають багато постраждалих, особливо при запізнілому звільненні з-під завалів. Проте осно­вою патогенезу СТР після звільнення варто вважати ендогенну інтоксикацію (див ендогенну інтоксикацію, травматичний шок).

Таким чином, СТР є поліетіопатогенетичним, динамічним фазовим процесом, в основі якого лежать нейрогуморальні й імунологічні зміни на фоні токсемії, плазмо- крововтрати, порушення життєво важливих функцій організму, у першу чергу гемодинаміки і функції нирок.

Варто враховувати, що значний вплив на тяжкість СТР мають супутні ушко­дження і ранні ускладнення травми (за типом феномену взаємного обтяження).

Прояви СТР за періодами клінічного перебігу надзвичайно різноманітні. Вони визначаються видом і тяжкістю травми, ранніми ускладненнями.

Комбінована травма.

Основні поняття. В умовах сучасних війн бойова патологія буде відрізнятися різноманіттям форм. Необхідно до загальновідомого визначення основоположника воєнно-польової хірургії М.І. Пирогова - війни як епідеміїтравм, додати, що війна при застосуванні зброї масового ураження - це не тільки "епідемія" травм, але і "епідемія" термічних, хімічних, бактеріологічних, променевих і комбінованих уражень.

На війні найчастіше комбіновані радіаційні ураження (КРУ), виникають при ядерних вибухах, коли декілька факторів ураження діють одночасно, чи послідовно впливом радіаційного та інших вражаючих факторів ядерної і звичайної зброї. Перші відомості про КРУ містяться у звітах об'єднаної комісії американсько-японських фахівців, що вивчала наслідки ядерного нападу на японські міста Хіросіма і Нагасакі. У Хіросімі з числа потерпілих, що залишилися живими на 20-й день після вибуху ядерної бомби, приблизно 43,5 тисяч чоловік мали один вид ураження, і близько 28,5 тисяч чоловік - комбіновані, а в Нагасакі - відповідно 14,4 і 10,6 тисяч чоловік, тобто співвідношення ізольованих і комбінованих уражень складало в обох містах 3:2. Виникнення і частота КРУ серед санітарних втрат залежить від багатьох причин: потужності вибуху, його виду, місця, метеорологічних умов і ступені захисту військ. КРУ в структурі бойових втрат можуть скласти близько 30%, а при певних умовах до70-80% всіх санітарних втрат.

Замість висновку.

В даних методичних рекомендаціях наведено приклади лікування в умовах війни та використання противником зброї масового знищення. Адже розроблялась вона переважно військовими медиками. Але дана тематика актуальна і в мирний час (при техногенних аваріях, при тяжких ДТП з пожежою, при аваріях на ядерних об’єктах(як приклад аварія на ЧАЕС)). Відмінність заключається лише в лікувальних закладах, куди будуть потрапляти хворі та в табельному оснвщенні бригад апаратурою та медикаментами.

 

 

План та організаційна структура заняття.

№	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Учбові цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення: (контролю, наочності, ТСО, інструкцій, профес.алгорит-ми, обладнання	Час в хвил або %
	1. Підготовчий етап. Організація заняття Визначення учбових цілей і мотивація. Контроль вихідного рівня знань, навичок, вмінь: знати анатомічну будову анатомічних областей поржнини та її органів, знати загальні закономірності розвитку раневого процесу,його прояви, клініку променевої хвороби та дію бойових отруйних речовин на організм людини	ІІ   ІІ   ІІ	Індивідуальне опитування	Питання, тести	10-20% ((+ 5%)
	ІІ Основний етап Формування професійних вмінь і навичок (дається перелік практичних завдань) Оволодіти -навиками обстеження хворого(за ситуаційними ввідними); -методами діагностики поранених в залежності від місця; Провести -диференціальний підхід ведення хворого з пораненням і комбінованим ураженням та політравмою; Визначити -тактику лікування пацієнтів з різними видами сполучних та комбінованих травм;	ІІ-ІІІ	Вказуються методи формування професійних вмінь і навичок Робота з хворими в палатах та перев¢язочній	Алгоритм обстеження хворого, рентгенограми, відеоматеріали	860-90%
	ІІІ Заключний етап Контроль і корекція рівня професійних вмінь і навичок Підведення підсумків (теоретичного, практичного, організаційного) оцінювання Домашне завдання	ІІІ	Демонстрація студентом практичних навичок, відповіді на тести, ситуаційні задачі.	Муляжі, тести, задачі.   Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою	10-20%

 

 

VIII. ЛІТЕРАТУРА

1. Лекційний курс кафедри.

2. Черенько М.К. та ін. “Загальна хірургія” //К., 1999

3. С. В. Петров. Общая хирургия //”Питер”, Санкт-Петербург, 2002

4. Гостищев В.К,Общая хирургия //М., 1993

5. Військова хірургія з хірургією надзвичайних ситуацій.//Під редакцією д-ра мед. Наук, проф.В. Я Білого Тернопіль, Укрмедкнига, 2004 рік

6. Л.Н. Анкін, Н. Л. Анкін "Травматология, европейские стандарты"

 

Відповіді на тести: 1 (А); 2 (С); 3 (D); 4 (F); 5 (В); 6(С); 7 (D); 8(Е); 9(А); 10 (С); 11 (D); 12 (Е).

Відповіді на задачі: 1 (D); 2 (А); 3(C); 4(Е); 5(C); 6(B); 7(D); 8(A), 9(А), 10(E), 11(D), 12(B).

Краш—синдром. Політравма. Комбіновані радіаційні та хімічні ураження. Синдром взаємного обтяження. Механізми компенсації при тяжкій травмі. Клінічна картина, перебіг, ускладнення.

 

Склав: Ханко Ю.В.

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

На методичній нараді кафедри

________2012р. протокол №___

Зав.каф.хірургії стомат. ф-ту,

професор М.І.Тутченко

 

Київ – 2012

 

 

I. Актуальність теми:

За останнє сторіччя існування людства науково—технічний прогрес значно змінив умови життя людини. Якщо на мить подумати, що тільки швидкість пересування людини по земній поверхні за останні 100 років змінилась більш ніж в 10 раз (від 20-30 км/год у перших автомобілів до 300 км/год у сучасних мотоциклів, а в гоночних і того більше). А ще людина піднялась у повітря, полетіла в космос, де мають місце такі швидкості, що навіть нам, сучасникам складно уявити. Відтак, у зв’язку з входженням до нашого життя високих технологій, змінились і умови праці на виробництві. В межах буденності людина використовує в своїх цілях високу та надвисоку напругу (що вимірюється тисячами і десятками тисяч вольт), високим та надвисоким тиском (десятки та сотні атмосфер), потужніми двигунами (потужність яких вимірюється сотнями та тисячами кінських сил), високою та еадвисокою температурою (тисячі градусів по Цельсію). А ще додати використання в виробництві агресивних, отруйних та вибухонебезпечних речовин. Не рахуючи вже військову зброю та техніку, яка за останні 300 років перейшла від використання стріл списів та мечів, до надшвидкісних (перевищують швидкість звуку в декілька разів) ракет з точним наведенням, що несуть як звичайний вибуховий заряд, так і ядерни та хімічні чи бактеріологічні складові. Відтак при дорожньо-транспортних пригодах, техногенних катастрофах та збройних конфліктах характер травм та пошкоджень різко змінився. Травми стали тяжчі, пошкоджуються декілька органів та сисием, можливий вплив різних факторів пошкодження. Тяжкість таких хворих різко підвищилась, декілька травм обтяжують одна одну. Тому виникла необхідність виділити в окремі стани краш—синдром (синдром тривалого стиснення), політравму, комбіновані хімічні та радіаційні ураження.

 

II. Навчальна мета:

А-1. Студент повинен ознайомитися та мати уявлення:

- про краш—синдром (синдром тривалого стиснення), політравму, комбіновані хімічні та радіаційні ураження, їх діагностику, особливості діагностики, надання першої медичної допомоги та лікування.

А-2. Студент повинен знати:

- поняття "політравма";

- визначення та патоморфологію синдрому тривалого стиснення (краш—синдром);

- вражаючі фактори ядерної зброї;

- дію на організм людини отруйних речовин хімічної зброї;

- про спеціальні методики клінічного обстеження хворих;

- тактику та способи обробки ран, забруднених радіоактивними речовинами та токсичними речовинами.

- А-3. Студент повинен вміти:

- зібрати скарги, анамнез захворювання;

- вміти давати клінічну інтерпретацію виявлених симптомів та додаткових методів обстеження;

- орієнтуватись в основних принципах ведення хворих з політравмою, краш—синдромом та синдромом тривалого стиснення, комбінованими травмами;

- медикаментозно лікувати хворих з політравмою, краш—синдромом та синдромом тривалого стиснення, комбінованими травмами.

А-4. Опанувати практичні навички:

- оволодіти технікою обстеження хворого;

- оволодіти технікою ревізії ран

- навчитись інтерпретувати додаткові методи обстеження

III. Виховна робота.

Виховувати у студентів почуття відповідальності за здоров¢я та відновлення працездатності хворого, за правильність встановлення діагнозу та надання адекватного своєчасного лікування.

Формувати у студентів навики клінічного мислення в процесі спілкування з хворими. Навчити студентів дотримуватись принципів лікарської деонтології та медичної етики в процесі спілкування з хворими, його родичами.

Студенти мають усвідомлювати всю жахливість воєн, серйозність травм та тяжкість мук поранених при використанні зброї масового знищення.