Ініціація пологової діяльності

Пологи, перебіг та введення

1. Визначення термінів “пологи” та “нормальні пологи”.

2. Сучасний погляд на причини настання пологової діяльності.

3. Провісники пологів.

4. Періоди пологів та їх тривалість.

5. Пологові сили.

6. Перебіг І періоду пологів.

7. Уявлення про нижній сегмент, контракційне кільце.

8. Своєчасність відходження навколоплідних вод.

9. Зовнішні ознаки відкриття шийки матки.

10. Ведення І періоду пологів.

11. Перебіг ІІ періоду пологів.

12. Врізування та прорізування голівки плода.

13. Біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного передлежання.

14. Ведення ІІ періоду пологів. Ручна допомога при нормальних пологах.

15. Перебіг ІІІ періоду пологів. Механізм відокремлення плаценти та народження посліду.

16. Активне ведення ІІІ періоду пологів.

17. Ознаки відділення плаценти.

18. Уявлення про фізіологічну крововтрату.

19. Огляд плаценти на її цілість.

20. Первинний туалет новонародженого.

 

Слово «лімбічна» означає «прикордонна». Спочатку цей термін використовували для опису структур, що обмежують базальні регіони великого мозку, але в міру накопичення знань про функції лімбічноїсистеми термін «лімбічна система» розширився до позначення всього нервового контуру, який контролює емоційну поведінку та мотиваційний збудження.

Головною частиною лімбічної системи є гіпоталамус і пов'язані з ним структури. Крім участі в регуляції поведінкових реакцій ці області контролюють багато показників внутрішнього середовища організму, наприклад температуру тіла, осмоляльність рідин тіла, масу тіла, а також потреба в їжі і рідини. Всі ці функції називають вегетативними функціями мозку, і їх регуляція тісно пов'язана з поведінкою.

 

Тема: „Фізіологія вагітності, пологів та післяпологового періоду”

Пологи (partus) - це фiзiологiчний процес зганяння з порожнини матки плода i послiду природними пологовими шляхами.

Пологи настають пiсля закiнчення фiзiологiчного термiну вагiтностi - 10 акушерських мiсяцiв (280 днiв або 40 тижнiв). Термін настання пологів пов’язаний з циклом розвитку плода і значною мірою визначається зрілістю фетоплацентарного комплексу, станом нейрогуморальної системи вагітної, повноцінністю регуляторних механізмів ланцюга “коркові структури – гіпоталамус – гіпофіз – яєчники – матка” і можливістю реалізації цих механізмів на рівні міометрію.

 

Коли iнтенсивнiсть механiчних та хiмiчних подразникiв з одного боку та збудливiсть матки з iншого боку досягають певної межi, iнiцiюється пологова дiяльнiсть, розпочинається пологовий акт.

 

ГОТОВНIСТЬ ОРГАНIЗМУ ДО ПОЛОГIВ

 

Останнi два тижнi вагiтностi є важливим етапом гестацiйного процесу - закiнчується пiдготовка органiзму до пологiв.

Протягом вагітності шийка матки здійснює важливу для перебігу гестації і виношуванню плода функцію - замикальну. Високий рівень прогестерону забезпечує достатній тонус м´язів шийки та перешийка, тому до останнього місяця вагітності незалежно від зростання об´єму матки внутрішнє і зовнішнє вічка матки залишаються закритими. Важливою ланкою в передпологовій перебудові діяльності міометрію є втрата замикальної функції шийки матки. Релаксація м´язових структур починається за 1-2 тижні до пологів. Акушери називають цей процес «дозріванням» шийки матки.

Iснують певнi клiнiчнi методи обстеження та нескладнi тести, до яких вдаються, щоб оцiнити стан готовностi органiзму вагiтної до родового акту.

Оцiнка зрiлостi шийки матки

У процесi «дозрiвання» шийка матки, спочатку вiдхилена до крижiв, поступово розмiщується по провiднiй осi таза, розм'якшується, вкорочується, починає розкриватися цервiкальний канал. Вiдбувається розщеплення та деполiмеризацiя колагенових волокон. Цi змiни iдуть «ззовнi досередини», тобто вiд зовнiшнього вiчка до внутрiшнього. Прискорення дозрiвання шийки матки вiдбувається пiд впливом простагландинiв та естрогенних гормонiв. Оцiнювати зрiлiсть шийки матки можна за Хечiнашвiлi (за 4-ма ступенями, табл. 1) або за шкалою Бiшопа (за 3-ма ступенями, табл. 2).

Оцiнка готовностi шийки матки до пологiв за шкалою Бiшопа:

I ступiнь - шийка «незрiла» - 0-2 бали;

II ступiнь - шийка «недостатньо зрiла» - 3-4 бали;

III ступiнь - шийка «зрiла» - 5-8 балiв.

Окситоциновий тест

Готують розчин з таким розрахунком, щоб 1 мл мiстив 0,01 ОД окситоцину. Для цього 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють в 500 мл 5% глюкози або фiзiологiчного розчину (можна 0,2 мл окситоцину розчинити в 100 мл глюкози).

У шприц набирають 5 мл виготовленого таким чином розчину i вводять «поштовхами» по 1 мл з iнтервалами в 1 хв. Тест вважається позитивним, якщо скорочення матки виникає протягом перших 3-х хв. При позитивному окситоциновому тестi пологи можуть настати у наступнi 1-2 доби.

Маммарний тест грунтуєтся на рефлекторнiй появi скорочень матки у вiдповiдь на подразнення соскiв. Якщо скорочення матки настали впродовж перших трьох хвилин вiд початку подразнення, тест оцiнюється позитивно.

 

ПРОВIСНИКИ ПОЛОГIВ

 

За 2-3 тижнi до пологiв з'являються ознаки, що свiдчать про їх наближення:

- опускається передлегла частина плода, у вагiтних вперше вона фiксується у входi в малий таз. Разом з тим опускається i дно матки;

- зменшується кiлькiсть навколоплодових вод. Маса тiла вагiтної теж вiдповiдно зменшується;

- з'являються ниючi, тягнучi болi внизу живота, у дiлянцi крижiв. Цi болi нерегулярнi, не призводять до структурних змiн у шийцi матки;

- перед пологами з шийки матки вiдходить густий тягучий слиз, нерiдко з домiшками кровi (слизова пробка Кристеллера).

Напередоднi пологiв виникають досить вiдчутнi за інтенсивністю больових відчуттів, але нерегулярнi так званi пiдготовчi або прелiмiнарнi перейми. Шийка матки в цей час вже зрiла, окситоциновий тест позитивний. Прелiмiнарний перiод у нормi триває не довше 6 годин.

Початком пологiв слiд вважати появу регулярних скорочень матки (тривалiстю 10-15 с через 10-15 хв, причому тривалiсть їх постiйно наростає, а паузи скорочуються), що призводять до виникнення структурних змiн (згладжування та розкриття шийки матки), вiдходження слизової пробки з цервiкального каналу та формування плодового мiхура.

З появою перших регулярних перейм (за 10-15 хв реєструються 1-2 перейми) i до закiнчення пологiв жiнку називаємо родiллею.

 

ПОЛОГОВI СИЛИ

 

Існує два види пологових сил, завдяки яким відбуваються процеси розкриття шийки матки, зганяння плода з порожнини матки та відшарування і народження посліду – перейми та потуги.

1. Перейми - регулярнi скорочення м'яза матки.

На початку першого перiоду пологiв перейми тривають 10-15 с, у серединi - 30-40 с, у кiнцi - 60-80 с. Промiжки мiж переймами називаються паузами. Тривалiсть пауз вiд 10-15 хв на початку до 2-3 хв у кiнцi першого перiоду пологiв.

Перейма починається з дна матки, потім скорочення розповсюджується на всю матку, поступово посилюється (stadium incrementi), досягає максимальної інтенсивності (stadium acme), згодом розслаблюється (stadium decrementi).

У першому перiодi перейми називаються розкривальними (за назвою перiоду), у другому - зганяльними, у третьому - послiдовими.

Перейми виникають поза волею жінки, вона не може послабити чи посилити їх інтенсивність чи змінити частоту.

2. Потуги - перiодичнi скорочення м'язiв черевного преса та дiафрагми, що приєднуються до перейм у другому перiодi пологiв.

Пiд час потуг скорочуються посмугованi м'язи дiафрагми, черевного преса, тазового дна, що призводить до пiдвищення внутрiшньочеревного тиску i у поєднаннi з переймами сприяє зганянню плода з порожнини матки. Потуги виникають рефлекторно, але родiлля може їх регулювати залежно вiд потреби.

 

ПЕРIОДИ ПОЛОГIВ

 

У пологовому актi видiляють три перiоди:

- перший - перiод розкриття (з початку перших регулярних перейм до повного вiдкриття шийки матки, 10-12 см);

- другий - перiод зганяння (вiд повного розкриття шийки матки до народження плода);

- третiй - послiдовий перiод (вiд народження плода до народження послiда).

 

ВЕДЕННЯ ПОЛОГIВ

 

Пологи, перебіг та введення

1. Визначення термінів “пологи” та “нормальні пологи”.

2. Сучасний погляд на причини настання пологової діяльності.

3. Провісники пологів.

4. Періоди пологів та їх тривалість.

5. Пологові сили.

6. Перебіг І періоду пологів.

7. Уявлення про нижній сегмент, контракційне кільце.

8. Своєчасність відходження навколоплідних вод.

9. Зовнішні ознаки відкриття шийки матки.

10. Ведення І періоду пологів.

11. Перебіг ІІ періоду пологів.

12. Врізування та прорізування голівки плода.

13. Біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного передлежання.

14. Ведення ІІ періоду пологів. Ручна допомога при нормальних пологах.

15. Перебіг ІІІ періоду пологів. Механізм відокремлення плаценти та народження посліду.

16. Активне ведення ІІІ періоду пологів.

17. Ознаки відділення плаценти.

18. Уявлення про фізіологічну крововтрату.

19. Огляд плаценти на її цілість.

20. Первинний туалет новонародженого.

 

Слово «лімбічна» означає «прикордонна». Спочатку цей термін використовували для опису структур, що обмежують базальні регіони великого мозку, але в міру накопичення знань про функції лімбічноїсистеми термін «лімбічна система» розширився до позначення всього нервового контуру, який контролює емоційну поведінку та мотиваційний збудження.

Головною частиною лімбічної системи є гіпоталамус і пов'язані з ним структури. Крім участі в регуляції поведінкових реакцій ці області контролюють багато показників внутрішнього середовища організму, наприклад температуру тіла, осмоляльність рідин тіла, масу тіла, а також потреба в їжі і рідини. Всі ці функції називають вегетативними функціями мозку, і їх регуляція тісно пов'язана з поведінкою.

 

Тема: „Фізіологія вагітності, пологів та післяпологового періоду”

Пологи (partus) - це фiзiологiчний процес зганяння з порожнини матки плода i послiду природними пологовими шляхами.

Пологи настають пiсля закiнчення фiзiологiчного термiну вагiтностi - 10 акушерських мiсяцiв (280 днiв або 40 тижнiв). Термін настання пологів пов’язаний з циклом розвитку плода і значною мірою визначається зрілістю фетоплацентарного комплексу, станом нейрогуморальної системи вагітної, повноцінністю регуляторних механізмів ланцюга “коркові структури – гіпоталамус – гіпофіз – яєчники – матка” і можливістю реалізації цих механізмів на рівні міометрію.

 

Ініціація пологової діяльності

 

Упродовж вагітності діяльність всіх органів та систем матері підпорядкована виконанню функції виношування плода і створення найкращих умов для його розвитку. Наприкінці вагітності в корі головного мозку переважають процеси гальмування, натомість глибокі структури мозку – гіпоталамус та лімбічна система – перебувають у стані підвищеної збудливості. Формується домінанта пологів. Ці зміни у нервовій системі забезпечують її переорієнтацію на переважне сприймання інтероцептивної інформації – аферентної імпульсації від плода і матки – і гальмування екстероцептивних збудників. Пологи розпочинаються переважно вночі, що зумовлено біоритмами фізіологічних процесів в людському організмі.

Освітленість зовнішнього середовища (добова фотоперіодичність) має значний вплив на функціональну активність репродуктивної системи. Роль “біологічного годинника” або часового синхронізатора в організмі виконує шишкоподібне тіло. Інформація про чергування періодів “світло-темрява” надходить у нервову систему від зорового аналізатора – через сітківку ока і завдяки мелатоніну – гормональній речовині, що синтезується у шишкоподібному тілі – перетворюється у хімічні сигнали. Передача фотоперіодичної інформації, активація чи пригнічення продукції мелатоніну під дією світла здійснюється по ретиногіпоталамічному тракту. Шишкоподібне тіло діє на систему гіпоталамус – гіпофіз – статеві залози винятково як інгібітор. За умови коротких світлових періодів його гальмівна дія посилюється, довгі світлові періоди (у літній час) послаблюють цей вплив.

Приблизно за добу до пологів рівень мелатоніну різко знижується, тому зменшується його блокуючий вплив на гіпоталамус, гіпофіз і моторну функцію матки, підвищується секреція окситоцичних речовин і серотоніну.

Велике значення для вчасного початку пологів має наявність живого плода і стан фетоплацентарного комплексу. Після досягнення плодом соматичної зрілості материнський організм отримує інформацію про закінчення циклу його внутрішньоутробного розвитку і готовність до позаутробного життя. Одним з таких сигналів є досягнення зрілості шишкоподібного тіла плода, яке починає секрецію мелатоніну. Проникаючи у кров матері, надмір цього гормону за принципом негативного зворотного зв´язку гальмує синтез мелатоніну, що, в свою чергу, приводить до зниження продукції гіпофізом материнського організму пролактину, а фетоплацентарним комплексом – хоріогонадотропіну, хоріомаммотропіну. Зниження кількості пролактину викликає викид лю- і фолітропіну гіпофізом, збільшення продукції естрогенів і зняття “прогестеронового блоку” матки.

Період підготовчого етапу до пологів співпадає з дозріванням епіфізарно-гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи плода. У наднирниках плода синтезується кортикотропін, який стимулює синтез дегідроепіандростерону, перетворення 11-дезоксикортизолу в кортизол у плаценті. Це викликає зміну балансу статевих стероїдів в організмі матері, підвищується рівень естрогенів, зокрема естрадіолу, відбувається викид у кров матері серотоніну, посилюється синтез простагландинів.

Нейрогуморальна система жінки протягом вагітності зорієнтована на забезпечення “м´язового спокою” матки, що забезпечується підвищенням рівня в крові гормону-“протектора вагітності” – прогестерону. Власне, під час вагітності зростає продукція і естрогенних гормонів, і прогестерону, проте превалює прогестероновий фон. Слід зауважити, що блокуюча дія прогестерону на міометрій стає ефективною лише при певних рівнях синтезу естрогенів спочатку яєчниками, а потім фетоплацентарним комплексом. Якщо рівень естрогенів падає нижче оптимальних показників, прогестерон втрачає здатність знижувати скоротливу функцію матки. Тому у жінок з естрогенною недостатністю часто виникає загроза переривання вагітності в ранніх термінах.

Механізм гальмуючої дії прогестерону базується на підвищенні синтезу аденозинмонофосфату (АМФ), який зв´язує іонізований Са2+ і блокує скорочення актиноміозинового комплексу. Окрім того, прогестерон підвищує мембранний потенціал міоцита, посилює активний транспорт іонів та гальмує передачу збудження від одного міоцита до іншого. За таких умов клітини міометрію стають малочутливими до механічних подразників з боку плода, гормональних та фармакологічних впливів. З моменту утворення плаценти прогестерон продукується і фетоплацентарним комплексом, причому міометрій в ділянці плацентарної площадки блокований у більшій мірі, ніж поза нею. Дія прогестеронового блоку зберігається навіть у випадку ретенції частки плаценти після пологів у матці і може спричинити субінволюцію матки у післяпологовому періоді і кровотечу.

Ближче до кінця вагітності рівень прогестерону в крові знижується, натомість підвищується кількість естрогенів. Естрогени конкурентно знімають прогестероновий блок матки і відновлюють здатність міометрію до активного скорочення. Це відбувається шляхом фіксації активних фракцій естрогенів рецепторними білками матки. Змінюється проникність мембрани клітин для іонів, в результаті чого збільшується концентрація іонів калію всередині клітин і підвищується чутливість мембран до подразників. Мембрани міоцитів стають більш чутливими до дії окситоцину, простагландинів, катехоламінів, серотоніну.