Положення голiвки вiдносно площин малого таза

1. Голівка над входом у малий таз. Використовуючи четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження, поза переймою долонями, притиснутими до голівки плода, пробуємо проникнути між голівкою і лоном в глибину таза. Якщо пальці можна підвести під голівку і кінчики їх сходяться, це свідчить, що голівка перебуває над входом у малий таз. Третім прийомом визначаємо симптом балотування. При внутрішньому дослідженні визначаємо, що голівка стоїть високо, порожнина тазу вільна, можна пропальпувати верхній край лобкового симфізу, безіменні лінії, мис. Якщо спробувати відштовхнути голівку від входу в таз, вона відходить, а потім знову повертається у вихідне положення. Стріловидний шов розміщується у поперечному або одному з косих розмірів.

2. Голiвка малим сегментом у входi в малий таз. Голівка не балотує, фіксована до входу в таз. Більша частина голівки знаходиться над площиною входу в малий таз. Кінці пальці не сходяться під голівкою. При внутрішньому дослідженні визначаємо, що нижній полюс голівки на 3-4 см вище інтерспінальної лінії. Крижова западина вільна, мис можна досягнути зігнутими пальцями (якщо він взагалі досяжний). Верхній край лонного симфізу закритий фіксованою голівкою, та внутрішня поверхня лона доступна для дослідження. Стріловидний шов стоїть у поперечному або одному з косих розмірів.

3. Голiвка великим сегментом у входi в малий таз. Зовнішніми прийомами змістити голівку неможливо. Над входом у таз пальпується лише незначна її частина. При внутрішньому дослідженні визначаємо, що верхня третина крижової западини та верхня третина симфізу зайнята голівкою. Мис досягти не можна. Розкриття шийки матки повне. Нижній полюс голівки – провідна точка – досягає інтерспінальної лінії. Сідничні ості легко пальпуються. Стріловидний шов знаходиться у косому розмірі, мале тім´ячко лежить нижче від великого.

4. Голiвка в широкiй частинi порожнини малого таза. Над входом в таз визначається тільки незначна частина голівки – підборіддя плода. За допомогою піхвового дослідження визначаємо, що голівка плода займає половину крижової западини і дві третини симфізу. Стріловидний шов стоїть в одному з косих розмірів. У цій плошині починається внутрішній поворот голівки плода. Сідничні ості ще можна пропальпувати. Можна досягти голівку прийомом Піскачека.

5. Голiвка у вузькiй частинi порожнини малого таза. Зовнішніми прийомами голівка не визначається. Вся крижова западина і внутрішня поверхня симфізу заповнена голівкою, пальпується тільки нижній край лона, сідничні горби й куприк. У цій плошині продовжується внутрішній поворот голівки, її стріловидний шов знаходиться в одному з косих розмірів (правому чи лівому) ближче до прямого. Голівку можна легко досягнути прийомом Піскачека.

6. Голiвка у виходi з таза (на тазовому дні). Зовнішніми прийомами голівка не пальпується. При піхвовому дослідженні вся крижова западина зайнята голівкою плода, сідничні ості та горби не пальпуються. Зовнішній поворот плода закінчився, стріловидний шов стоїть у прямому розмірі виходу з таза.

 

Ведення другого перiоду пологiв. З розвитком пологової дiяльностi перейми стають бiльш активними, вони подовжуються, паузи мiж ними коротшають. У кiнцi першого перiоду пологiв на висотi однiєї iз перейм вiдходять навколоплодовi води. Це вiдбувається при повному або майже повному вiдкриттi вiчка. Пiсля вилиття навколоплодових вод проводиться друге планове пiхвове дослiдження, якщо виявлене повне розкриття - починається другий перiод пологiв. До перейм приєднуються потуги. Родiллю переводять у пологову залу.

При переведеннi у пологову залу родiллi одягають стерильну сорочку та косинку, вкладають на лiжко Рахманова, одягають бахiли, проводять обробку зовнiшнiх статевих органiв йодонатом. Головний кiнець лiжка Рахманова повинен бути пiднятий, ноги родiллi впираються у пiдставки, руками вона береться за вертикальнi держаки по краях лiжка – «віжки». Акушерка вчить жiнку правильно тужитися: пiд час потуг родiлля повинна глибоко вдихнути, набрати повнi груди повiтря i тужитись з максимальною силою, впираючись ногами в пiдставки i тягнучи на себе «вiжки».

Фізіологічні пологи зазвичай приймає акушерка. У випадку ускладнених пологів – у тазовому передлежанні, при розгинальних передлежаннях – пологи приймає лікар, акушерка йому асистує. Акушерка готує руки для прийому пологiв як до хiрургiчної операцiї, одягає стерильний халат.

У другому перiодi пологiв жiнка виконує важку фiзичну роботу, її серцево-судинна та дихальна системи працюють у режимi великого навантаження, тому спостереження за родiллею повинно бути посилене. Вимiрюють АТ, пульс, стежать за характером родової дiяльностi. Четвертим прийомом Леопольда-Левицького визначають положення голівки щодо площин таза. При патологічному перебігові пологів, коли просування плода сповільнюється, слід звернути на це особливу увагу. Дуже важливо, щоб голівка не стояла в одній площині довше двох годин.

Серцебиття плода вислуховують пiсля кожної потуги.

Стежать за станом видiлень iз пологових шляхiв: кров'янистi видiлення можуть свiдчити про розрив шийки матки або трiщини родових шляхiв, початок передчасного вiдшарування плаценти.

З моменту врiзування голiвки акушерка повинна бути готова приймати пологи. З моменту прорiзування голiвки акушерка приступає до надання акушерської допомоги при головних передлежаннях - «захисту промежини» (рис. 45).

Мета «захисту промежини»:

- запобiгти розриву промежини;

- обережно вивести плiд з родових шляхiв, не травмувавши його.

Умови: голiвка повинна просуватись повiльно, поступово, найменшим своїм для даного передлежання обводом.

Захист промежини складається з ряду манiпуляцiй, що проводяться в певнiй послiдовностi:

1.Попередження передчасного розгинання та швидкого просування голiвки. Чим бiльш зiгнута голiвка плода, тим меншим обводом вона прорiзується, тим менше розтягує промежину i тим менше сама стискується родовим каналом. Акушерка розмiщує лiву руку на лобку родiллi i долонною поверхнею пальцiв лiвої руки пiд час потуги обережно притримує голiвку плода, згинаючи її в бiк промежини та не даючи їй швидко просуватись.

2. Виведення голiвки зi статевої щiлини поза потугою. В паузах мiж потугами акушерка розтягує вульварне кiльце над голiвкою. В момент початку нової потуги розтягування вульварного кiльця припиняють i знову затримують швидке просування голiвки та згинають її у бiк промежини. Цi два моменти акушерської допомоги чергують до появи тiм'яних горбiв у виходi з таза.

3.Зменшення напруження промежини (запозичення тканин). Мета - зменшити силу тиску циркулярних м'язiв та м'яких тканин родового каналу на голiвку та покращити умови кровопостачання промежини, таким чином збiльшивши її опiрнiсть до розриву. Пiд час розгинання голiвки акушерка через стерильну пелюшку захоплює правою рукою тканини промежини так, щоб чотири пальцi правої руки знаходились в дiлянцi лiвої статевої губи, а великий палець - у дiлянцi правої, i намагається утворити складку на промежинi, стягуючи м'якi тканини з верхнiх вiддiлiв статевих губ, де вони розтягуються менше, в бiк промежини, де розтягнення максимальне, і зменшуючи тим самим напруження тканин в дiлянцi промежини.

4.Регулювання потуг. У момент розгинання голiвки родiлля не повинна тужитися, для цього акушерка просить її глибоко дихати вiдкритим ротом. Виключивши або значно послабивши потугу, акушерка лiвою рукою захоплює голiвку за тiм'янi горби, пiднiмає її вгору, одночасно розгинаючи, а правою знiмає м'якi тканини з личка плода. Якщо при цьому необхiдна потуга, родiллi пропонують потужитися з силою, що необхiдна для обережного виведення голiвки.

Одразу після виведення голівки перевіряють, чи не обвилася пуповина навколо шийки плода. У випадку обвиття петлю пуповини послаблюють і обережно знімають з шиї через голівку.

Після народження голівки проводять відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів. Цей момент найкращий для проведення відсмоктування, оскільки грудна клітка плода ще перебуває у пологових шляхах матері і стискується ними, отже й слиз виходить у верхні дихальні шляхи. Щойно плід народиться, грудна клітка розправиться і слиз опиниться у трахеї і бронхах, звідки відсмоктати його важче.

5.Звiльнення плечового пояса та народження тулуба плода. Пiсля народження голiвки родiллi пропонують потужитися. При цьому вiдбувається останнiй момент бiомеханiзму пологiв - внутрiшнiй поворот плечикiв та зовнiшнiй поворот голiвки. Голiвка обертається обличчям до правого (при першiй позицiї) або до лiвого (при другiй позицiї) стегна матерi. Акушерка захоплює голiвку плода за висково-щiчнi дiлянки долонями обох рук i вiдтягує голiвку донизу, поки пiд симфiз не пiдiйде переднє плiчко. Щойно фiксацiя переднього плiчка вiдбудеться, лiвою рукою захоплюють голiвку у такий спосiб, аби її долоня знаходилася на нижнiй (заднiй) щоцi плода. Пiднiмаючи цiєю рукою голiвку угору, правою знiмають тканини промежини з заднього плiчка плода, намагаючись не пошкодити його ключицi та не завдати травми тканинам родового каналу. Пiсля звiльнення плечового пояса вказiвнi пальцi обох рук вводять з боку спинки пiд пахви плода i спрямовують його тулуб догори, що сприяє швидкому народженню.

 

Пiсля народження тулуба плода другий перiод пологiв можна вважати закiнченим.