Больной Ж. Сорока лет находится на стационарном лечении двадцать пять дней по поводу очаговой пневмонии верхней доли левого легкого.

На фоне лечения пенициллином общее состояние пациента улучшилось, но сохраняются потливость по ночам, общая слабость. При рентгенологическом исследовании легких инфильтративная тень в верхней доле левого легкого прежних размеров.

Задания.

1. С какими заболеваниями следует дифференцировать пневмонию при локализации в верхних долях?

2. Что необходимо уточнить у пациента из анамнеза?

3. В чем причина медленной динамики заболевания у пациента?

4. У какого специалиста необходимо проконсультировать пациента?

Стандарт действий при проведении в/к пробы Манту.

Эталоны ответов

1. Самая малая форма вторичного туберкулеза легких со скудной клинической картиной — это очаговый туберкулез легких. В легких развиваются очаги размера­ми от двух до десяти миллиметров. Они локализуются в одном-двух сегментах легкого, чаще всего в первом, вто­ром, реже в шестом сегменте. Очаги возникают впервые или как исход других форм туберкулеза легких. Специ­фический воспалительный процесс носит преимуществен но продуктивный характер.

Очаговый туберкулез легких чаще выявляется у взрос­лых, поскольку он возникает спустя много лет после первичного инфицирования микобактериями туберкулезп или излечения первичного туберкулеза.

Различают следующие клинические формы очагопо го туберкулеза легких:

• свежий;

• хронический.

При свежем очаговом туберкулезе очаги носят при характер воспаления. Ткань легкого умеренно инфильтрирована лимфоцитами и полинуклеарами. При хроническом течении очаг окружен толстой соединительно – тканной капсулой. Ткань легкого изменена, вокруг очагов туберкулеза разрастается соединительная ткань. Такую форму называют фиброзно – очаговой.

Клиника очагового туберкулеза легких

Очаговый туберкулез характеризуется скудной симп­томатикой.

Пациенты могут предъявлять жалобы на:

• боли в грудной клетке, сухой кашель или кашель с небольшим количеством мокроты, очень редко появляется кровохаркание.

• Симптомы интоксикации проявляются непостоян­ной субфебрильной температурой, снижением ра­ботоспособности, недомоганием, вегето-сосудистой дистонией, потливостью по ночам.

С симптомами интоксикации протекает свежий оча­говый туберкулез.

С симптомами поражения органов дыхания — хрони­ческий очаговый туберкулез.

При осмотре отмечаются:

• западение надключичных и подключичных ямок, отставание грудной клетки при дыхании.

При перкуссии над легкими:

появляется укорочение легочного звука над скле­ротически измененными участками легких при хронической форме очагового туберкулеза

При аускультации легких:

• при свежих очагах выслушиваются влажные мел­копузырчатые хрипы над областью поражения, свидетельствующие об экссудативном процессе в легких и появлении полости распада.

Диагностика очагового туберкулеза легких

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

• При постановке пробы Манту ответная реакция умеренно выражена. В связи с этим пробу исполь­зуют у лиц с неясной этиологией очаговых изме­нений в легких. Реакция Манту при этой форме туберкулеза не имеет выраженного диагностичес­кого значения.

• При бактериоскопическом исследовании мокро­ты микобактерии туберкулеза обнаруживаются в 50% случаев, из-за того что редко образуются по­лости распада. Обнаружение микобактерий тубер­кулеза в мокроте является патогномоничным (бес­спорным) признаком наличия туберкулеза у пациента.

• Бактериологическое исследование мокроты имеет большое значение для подтверждения диагноза «туберкулез» и его активности.

• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях является наиболее ин­формативным методом диагностики очагового ту­беркулеза. Свежий очаговый туберкулез локали­зуется в первом, во втором, редко — в шестом сегментах легких. Очаги бывают размерами от четырех до шести миллиметров в диаметре с чет кими границами.

• Компьютерная томография органов грудной клет ки проводится в случае затруднения в постановке диагноза.

Лечение очагового туберкулеза легких

Используется комбинация из двух-трех противоту­беркулезных препаратов (изониазид, стрептомицин, ри­фа мпицин), курс лечения продолжается в течение шес­ти-девяти месяцев, из них первые два-три месяца при меняется стрептомицин. Первые четыре месяца пациент принимает препараты ежедневно, затем по схеме от од­ного до трех раз в неделю. В последующие один-два года необходима сезонная химиопрофилактика по два-три месяца два раза в год — весной и осенью.

Задача.

1.С туберкулезом легких.

2.Выяснить из анамнеза данные о контакте с туберкулезными больными, наличие вредных привычек и профессиональных вредностей.

3.Ошибка в диагнозе.

4.Консультация фтизиатра.

3. Стандарт действий при проведении в/к пробы Манту.

Цель: диагностическая

Показания: назначение врача

Оснащение: ампула с туберкулином, резиновые перчатки, бикс размером 18x14 см со стерильными ватными шариками, туберкулиновые шприцы одноразового использования, линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы, флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом, флакон емкостью 50 мл с 70 % этиловым спиртом, иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из флакона, пинцеты анатомические длиной 15 см.

Алгоритм:

· Объяснить пациенту цель и ход процедуры

· Получить его согласие на проведение процедуры

· Вымыть руки

· Надеть перчатки

· Проверить целостность ампулы и срок годности туберкулина

· Обработать шейку ампулы спиртом, вскрыть ампулу

· Набрать 0,2 мл туберкулина в туберкулиновый шприц

· Удалить из шприца 0,1 мл туберкулина, тем самым проверить проходимость иглы

· Обработать ватным шариком, смоченным спиртом, среднюю треть внутренней поверхности предплечья, затем вторым шариком обработать место инъекции

· в/к под углом, иглу срезом вверх, почти параллельно коже, надавить на поршень и ввести 0,1 мл туберкулина

· извлечь иглу, не прижимая место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом

· шприц замочить в дезрастворе

· снять перчатки, замочить их в дезрастворе

· вымыть и осушить руки

· записать в прививочный лист: номер, серию туберкулина и дату проведения пробы Манту

· провести беседу с пациентом и его родителями

· оценить результаты пробы Манту через 72 часа, измерив размеры папулы в мм прозрачной линейкой

· занести результат измерения в прививочный лист.

 

Эталон ответов билет № 25

1.Чума: определение заболевания, этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Задача.

Женщина Н., 30 лет, жалуется на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев; повышение температуры по вечерам, отмечающаяся более месяца; вялость и быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ, опоясывающий лишай.

При осмотре отмечается лимфоаденопатия. Лимфоузлы безболезненные, плотные, величиной до 1-1,5 см, увеличены симметрично, Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы. Ногти пальцев рук поражены грибком (руброфития). Других изменений не определяется. В анамнезе беспорядочные половые связи, женщина незамужем.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите тактику фельдшера в отношении данной больной.

 

3.Продемонстрируйте технологию заполнения систем для в\в капельных вливаний.

Эталоны ответов

1. Чума – острое инфекционное заболевание, характеризуется тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфосистемы и легких.

Этиология. Возбудитель – чумная палочка размером 0.5-1.5 мкм, неподвижная, разрушается при 100 градусах через 10 мин.

Эпидемиология. Резервуар инфекции грызуны: крысы, мыши, суслики и т.п. Переносчик – блохи. Механизм передачи трансмессивный, при укусе инфицированной блохи, контактный, при соприкосновении с больными людьми и их выделениями. Особую опасность представляет легочная форма чумы – воздушно капельным способом передачи. Восприимчивость почти 100%. После перенесенного заболевания стойкий иммунитет.

Патогенез и клиническая форма чумы определяется механизмом передачи и местом внедрения инфекции. Из места внедрения микробы с током лимфы заносятся в ближайшие лимфоузлы, где происходит их размножение. Развивается серозно-геморрагическое воспаление лимфоузла. При прорыве барьерной функции лимфоузла микробы поступают в кровь, происходит генерализация процесса, возникают вторичные бубоны и септическая форма чумы. Гематогенный занос бактерий в легочную ткань вызывает пневмонию чумную.

Клиника. Инкубационный период 2-3 дня, у привитых до 10 дней. Клиническая форма чумы: 1. Кожная, 2. Кожно-бубонная, 3. Первично-септическая, 4. Вторично-септическая. 5. Первично-легочная, 6. Вторично-септическая.

Бубонная форма. На 1-й, 2-й день появляется чумный бубон,в процесс вовлекается несколько соседних лимфоузлов и окружающая клетчатка. Это придает бубону характерные черты-опухолевидное образование с нечеткими формами резко болезненное, кожа над бубоном синюшная, лоснится, рядом возникают вторичные пузырьки заполненные геморрагическим содержимым, называемые чумными флектемами. При вскрытии бубона появляется язва,дно которой покрыто темным струпом, резко болезненно.

Легочная форма. Характеризуется тяжелой интоксикацией, высокой постепеннойлихорадкой, рано наступает сердечно - сосудистая недостаточность, одышка до 60 в мин, сильная боль в груди, кашель жидкий пенистый мокротой с кровью, влажные хрипы, притупления перкуторного звука.

Начало внезапное, температура с сильным ознобом (40 градусов и выше), быстро нарастает интоксикация, больной возбужден, бред, миалгии, артралгии, тошнота, рвота, нарушение сознания, лицо и коньюктивы гиперемированы, (при легочной форме - цианоз), резко нарушается кровообращение. Пульс 140 и чаще, слабого наполнения, нитевидный, тоны глухие, АД прогрессивно снижается, язык меловой, печень и селезенка увеличены, общее состояние тяжелое.

Септическая форма. Картина тяжелого сепсиса. Геморрагическая сыпь, кровавая рвота.

Чаще наблюдается бубонная форма – 79%, септическая – 14%, легочная 5%.

Диагностика. На основании эпиданамнеза, клинических данных и лабораторного исследования. Для лабораторного исследования берут содержимое бубона, кровь, мокроту, у трупа – кусочки органов. Материал упаковывают и перевозят в соответствии с правилами для особо опасных инфекций. Проводят бактериоскопию забранного материала, предварительный ответ – в течении часа, окончательный ответ после бак. исследования на 5-7 день. Серология РПГА (при бубонной форме).

Дифференцировать с туляремией

Лечение. Антибиотики (если в первые 15 часов назначены, то больного удается спасти в течении первых 48 часов). Тетрациклин по 4-6гр в сутки, в зависимости от тяжести, затем дозу снижают до 2-3 гр. в сутки. При переносимости в первые 24 часа в/в левомецитина сукцинат из расчета 50мг на кг веса 7-10 дней.

Патогенетическое лечение: дезинтоксикационное и симптоматическое.

Профилактика. При подозрении на чуму – экстренное извещение по телефону, больных и контактных изолируют. При бубонной форме – по нескольку человек в бокс, при легочной – каждого в отдельный. Разворачивается противочумный госпиталь. Медперсонал работает в противочумных костюмах. После работы – санобработка. Медперсонал живет в госпитале, за ним ведется наблюдение, термометрия 2 раза в сутки, выписка не ранее 4-х недель с момента полного выздоровления - при бубонно - кожной форм, и 6 недель – при легочной форме, при условии трехкратного баканализа. После выписки мед. Наблюдение 3 месяца

 

Задача.

1. Предположительный диагноз: – ВИЧ-инфекция, стадия III-Б по классификации Покровского В.И. ставится на основании:

- анамнеза: беспорядочные половые контакты и частые повторные заболевания в течение последнего года;

- клинических данных: лимфаденопатия. Лимфоузлы плотные, безболезненные, симметричные и их 3 группы;

- грибковые заболевания – упорная молочница, руброфития;

- температура по вечерам, которая держится более месяца;

- вялость и быстрая утомляемость.

Для стадии III Б по классификации Покровского В.И. характерны прогрессирующая потеря масса тела более 10%, длительное необъяснимая диарея, лихорадка более месяца, «волосистая лейкоплакия» языка, повторные или стойкие грибковые и герпетические поражения кожи и слизистых.

 

2. Тактика фельдшера

До направления на обследование необходимо провести дотестовое консультирование:

- провести беседу о ВИЧ-инфекции, путях ее передачи, основных симптомах и методах лабораторной диагностики;

- оказать психологическую поддержку пациентке;

- убедить больную в необходимости пройти обследование;

- сказать о том, что с момента инфицирования человек заразен;

- взять кровь для лабораторного исследования;

- известить врача-инфекциониста ЛПУ и направить больную к нему на консультацию;

 

3. Продемонстрируйте технологию заполнения систем для в\в капельных вливаний.

- Тщательно моются руки теплой водой, обрабатываются спиртом.

- Проверяется герметичность упаковочного пакета и срок годности системы.

- Снимается металлическая крышка с колпачка флакона, предварительно обработанная ватным шариком, смоченная 70о спиртом; обрабатывается резиновая пробка: спирт-йод-спирт.

- Вскрывается упаковочный пакет и извлекается система (все действия производятся на рабочем столе).

- Снимают колпачок с иглы «воздушки» и прокалывают пробку, вводят иглу до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода необходимо закрепить на флаконе (это можно сделать аптечной резинкой), флакон переворачивают и закрепляют на штативе для внутривенного капельного вливания.

- Закрыв винтовой зажим, снимают колпачок с иглы на коротком конце системы, и вводят эту иглу до упора в пробку флакона.

- Через короткую иглу жидкость поступает в систему; через «воздушку» во флакон поступает воздух.

- Чтобы заполнить раствором систему и вытеснить из нее воздух, конец трубки с канюлей необходимо держать выше перевернутой капельницы.

Капельницу заполняют на 1/2 объёма (фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для вливания), переворачивают её в рабочее положение и медленно заполняют нижний отрезок системы до вытекания раствора из канюли. Необходимо проследить, чтобы в системе не остались пузырьки воздуха.

 

Эталон ответов билет № 26

1.Инфильтративный туберкулез легких: клиника, диагностика, лечение.

Задача.

Вы – фельдшер ФАП, к вам обратилась пациентка сорока лет, которая наблюдается у врача – фтизиатра в седьмой диспансерной группе.

В последнее время предъявляет жалобы на боли и рези при мочеиспускании, двустороннюю тупую боль в поясничной области, слабость, потливость.

Объективно: кожа бледная, лицо одутловатое, температура – 37,5°. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон болезненно. Почки не пальпируются. Пульс – 72 удара в минуту, АД – 130/80 миллиметров трутного столба.

Задания:

1.Какую патологию может предположить фельдшер?

2. К каким специалистам фельдшер направит пациентку?

3.Какое обследование необходимо провести пациентке?

4.Что нужно уточнить из анамнеза?

5.Какие пациенты с туберкулезом наблюдаются в седьмой группе диспансерного учета?

 

3.Оценка результатов пробы Манту.

Эталоны ответов

1. Инфильтративный туберкулез — это форма туберку­леза, проявляющаяся казеозными очагами с перифокаль­ным воспалением, которые распространяются на несколь­ко сегментов или доли легкого. Характерно острое или прогрессирующие течение.

Различают следующие клинические формы инфильт­ративного туберкулеза легких-:

• бронхолобулярный инфильтрат;

• округлый инфильтрат;

• облаковидный сегментарный и полисегментарный инфильтрат;

• лобит, перициссурит.

Инфильтративный туберкулез является самой рас­пространенной формой туберкулеза легких у взрослых. Им страдают от пятидесяти до шестидесяти пяти про­центов впервые выявленных больных и тридцать-сорок процентов среди больных, состоящих на учете в проти­вотуберкулезном диспансере. Это связано с тем, что боль­шинство пациентов не проходят обязательного флюорог­рафического обследования.

Клиника инфильтративного туберкулеза легких

Инфильтративный туберкулез легких может проте­кать бессимптомно. Пациент с бронхолобулярным ин­фильтратом предъявляет жалобы на:

• общую слабость;

• снижение аппетита;

• повышение температуры тела после физической нагрузки.

Для облаковидного инфильтрата, перициссурита и лобита характерно

• острое начало с симптомами интоксикации;

• кашель с выделением мокроты (обильное бакте риовыделение), кровохаркание;

• повышение температуры тела до высоких цифр;

• в тяжелых случаях возможно развитие легочно» сердечной недостаточности.

При осмотре отмечается отставание пораженной < т»м роим грудной клетки при дыхании.

При пальпации пациента беспокоит боль в грудной метке, напряжение дыхательных мышц.

При перкуссии отмечается усиление голосового дро­жания, укорочение легочного звука над пораженной об­ластью.

При аускультации легких выслушивается амфоричес­кое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Хрипы непостоянные, выслушиваются после покашливания, на вдохе и исчезают через две-три недели после лечения.

Диагностика инфильтративного туберкулеза легких

• Из анамнеза выясняется, был ли контакт с тубер­кулезным больным, когда и какой формой тубер­кулеза легких болел раньше.

• Реакция Манту при инфильтративном туберкуле­зе становится положительной или гиперергичес- кой. При регрессе воспаления чувствительность к туберкулину снижается до нормальной реакции.

• При бактериоскопическом исследовании мокроты в фазу распада постоянно обнаруживаются мико­бактерии туберкулеза. Это основной метод диаг­ностики инфильтративного туберкулеза.

• Бактериологическое исследование мокроты имеет большое значение для подтверждения диагноза «туберкулез».

• Рентгенологическая картина органов грудной клет­ки при инфильтративном туберкулезе очень схожа с пневмонией. На рентгенограмме инфильтратив­ный туберкулез выглядит как негомогенное затем­нение с нечеткими контурами диаметром от одного сантиметра до размеров доли легкого и более.

• Компьютерная томография органов грудной клет­ки проводится в случае затруднения в постановке диагноза

Лечение инфильтративного туберкулеза легких

Применяют комплексное и комбинированное лечение. Используют три-четыре противотуберкулезных препарат» (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин). При тяжелом состоянии к лечению присоединяют глюкокор­тикостероиды^ преднизолон, гидрокортизон) и антиок­сиданты (витамин Е и др.). При наличии каверны пре- параты лучше вводить внутрь каверны. Проводят нале» жение искусственного пневмоторакса (введение воздухе к плевральную полость) или пневмоперитонеума (введение воздуха в брюшную полость) с лечебной целью. Используют хирургический метод лечения: производят резекцию пораженного отдела легкого.

Задача.

1.Пиелонефрит, туберкулез почек.

2.Уролог, фтизиатр.

3.Общий анализ крови, мочи, бактериологический анализ мочи, реакция Манту, обзорная рентгенография почек, внутривенная урография, УЗИ почек.

4.Когда и какую форму туберкулеза легких перенесла, где лечилась?

5.Пациенты с остаточными изменениями туберкулеза в легких.